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Il ruolo della Video-Toracoscopia (VATS) nel trattamento delle metastasi polmonari Dr. P. Ruffolo Divisione di Chirurgia Toracica Istituto Nazionale dei.

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2 Il ruolo della Video-Toracoscopia (VATS) nel trattamento delle metastasi polmonari Dr. P. Ruffolo Divisione di Chirurgia Toracica Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione G. Pascale

3 Cenni storici 1882 effettua la prima metastasectomia 1882 Weinlechner effettua la prima metastasectomia polmonare durante la resezione di un sarcoma polmonare durante la resezione di un sarcoma della parete toracica della parete toracica 1939 Barney e Churchill pubblicano la prima casistica di pazienti operati di metastasectomia polmonare singola 1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a 5 anni del 45% in una casistica di 27 pazienti operati al Memorial Sloan-Kettering per metastasi polmonari bilaterali da osteosarcoma

4 Fisiopatologia 29% di metastasi polmonari occulte in uno studio autoptico condotto su pazienti deceduti per cancro. (1967 Wills)

5 Incidence of Pulmonary Metastases According to Site Primary TumorFrequency at Presentation, %Frequency at Autopsy, % Choriocarcinoma Testis, germ cell Osteosarcoma1575 Thyroid765 Kidney Head and neck Breast460 Bronchus3040 Colorectal< Prostate Bladder Uterus< Esophagus< Stomach< Ovary Melanoma566-80

6 Diagnosi Clinica DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI CLINICA –80-90% dei casi sono asintomatici –10% dei casi presentano Dispnea con o senza tosse, come risultato di: –Versamento pleurico –Ostruzione bronchiale /Atelectasia –Linfangite neoplastica –Pneumotorace –Sintomi correlati al tumore primitivo

7 Diagnosi e stadiazione DIAGNOSI STRUMENTALE DIAGNOSI STRUMENTALE –La probabilità di diagnosticare precocemente la presenza di metastasi polmonari è direttamente proporzionale allintensità dei follow-up effettuati ed allaccuratezza diagnostica della metodica strumentale utilizzata

8 Diagnosi e Stadiazione DIAGNOSI STRUMENTALE DIAGNOSI STRUMENTALE Intensità dei follow-up effettuati: Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto e la possibilità di guarigione dopo metastasectomia e la possibilità di guarigione dopo metastasectomia polmonare è significativa, ha senso procedere nei polmonare è significativa, ha senso procedere nei pazienti oncologici ad un pazienti oncologici ad un follow-up clinico-strumentale intenso follow-up clinico-strumentale intenso

9 Diagnosi e Stadiazione DIAGNOSI STRUMENTALE DIAGNOSI STRUMENTALE Accuratezza diangostica delle metodiche utilizzate: Rx Torace standard Rx Torace standard inefficace nel rivelare metastasi polmonari di dimensioni inferiori ai 7 mm dimensioni inferiori ai 7 mm TAC Torace TAC Torace In grado di rilevare la presenza di metastasi polmonari di 3 mm metastasi polmonari di 3 mm FNAB ? indicata in caso di metastasi polmonare unica FNAB ? indicata in caso di metastasi polmonare unica FBS FBS Indicata in caso di metastasi polmonare unica Indicata in caso di metastasi polmonare unica

10 Diagnosi e stadiazione STADIAZIONE STRUMENTALE STADIAZIONE STRUMENTALE Accuratezza diangostica delle metodiche utilizzate per la valutazione delle metastasi polmonari e per la ricerca di eventuali metastasi extrapolmonari: PET SCAN / TAC PET PET SCAN / TAC PET D iminuisce in numero di falsi positivi per lesioni polmonari sospette di dimensioni > 9 mm e completa la stadiazione extratoracica. Altre metodiche Altre metodiche

11 Criteri di Selezione Chirurgia per Metastasectomia Polmonare SELEZIONE DEI PAZIENTI SELEZIONE DEI PAZIENTI Controllo del tumore primitivo Controllo del tumore primitivo Assenza di metastasi extrapolmonari Assenza di metastasi extrapolmonari Assenza di trattamenti più efficaci Assenza di trattamenti più efficaci Stato funzionale del paziente compatibile con il tipo di intervento programmato Stato funzionale del paziente compatibile con il tipo di intervento programmato Possibilità di ottenere una resezione chirurgica radicale della/e metastasi Possibilità di ottenere una resezione chirurgica radicale della/e metastasi

12 VIDEOTORACOSCOPIA DEFINIZIONE INDICAZIONI IN ONCOLOGIA TORACICA Intervento chirurgico realizzato attraverso uno o più accessi con lintroduzione di un video-endoscopio e lutilizzo di strumenti chirurgici specifici adattati alle manovre endoscopiche per biopsie, wedge, lobectomie. Noduli della pleura Noduli polmonari Neoplasie infiltrative del polmone o pleuro-polmonari

13 VIDEOTORACOSCOPIA INDICAZIONI INDICAZIONI NODULI POLMONARI SINGOLI, PERIFERICI, SOSPETTI IN SENSO METASTATICO, LA CUI EXERESI RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE ATIPICA NODULI POLMONARI SINGOLI, PERIFERICI, SOSPETTI IN SENSO METASTATICO, LA CUI EXERESI RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE ATIPICA

14 VATS vs Toracotomia VATS VATS –Principali Vantaggi Poco invasiva Poco invasiva Ridotta degenza PO Ridotta degenza PO –Principali Svantaggi Impossibile palpare tutto il parenchima polmone Impossibile palpare tutto il parenchima polmone Difficile reperire noduli polmonari subcentimetrici Difficile reperire noduli polmonari subcentimetrici Difficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimali Difficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimali Non effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaci Non effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaci Toracotomia Toracotomia –Principali Vantaggi Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli subcentimetrici Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli subcentimetrici Risparmio parenchimale maggiore Risparmio parenchimale maggiore Exeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimali Exeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimali Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-polmonari Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-polmonari –Principali Svantaggi Maggiore invasività chirurgica Maggiore invasività chirurgica Aumentata degenza postoperatoria Aumentata degenza postoperatoria

15 Programmazione chirurgica delle metastasectomie Intento Diagnostico - Stadiativo Intento Diagnostico - Stadiativo –Metodica chirurgica: Videotoracoscopia Videotoracoscopia Minitoracotomia laterale Minitoracotomia laterale –Tipo di resezione: Biopsia polmonare Biopsia polmonare Enucleoresezione Enucleoresezione Resezione polmonare atipica Resezione polmonare atipica Lobectomia di principio ? Lobectomia di principio ?

16 Programmazione chirurgico delle metastasectomie Intento curativo (diagnosi istologica nota) Intento curativo (diagnosi istologica nota) –Metastasi polmonare singola: –VIA DI ACCESSO: Mini-toracotomia laterale / Toracotomia laterale VATS (?) VATS (?) –TIPO DI RESEZIONE: Resezione polmonare atipica Enucleoresezione Enucleoresezione Lobectomia Lobectomia –Metastasi polmonari multiple: Monolaterali: Monolaterali: –VIA DI ACCESSO: Toracotomia laterale muscle sparing –TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Resezione polmonare atipica Resezione polmonare atipica Lobectomia Lobectomia Bilaterali: Bilaterali: –VIA DI ACCESSO Programma sequenziale Programma sequenziale - Toracotomia laterale muscle sparing - Toracotomia laterale muscle sparing Programma sincrono Programma sincrono - Sternotomia mediana - Sternotomia mediana - Toracotomia anteriore bilaterale - Toracotomia anteriore bilaterale –TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Resezione polmonare atipica Resezione polmonare atipica Lobectomia Lobectomia

17 COMPLICANZE Sostanzialmente nulle in mani esperte Perdite aeree prolungate Infezioni / Empiema Emorragia VIDEOTORACOSCOPIA Procedura

18 Morbilità - Mortalità Morbilità Morbilità 15-20% di morbilità complessiva, direttamente correlata alle condizioni cliniche generali preoperatorie del paziente 15-20% di morbilità complessiva, direttamente correlata alle condizioni cliniche generali preoperatorie del paziente Mortalità Mortalità 0-2% di mortalità riportata nelle principali serie pubblicate 0-2% di mortalità riportata nelle principali serie pubblicate

19 Risultati The intarnational Registry of Lung Metastases (IRML) results: The intarnational Registry of Lung Metastases (IRML) results: 5206 pazienti 5206 pazienti 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e Canada 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e Canada 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera radicale 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera radicale 0.8% di mortalità complessiva. 0.8% di mortalità complessiva. 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza mediana 35 mesi) 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza mediana 35 mesi) 26% di sopravvivenza a 10 anni. 26% di sopravvivenza a 10 anni. Pastorino U. Journal of Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113

20 Fattori prognostici Tempo di duplicamento tumorale (TDT) Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni. TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni. Intervallo libero da malattia (DFI) Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore. DFI > 36 mesi, prognosi migliore. Radicalità chirurgica Radicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosi Direttamente correlata alla prognosi

21 Fattori prognostici Tempo di duplicamento tumorale (TDT) Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni. TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni. Intervallo libero da malattia (DFI) Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore. DFI > 36 mesi, prognosi migliore. Radicalità chirurgica Radicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosi Direttamente correlata alla prognosi

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