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Corso di aggiornamento ECM La gestione del paziente con fibrillazione atriale: i nuovi anticoagulanti nella prevenzione dellictus tromboembolico Novi Ligure,

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Presentazione sul tema: "Corso di aggiornamento ECM La gestione del paziente con fibrillazione atriale: i nuovi anticoagulanti nella prevenzione dellictus tromboembolico Novi Ligure,"— Transcript della presentazione:

1 Corso di aggiornamento ECM La gestione del paziente con fibrillazione atriale: i nuovi anticoagulanti nella prevenzione dellictus tromboembolico Novi Ligure, 21 maggio 2013 Dott. Sergio Agosti Cardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL) Uso appropriato e consapevole dei NAO nella pratica clinica

2 Fibrillazione atriale (FA) FA è il più comune disturbo del ritmo cardiaco 1 Si stima che 1 individuo su 4 di età 40 anni svilupperà FA 1 Nel 2007 erano 6,3 milioni i pazienti di USA, Germania, Italia, Spagna, Francia e UK con una FA diagnosticata 2 A causa dellinvecchiamento della popolazione, si prevede che questo numero raddoppierà entro i prossimi 30 anni 3 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110: Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec Go AS, et al. JAMA 2001;285:

3 La prevalenza della FA aumenta con letà Go AS, et al. JAMA 2001;285: prevalenza di FA (%) Popolazione generale Età >60 anni>80 anni 0,95 % 3,8 % 9,0 %

4 FA aumenta il rischio di ictus FA è associata ad uno stato pro-trombotico 1 aumenta di 5 volte il rischio di ictus 2 Il rischio di ictus per i pazienti con FA è uguale, indipendentemente che si tratti di una FA parossistica o persistente 3,4 Lictus cardioembolico è associato ad un tasso di mortalità a 30 giorni del 25% 5 Lictus correlato a FA è associato ad un tasso di mortalità ad 1 anno del 50% 6 1. Watson T, et al. Lancet 2009; 373:155– Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: Marini C, et al. Stroke 2005;36:

5 Lictus correlato a FA può essere prevenuto Due terzi degli ictus dovuti a FA possono essere prevenuti mediante un adeguato trattamento anticoagulante con un antagonista della vitamina K (VKA) (INR 2,0–3,0) 1 Una meta-analisi di 29 trials su pazienti ha mostrato che warfarin con dosaggio ben controllato determina una riduzione del tasso di ictus ischemico e di mortalità per tutte le cause 1 1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146: Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48: Ictus ischemico Morte Effetto di VKA rispetto al placebo 67 % 26 % I VKA sono associati a complicanze, quali un aumentato rischio di sanguinamento

6 Target INR (2.0–3.0) I VKA hanno un ristretto range terapeutico International Normalized Ratio (INR) <1.51.5–1.92.0–2.52.6–3.03.1–3.53.6–4.04.1–4.5> Eventi / 1000 pazienti-anno Leffetto anticoagulante dei VKA è ottimale quando le dosi terapeutiche vengono mantenute entro un range molto stretto Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349: Ictus ischemico Emorragia intracranica

7 Controllo dellINR: Trials clinici vs pratica clinica (TTR) INR = International Normalized Ratio ; TTR = Tempo in Range Terapeutico (INR 2.0–3.0). 1. Kalra L, et al. Br Med J 2000;320: ; *Pooled data: fino a 83–71% nei singoli trials. 2. Samsa GP, et al. Arch Int Med 2000; 160: Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113: < –3.0 >3.0 INR Pazienti eleggibli a trattamento con warfarin (%) 25 % 66 % 44 % 9%9% 18 % 38 % Trial clinico 1 Pratica clinica 2,3

8 TTR warfarin nella pratica clinica The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2010 Guidelines for the management of atrial fibrillation

9 Limitazioni della terapia con VKA Risposta imprevedibile Monitoraggio routinario della coagulazione Azione a lenta insorgenza/cessazione Farmaco-resistenza Numerose interazioni con i farmaci Numerose interazioni con il cibo Finestra terapeutica ristretta (INR 2,0–3,0) Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22: Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26: La terapia VKA presenta parecchie limitazioni che la rendono difficile da usare nella pratica clinica Frequenti aggiustamenti di dose

10 Gestione della FA nella pratica clinica: Prescrizione dei VKA N= Coorte ATRIA (sistema sanitario California, USA) Go AS, et al. JAMA 2003;290:2685 N=5.333 Indagine EuroHeart Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005;26:2422 N= Coorte Medicare, USA Birman-Deych E, et al. Stroke 2006;37:1070 Nessun anticoagulante VKA 55 % 67 % 64 %

11 Ata af

12 Bersagli dei nuovi antitrombotici nella cascata della coagulazione Fibrina Fattore tissutale VIIa IX IXa X VIIIa Trombina Fibrinogeno Inibitori diretti del FATTORE Xa: Apixaban (Fase III completata, in commercio in USA ed in Europa ) Rivaroxaban (Fase III completata, in commercio in USA ed in Europa ) Edoxaban (Fase III in corso) Batrixaban (Fase II in corso) Inibitori diretti della TROMBINA: Dabigatran etexilato (completata Fase III, in commercio in USA ed in Europa) Ximelagatran (sospeso nel 2006) AZD0837 (completata Fase II) Va XaXa II AT Inibitori indiretti del fattore Xa: Idraparinux (Fase II completata) Idrabiotaparinux (sospeso nel 2009) Antagonisti della vitamina K: Tecarfarin (Fase II completata)

13 FA Studi di fase 3: timeline Rivaroxaban Edoxaban Apixaban RivaroxabanDabigatran AVERROES Pubblicato 2011 AVERROES Pubblicato 2011 ARISTOTLE Pubblicato 2011 ARISTOTLE Pubblicato 2011 ENGAGE AF In corso Risulati attesi per il 2014 ENGAGE AF In corso Risulati attesi per il 2014 ROCKET Pubblicato 2011 ROCKET Pubblicato 2011 RE-LY Pubblicato 2009 RE-LY Pubblicato 2009

14 Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th RE-LY ® : il primo studio clinico in cui il gigante (warfarin) esce ridimensionato dopo 50 anni W vs placebo W vs W bassa dose W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran W vs dabigatran Meglio WarfarinMeglio altro trattamento

15 RELY: il primo studio clinico in cui il gigante (warfarin) esce ridimensionato

16 Dabigatran etexilato Profarmaco orale, trasformato in dabigatran, un DTI potente e reversibile Emi-vita pari a 12–17 ore Rapida insorgenza dazione Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso terapeutico per prevenire lictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Stangier J, et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64: Sorbera LA, et al. Drugs Future 2005;30: Blech S, et al. Drug Metab Dispos 2008;36:

17 Stangier J.: Clin Pharmacokinet 2008:47: Dabigatran etexilato

18 Effetto anticoagulante prevedibile e costante Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso terapeutico per prevenire lictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Stangier J, et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64: Sorbera LA, et al. Drugs Future 2005;30: Blech S, et al. Drug Metab Dispos 2008;36: Profarmaco orale, trasformato in dabigatran, un DTI potente e reversibile Emi-vita pari a 12–17 ore Rapida insorgenza dazione

19 1 Stangier et al. Br J Clin Pharmacol 2007:64: Stangier Clin Pharmacokinet 2008;47: Dabigatran etexilato PROFILO FARMACOCINETICO RIPRODUCIBILE

20 Dabigatran etexilato Nessuna necessità di monitoraggio routinario della coagulazione Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso terapeutico per prevenire lictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Stangier J, et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64: Sorbera LA, et al. Drugs Future 2005;30: Blech S, et al. Drug Metab Dispos 2008;36: Profarmaco orale, trasformato in dabigatran, un DTI potente e reversibile Emi-vita pari a 12–17 ore Rapida insorgenza dazione Effetto anticoagulante prevedibile e costante

21 NO Monitoraggio - SI Misurazione Dabigatran etexilato

22 ~ 80% viene escreto per via renale Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso terapeutico per prevenire lictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Stangier J, et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64: Sorbera LA, et al. Drugs Future 2005;30: Blech S, et al. Drug Metab Dispos 2008;36: Profarmaco orale, trasformato in dabigatran, un DTI potente e reversibile Emi-vita pari a 12–17 ore Rapida insorgenza dazione Effetto anticoagulante prevedibile e costante Nessuna necessità di monitoraggio routinario della coagulazione

23 Funzione renale prima di iniziare la terapia Dabigatran etexilato

24 I DTI determinano un potente effetto antitrombotico bloccando lattività della trombina (sia libera che legata al coagulo), lenzima centrale nel processo responsabile per la formazione del coagulo (trombo) Basso potenziale di interazione con altri farmaci, scarsa interazione con gli alimenti Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso terapeutico per prevenire lictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Stangier J, et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64: Sorbera LA, et al. Drugs Future 2005;30: Blech S, et al. Drug Metab Dispos 2008;36: Profarmaco orale, trasformato in dabigatran, un DTI potente e reversibile Emi-vita pari a 12–17 ore Rapida insorgenza dazione Effetto anticoagulante prevedibile e costante Nessuna necessità di monitoraggio routinario della coagulazione ~ 80% viene escreto per via renale

25 Cellule intestinali Farmaci P-gp Lume Gastrointestinale Circolzione sanguigna Metab Dabigatran etexilato J Lin Adv Drug Deliv Rev 2003; 55:53

26 Dabigatran Metab Livelli plasmatici di Dabigatran J Lin Adv Drug Deliv Rev 2003; 55:53 Dabigatran etexilato Lume Gastrointestinale Circolzione sanguigna P-gp Cellule intestinali

27 Dabigatran etexilate e glicoproteine-P DDI = drug–drug interaction; P-gp = P-glycoprotein Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details. Dec 2011 Amiodarone (moderato P-gp inibitore) Verapamil (forte P-gp inibitore) Dronedarone (forte P-gp inibitore) Chinidina (forte P-gp inibitore) Claritromicina (forte P-gp inibitore)

28 KETONAZOLO ev CICLOSPORINA TACROLIMUS CONTROINDICAZIONE Dabigatran etexilato

29 Dabigatran vs warfarin in pazienti con fibrillazione atriale a rischio di ictus Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361: Lo studio RE-LY® : Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY

30 RE-LY® – Paesi partecipanti Reclutamento aggiuntivo in altri 10 paesi (n=513) Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso in clinica per la prevenzione dellictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361: RE-LY® era uno studio internazionale, multicentrico, che ha arruolato pazienti in Europa, America del Nord e del Sud, Asia, Africa e Australasia (n=17,600)

31 Dabigatran etexilato 150 mg bid N=6.000 Fibrillazione atriale non valvolare con 1 fattore di rischio Assenza di controindicazioni RE-LY® – Disegno dello studio R Obiettivo primario: stabilire la non-inferiorità di dabigatran etexilato vs warfarin Minimo 1 anno di follow-up, massimo 3 anni e in media 2 anni di follow-up Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157: Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso in clinica per la prevenzione dellictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361: Warfarin 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0 3,0) N=6000 Dabigatran etexilato 110 mg bid N=6.000

32 RE-LY® – Criteri di inclusione 1. FA non valvolare documentata e 2. Almeno un fattore di rischio aggiuntivo per lictus: a. Storia di ictus pregresso, TIA, o embolia sistemica b. LVEF <40% c. Insufficienza cardiaca sintomatica, NYHA di Classe II o superiore d. Età 75 anni e. Età 65 anni e uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157: Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per luso in clinica per la prevenzione dellictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

33 Ictus Embolia sistemica EFFICACIA SICUREZZA Sanguinamenti maggiori Emorragia intracranica RE-LY® – End point

34 RE-LY® – Conduzione dello studio 99,9% dei pazienti hanno completato il follow-up o 20 pazienti su sono stati persi durante il follow-up Tempo nellintervallo terapeutico (TTR) o 67% nei pazienti con esperienza precedente alla terapia con warfarin o 61% nei pazienti naive per warfarin Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

35 Tasso di ictus o embolia sistemica 182 / 6, / 6, / 6,022 Tasso annuale (%) D110 mg BIDD150 mg BIDWarfarin 1,531,111,69 RRR 34% RR 0,66 (IC al 95%: 0,53–0,82) p<0,001 (superiorità) RR 0,91 (IC al 95%: 0,74–1,11) p<0,001 (non-inferiorità). Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

36 Mortalità vascolare 274 / / / Tasso annuale (%) ,28 2,43 2,69 RRR 15% RR 0,85 (IC al 95%: 0,72–0,99) p=0,04 (superiorità) WarfarinD110 mg BIDD150 mg BID RR 0,90 (IC al 95%: 0,77–1,06) p=0,21 (superiorità) Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

37 Ictus emorragico Numero di eventi ,12% 12 0,10% 45 0,38% RRR 69% RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49) p<0,001 (superiorità) Warfarin RRR 74% D110 mg BIDD150 mg BID RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56) p<0,001 (superiorità) Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

38 Proteine vitamina K dipendenti proteina Matrix GLA (o MGP) Emorragie cerebrali Ictus emorragico

39 Tassi di sanguinamenti maggiori 375 / 6, / / Tasso annuale (%) ,713,113,36 RR 0,93 (IC al 95%: 0,81–1,07) p=0,31 (superiorità) Warfarin RRR 20% D110 mg BIDD150 mg BID RR 0,80 (IC al 95%: 0,69–0,93) p=0,003 (superiorità). Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

40 Dabigatran 150 mgx2 Maggiore efficacia vs TAO Stesso rischio di sanguinamento generale Minor rischio di sanguinamento intracranico Dabigatran 110 mgx2 Stessa efficacia TAO Minor rischio di sanguinamento generale Minor rischio di sanguinamento intracranico RISULTATI STUDIO RELY

41 NON SIGNIFICATIVA ad unanalisi post-hoc RE-LY® – Sicurezza IMA

42 Sanguinamenti GI Maggior dispepsia RE-LY® – Sicurezza

43 Sanguinamenti GI Maggior dispepsia

44 FDA ha indagato la reale incidenza di sanguinamenti gastrointestinali (GI) ed emorragie intracraniche dei nuovi pazienti in terapia con PRADAXA® rispetto a quelli in terapia con warfarin. La valutazione è stata effettuata considerando le segnalazioni provenienti dal registro pilota di sorveglianza dei farmaci Mini Sentinel.Mini Sentinel Febbraio 2012

45 Il registro evidenzia che nei nuovi pazienti in trattamento con warfarin, rispetto a quelli in terapia con Pradaxa, si è registrata un incidenza di: - sanguinamenti GI ed emorragie intracraniche è stata più elevata di volte; - sanguinamenti GI è stata più elevata di volte; - emorragie intracraniche è stata più elevata di volte. Febbraio 2012

46 46 FDA Drug Safety Communication: Safety review of post- market reports of serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate) I risultati della valutazione post marketing svolta indicano che i tassi di sanguinamento rilevati nei pazienti che hanno iniziato lassunzione di Pradaxa® non risultano superiori a quelli di warfarin. Questi dati sono coerenti con le osservazioni dello studio clinico di grandi dimensioni RE-LY utilizzato per lapprovazione di Pradaxa ® SouthWorth et al., 2013 NEJM.org. March 13 2 Novembre 2012 Dabigatran: esperienza nella pratica clinica Food and Drug Administration

47 RE-LY® – Sicurezza

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51 A quali pazienti somministrare Dabigatran Come dare la dose giusta Cosa fare in caso di complicanza emorragica Quale gestione in ambito chirurgico? Cosa fare in caso di dimenticanza? Come gestire lo «switch»? Ci sono interferenze con farmaci? Quali effetti collaterali aspettarsi? Ci sono esami/controlli da richiedere? Important Topics Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

52 1.Colloquio informativo 2.Controlli clinici 3.Conoscenza della nuova categoria Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

53 A quali pazienti somministrare Dabigatran

54 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti? 1.Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli 2.Pazienti con elevato rischio ischemico 3.Politrattati per rischio interferenze 4.Nuovi pazienti che non vogliono intraprendere TAO 5.Pz con PT INR non adeguatamente controllato 6.Pz in FA con pregressa emorragia cerebrale

55 Come dare la dose giusta

56 BID = twice daily; CrCl = creatinine clearance; NYHA = New York Heart Association Adapted from: Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH >50 mL/min Age <75 years Patient has risk factors for stroke Estimated CrCl Contraindicated in the EU (<75 mg BID dose in USA if CrCL 30 – 50 mL/min) <30 mL/min 30–50 mL/min 150 mg BID 110 mg BID High bleeding risk 150 mg BID 110 mg BID Age 75–80 years 110 mg BID High bleeding risk Age >80 years Recommended dose Dose can be considered Risk factors include: Previous stroke, transient ischaemic attack, or systemic embolism Left ventricular ejection fraction 40 Symptomatic heart failure NYHA class 2 Age 75 years Age 65 years and with one of the following: diabetes mellitus, coronary artery disease, or hypertension

57 DrugEffect on exposureRecommendation Verapamil 20–150%Use lower dose (110 mg BID) Quinidine 50%Use with caution and assess bleeding risk Amiodarone 60%Use with caution and assess bleeding risk Clarithromycin 19%Use with caution and assess bleeding risk Dronedarone 100%Not recommended Rifampicin 67%Not recommended Carbamazepine % not reportedNot recommended Protease inhibitors Exposure not reportedNot recommended Interazioni farmacologiche e controindicazioni Dabigatran è controindicato nei pazienti in terapia sistemica con ketoconazolo, itraconazolo, tacrolimus e cyclosporina

58 Cosa fare in caso di complicanza emorragica

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60 Esiste un antidoto?

61 Anticorpo monoclonale contro il Dabigatran (DABI-FAB) Ha conformazione simile alla trombina Elevatissima affinità (350 vv vs trombina) Non interagisce con lattività coagulativa spontanea Ha dimostrato una reversibilità potente ed immediata (1 minuto) dellanticoagulazione da Dabigatran, in vivo sui ratti Blood May 2;121(18):

62 Mean peak thrombin generation (a) and mean lag time (b) data on patient samples spiked with different concentrations of FEIBA® are shown. Comparison is made between the different doses of FEIBA® with baseline (0 IU/kg FEIBA®), and the respective P values are presented. Int J Lab Hematol Apr;35(2):222-4.

63 Quale gestione in ambito chirurgico

64 Dabigatran etexilato: chirurgia elettiva A seguito dellintervento, il trattamento con Dabigatran può essere ripreso non appena si sia ristabilita unemostasi normale Per la sua rapida insorgenza dazione e di cessazione, nella maggior parte degli interventi non è necessaria una bridging therapy *Le tipologie di chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento includono ma non sono limitate a : chirurgia cardiaca, neurochirurgia, chirurgia addominale, chirurgia relativa ad una organo maggiore Quando sospendere Dabigatran: Funzionalità renale (CrCl in mL/min) Rischio standard di sanguinamento Elevato rischio di sanguinamento* 8024h prima2 giorni prima 50 to <801–2 giorni prima2–3 giorni prima 30 to <502–3 giorni prima (>48h)4 giorni prima

65 In caso di chirurgia durgenza, dabigatran etexilato deve essere temporaneamente sospeso. Lintervento deve essere rimandato almeno per 12 ore dopo lultima dose assunta Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il maggior rischio di sanguinamento rispetto allurgenza dellintervento stesso Dabigatran etexilato: chirurgia durgenza

66 Cosa fare in caso di dimenticanza

67 The 6-hour rule Time since missed doseRecommendation <6 hoursThe patient should take the missed dose >6 hoursThe patient should wait until their next scheduled dose

68 Come gestire lo switch

69 Stop warfarin Attendere che INR scenda <2 Start dabigatran INR = international normalized ratio Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH Warfarin Dabigatran LMWH dabigatran Start dabigatran 0- 2 ore prima della prevista somministrazione di LMWH Start dabigatran al momento della sospensione Infusione continua dabigatran

70 Dabigatran Warfarin NB Poiché Dabigatran può determinare un INR elevato, il test di INR non deve essere effettuato finchè non siano trascorsi almeno 2 giorni dalla sospensione di Dabigatran Funzione renale (ClCr) Start Warfarin 3 gg prima della sospensione di dabigatran Start Warfarin 2 gg prima della sospensione di dabigatran ClCr > 50 ml/minClCr ml/min

71 Ci sono interferenze con farmaci?

72 DrugEffect on exposureRecommendation Verapamil 20–150%Use lower dose (110 mg BID) Quinidine 50%Use with caution and assess bleeding risk Amiodarone 60%Use with caution and assess bleeding risk Clarithromycin 19%Use with caution and assess bleeding risk Dronedarone 100%Not recommended Rifampicin 67%Not recommended Carbamazepine % not reportedNot recommended Protease inhibitors Exposure not reportedNot recommended Interazioni farmacologiche e controindicazioni Dabigatran è controindicato nei pazienti in terapia sistemica con ketoconazolo, itraconazolo, tacrolimus e cyclosporina

73 Quali effetti collaterali aspettarsi

74 74 Evento avverso (%) Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin Dispepsia* Dispnea Vertigini Edemi periferici Affaticabilità Tosse Dolore toracico Artralgia Mal di schiena Rinofaringite Diarrea Infezione delle vie urinarie Infezione delle vie aeree superiori Eventi avversi rilevati in > 5% dei pazienti in qualunque gruppo di trattamento; *verificatisi più comunemente con dabigatran, P < 0.001; BID = due volte al giorno Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361: RE-LY ® : eventi avversi più comuni

75 Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH How to manage dyspepsia Allinizio della terapia spiegare al paziente la possibilità di avere dispepsia per ridurre il rischio di interruzione I sintomi sono spesso lievi; si presentano precocemente allinizio della terapia; spesso sono transitori Raccomandare di assume il farmaco a stomaco pieno o con un bel bicchiere dacqua Prendere in considerazione i PPI Come gestire la dispepsia

76 Ci sono esami o controlli da richiedere

77 La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la Clearance della Creatinina* prima di iniziare il trattamento - Per escludere i pazienti con insufficienza renale severa (CrCl <30 mL/min) - Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere considerato in pazienti con insufficienza renale moderata (CrCl 30–50 mL/min) associata ad un elevato rischio di sanguinamento *Stimata con la formula di Cockcroft–Gault Dabigatran: valutazione della funzionalità renale del paziente prima di iniziare il trattamento

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79 NO monitoraggio, SI misurazione (in alcuni setting particolari) Dabigatran plasma concentration (ng/mL) b Dabigatran plasma concentration (ng/mL) a Dabigatran plasma concentration (ng/mL) d Dabigatran plasma concentration (ng/mL) c PT (INR)ECT (ratio) aPTT (ratio)TT (sec) Multiple dose y = x r 2 = Multiple dose y = x 1/2 r 2 = Multiple dose y = x r 2 = Multiple dose y = x r 2 = INR non è sufficientemente sensibile e non può essere raccomandato van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27

80 Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in AF Patients Collection of data on dabigatran in countries/regions and globally Increase knowledge on AF patients, treatment patterns, and outcome events in a real-world setting Involvement of up to 2200 physicians worldwide: GPs, cardiologists, neurologists, internists, geriatricians, etc – hospital based or private practice up to patients 2200 sites up to 50 countries

81 A new era of anticoagulation? Diener H-C et al. Int J of Stroke: Vol 7, February 2012, 139–141 A new era of anticoagulation? WOULD WARFARIN BE APPROVED TODAY?

82 CONCLUSIONI Dimensioni epidemiologiche FA Importanza del TTR nella TAO Gravità dellictus cardioembolico Nuovi anticoagulanti orali (NAO) Dabigatran Apixaban Rivaroxaban

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84 ; Camm AJ et al. Eur Heart J Yes Atrial fibrillation Valvular AF* <65 years and lone AF (including females) Assess risk of stroke CHA 2 DS 2 -VASc score Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy Oral anticoagulant therapy NOAC VKA 0 1 No (i.e. nonvalvular) Yes No 2

85 RE-LY ® : Caratteristiche al basale Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19): :

86 CARDIOVERSIONE ELETTRICA : STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM BID = twice daily. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr n: Dabigatran 150 mg BID Warfarin Stroke/systemic embolism (%) P=0.71 P= Dabigatran 110 mg BID

87 CARDIOVERSIONE ELETTRICA: STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM WITH/WITHOUT TEE BID = twice daily. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin With TEE prior to cardioversionWithout TEE prior to cardioversion Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin Stroke/systemic embolism (%)

88 1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367: Mant J, et al. Lancet. 2007;370: Tassi di emorragie maggiori con gli anticoagulanti orali vs terapia antiaggregante Tasso di emorragia maggiore (%) Tasso di emorragia maggiore (%allanno) Anticoag orali N=3.371 Clopid + Aspirina N=3.335 WarfarinAspirina Studio ACTIVE-W 1 Studio BAFTA2 pazienti 75 anni di età (N=973) p<0.53 p=0.9 72% rischio di ictus con AO vs. C+A 52% rischio di ictus, emorragia intracranica, embolia sistemica con warfarin vs. Aspirina 11


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