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XXIV CONGRESSO NAZIONALE Innovare conservando A.C.O.I. Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 La chirurgia conservatrice: to strip or not to strip? F. Mascoli.

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1 XXIV CONGRESSO NAZIONALE Innovare conservando A.C.O.I. Montecatini Terme Maggio 2005 La chirurgia conservatrice: to strip or not to strip? F. Mascoli Chirurgia Vascolare Ferrara

2 SVILUPPI STORICI 370 a. C Ippocrate Punture multiple 50 d. C Celsus Cateterizzazione e/o incisione 200 Galeno Avulsione con gancio 650 Aegineta Divisione safena, bendaggio 1050 Albucasis Stripping delle vene 1550 Parè Legaura, sezione 1844 Madelung Stripping della safena, legatura 1890 Trendelemburg Sezione della safena 1905 Keller Stripping intraluminale 1906 Mayo Stripping extraluminale 1907 Babcock Stripping intraluminale

3 Varici degli arti inferiori: MODELLI EMODINAMICI TIPO 1 30%

4 Varici degli arti inferiori: MODELLI EMODINAMICI TIPO 3 60%

5 ALTRI MODELLI EMODINAMICI (10%) TIPO 4TIPO 5TIPO 6 TIPO 2 TIPO 0

6 CROSS SAFENO-FEMORALE

7 TECNICHE CHIRURGICHE TECNICHE ABLATIVE TECNICHE CONSERVATIVE TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI STRIPPING CROSSECTOMIA FLEBECTOMIE CHIVA 1 CHIVA 2 CLOSURE LASER SCLEROMOUSSE

8 È IMPORTANTE FARE PROCEDERE LATTO CHIRURGICO DA UN ACCURATO STUDIO ECO-DOPPLER APPROPRIATA INDICAZIONE CHIRURGICA ELIMINAZIONE O RIDUZIONE DEGLI ERRORI TECNICI INTRAOPERATORI TERAPIA DELLE VARICI

9 STRIPPING LUNGO (asportazione dalla cross al malleolo tibiale) MEDIO (dalla cross al 1/3 medio di gamba) CORTO (dalla cross al 1/3 superiore di gamba) Rappresenta la tecnica standard del trattamento chirurgico ed anche la più studiata nel tempo

10 TECNICHE DI STRIPPING STRIPPING ENDOVENOSO con sonda rigida alla Babcock con sonda flessibile alla Myers STRIPPING ESOVENOSO alla Mayo STRIPPING PER INVAGINAZIONE secondo Van der Stricht modificato da Ouvry

11 J. G. Chandler e Coll. Vasc. Surg.2000RISULTATI

12 CHIVA 1 CHIVA 1 (shunt tipo 1 e alcuni sottotipi di shunt tipo 3) La correzione emodinamica in un unico tempo si realizza quando la perforante di rientro di un sistema safenico refluente è localizzata su tronco safenico stesso. Consiste. Crossectomia con conservazione delle collaterali della cross non refluenti Deconnessione dalla safena delle tributarie insufficienti La perforante di rientro potrà o meno essere trattata con legatura-sezione della safena al di sotto del suo sbocco

13 CHIVA 1

14 CHIVA 2 La correzione dellalterazione dinamica in due tempi ha lobiettivo di trasformare uno shunt di tipo 3 in uno shunt di tipo 1. Si realizza quando la perforante di rientro di un sistema safenico refluente è localizzata su di un ramo tributario, oppure sulla safena stessa quando è interposto un tratto safenico valvolato tra la perforante e lorigine della collaterale varicosa

15 CHIVA 2 Il primo tempo consiste nella deconnessione a raso della parete safenica della collaterale e nella sua eventuale flebectomia. Qualora il sistema sviluppa una perforante di rientro safenico sia passerà al secondo tempo che consiste negli stessi atti chirurgici descritti per la CHIVA 1.

16 CHIVA 2

17 RACCOMANDAZIONI Gli interventi CHIVA rimangono limitati per numero e difficoltà di riproducibilità. Non deve essere eseguita la procedura CHIVA 2 in safene con calibro superiore ai 10 mm alla coscia, specialmente se il tratto safenico sottostante allorigine delle collaterali è aplasico/ipoplasico, per ridurre il rischio di trombosi safenica a cross aperta. Linee guida CIF 2003

18 Particolarmente soddisfacenti sembrano essere i risultati ottenuti nel trattamento del reflusso safenico attraverso: VNUS Closure ELVes Laser SCLEROMOUSSE della VGS Endovascolari

19 CRITERI CLINICI VARICI DEL DISTRETTO DELLA VENA SAFENA INTERNA SENZA LESIONI DISTROFICHE CUTANEECEAP: C2 o C3 (S-A); Ep; As(3); Ap (17,18); Pr

20 CRITERI ECOGRAFICI CRITERI ECOGRAFICI ASSENZA DI GROSSE VENE PERFORANTI ASSENZA DI GROSSE VENE PERFORANTI ASSENZA DI VARICI TORTUOSE ASSENZA DI VARICI TORTUOSE ESCLUSIONE DI T.V.P. E T.V.S. ESCLUSIONE DI T.V.P. E T.V.S. MASSIMO CALIBRO 12 mm (closure) MASSIMO CALIBRO 12 mm (closure)

21 VNUS CLOSURE Basata sullutilizzo di energia elettrotermica bipolare che assicura il riscaldamento transmurale della parete venosa minimizzando la diffusione termica ai tessuti circostanti Le onde radio utilizzate sono onde elettromagnetiche di frequenza compresa tra i 300 GHz e i 3 KHz

22 GENERATORE RF Frequenza: 460KHz Tempo:15 min T: 85°C Watts:4W Frequenza: 460KHz Tempo:15 min T: 85°C Watts:4W Lunghezza: cm Diametro: 6 Fr per vene da 2-8 mm 8 Fr per vene da 4-12mm 8 Fr per vene da 4-12mm Lunghezza: cm Diametro: 6 Fr per vene da 2-8 mm 8 Fr per vene da 4-12mm 8 Fr per vene da 4-12mm CATETERECLOSURECATETERECLOSURE 6F 8F

23 Il calore così generato altera la struttura tridimenzionale delle proteine collagene della parete venosa, generando un rimodellamento circonferenziale mirato con riduzione del calibro della vena sino alla sua completa occlusione

24 PROCEDURA Intraoperatoriamente ci si avvale dellutilizzo dellecocolordoppler che permette di visualizzare: Lesatta localizzazione della cross safeno-femorale Il decorso della VGS Il riscontro di segmenti superficiali della vena che, se presenti, richiederebbero linfiltrazione di soluzione salina Il catetere viene posizionato endovascolarmente tramite introduttore oppure isolando la vena nella sede che loperatore ritiene più opportuna (caviglia o ginocchio) VGS

25 PROCEDURA Desanguamento (per tumescenza, benda di Esmark, posizione anti-Trendelemburg) Il catetere viene ritirato ad una velocità non superiore ai 3 cm/min. controllando che la temperatura sia sempre intorno agli 85°C +/- 3°C Al termine: bendaggio elastocompressivo

26 Tipi di occlusione Marchant e Coll. J.Vasc. Surg.2002

27 Risultati Follow- up 24 mesi n/N % CO 121/14285,2 Assenza di vene varicose 111/12191,7 Assenza di reflusso 121/ NCO 5/1423,5 Assenza di vene varicose 5/5100 Assenza di reflusso 5/5100 Ricanalizzazione 16/14211,3 Assenza di vene varicose 7/1643,8 Assenza di reflusso 2/1612,5 Marchant e Coll. J.Vasc. Surg.2002

28 Risultati Risultati M iglioramento condizioni cliniche Follow-up 24 mesi n/N% di successo CO 119/12198,3 NCO 5/5100 Ricanalizzazione6/1637,5 Marchant et Coll. J. Vasc.Surg. 2002

29 L.A.S.E.R. Genera calore utilizzando come cromoforo lemoglobina Determina la riduzione del calibro della vena sino alla sua completa occlusione

30 CARATTERISTICHE TECNICHE Lunghezza donda: 980 nm 810 nm Potenza: Watt Modalità di rilascio: Continuo Pulsato

31 CARATTERISTICHE TECNICHE Set per cateterismo composto da cateteri di lunghezza da cm Guida flessibile J Fibre laser micron

32 Intraoperatoriamente ci si avvale dellutilizzo dellecocolordoppler che permette di visualizzare: Lesatta localizzazione della cross safeno- femorale Il decorso della VGS Il catetere viene posizionato endovascolarmente tramite introduttore oppure isolando la vena nella sede che loperatore ritiene più opportuna (caviglia o ginocchio) PROCEDURA

33 PROCEDURA Posizionamento del catetere a 2 cm dalla cross sotto guida ecografica Tumescenza 12 Watt impulso/sec e retrazione della fibra (2 mm durante limpulso) Bendaggio elastocompressivo

34 SCLEROMOUSSE SCLEROMOUSSE Generalità Il trattamento scleroterapico dei tronchi safenici è stato proposto da almeno 20 anni. Da meno di 10 anni è stato introdotto lutilizzo di agenti sclerosanti in forma di mousse.

35 Il giusto bilanciamento della concentrazione della soluzione sclerosante costituisce il primo fattore da tenere in considerazione: [ ] troppo elevata [ ] troppo debole Flebotrombosi Precoce ricanalizzazione del vaso

36 VANTAGGI ANESTESIA LOCALE BASSA INCIDENZA DI DOLORE POST-OPERATORIO ASSENZA DI EMATOMI ( metodiche endovascoari ) POSSIBILITÀ DI ESEGUIRE LINTERVENTO IN AMBULATORIO CHIRURGICO ( metodiche endovascoari) DIMISSIONE A POCHE ORE DALLINTERVENTO RAPIDA RIPRESA DELLE NORMALI ATTIVITÀ

37 Le procedure obliterative endovascolari non sono a tuttoggi validate dalla letteratura scientifica internazionale. Debbono essere ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza e come tali praticate in centri accreditati e dotati di strumentazione dedicata dopo un necessario periodo di apprendimento. RACCOMANDAZIONI Linee guida CIF 2003

38 CONCLUSIONI Lo scopo della chirurgia delle varici è la risoluzione del momento varicoso a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico delle complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della malattia varicosa. Il paziente operato necessita di controllo clinici e strumentali nel tempo. Linee guida CIF 2003

39 CONCLUSIONI QUALSIASI APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA MALATTIA VARICOSA DEVE PREVEDERE IL TRATTAMENTO DEL REFLUSSO PRIMARIO Bassi 1962

40 CONCLUSIONI VISTI I RISULTATI DI FOLLOW UP TRA LE VARIE METODICHE DI TRATTAMENTO DELLE VARICI, RISULTA PRIMARIA LA CONOSCENZA ANATOMICA ED EMODINAMICA DELLA PATOLOGIA VENOSA


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