La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche

Presentazione sul tema: "La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche"— Transcript della presentazione:

1 La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche
Stefano Bonilauri Divisione di Chirurgia Generale (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) Ospedale Sant’Agostino Modena Scuola ACOI di laparoscopia e tecniche mini-invasive (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti)

2 Colangiografia intraoperatoria (CIO)
Perché ? Quando ? Come ?

3 Perché ? Lesioni delle vie biliari
Litiasi del dotto biliare comune (DBC)

4 Lesioni biliari e CIO E’ veramente possibile ridurre l’ incidenza delle lesioni biliari mediante l’ impiego sistematico della CIO ?

5 Lesioni biliari in corso di VLC
Iniziale “disastro medico e finanziario” (*) L’incidenza è diminuita del 10 %/anno con il progredire dell’esperienza (**) L’incidenza attuale (***): 0.85 % di incidenti biliari 0,3-0,55% di lesioni gravi 0,3-0,53 % di lesioni minime *Savader SJ, Ann Surg 1997 **Flum DR, Arch Surg 2001 ***Fletcher DR, Ann Surg 1999

6 Lesioni biliari in corso VLC: incidenza
Autore e anno n incidenza (%) Flum, Nuzzo, MacFadyen, Z’graggen, Gigot, Adamsen,

7 Lesioni biliari in corso di VLC: fattori di rischio (35 %)*
Obesità Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5 %)** Complicanze intraoperatorie (emorragia) Varianti anatomiche *Savader SJ, Ann Surg 1997 ** Kum CK, World J Surg 1996

8 Lesioni biliari in corso di VLC: fattori di rischio dell’accesso laparoscopico
Esperienza dell’ operatore e dell’ equipe Qualità dei materiali

9 Lesioni biliari in corso di VLC: complicanze intraoperatorie
Triangolo di Calot

10 Lesioni biliari in corso di VLC: varianti anatomiche
Rela, BJS 2002

11 Lesioni biliari in corso di VLC: l’esperienza dell’operatore
90 % delle lesioni biliari per chirurghi con meno di 30 VLC Rischio di lesioni: 1,7 % alla prima VLC 0,57 % alla 50ma VLC Moore MJ, Am J Surg 1995

12 Lesioni biliari in corso di VLC: l’esperienza dell’équipe
Nuzzo, SIC 2002

13 Incidenza di lesioni biliari maggiori:
Lesioni biliari in corso di VLC: la colangiografia intraoperatoria (CIO) Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0.33 % senza CIO vs 0.2 % con CIO Flum DR, Arch Surg 2001

14 Lesioni biliari in corso di VLC senza colangiografia intraoperatoria (CIO)
Wright KD, BJS 1998

15 Litiasi DBC e CIO Quale l’ impatto della CIO sulla litiasi del DBC non sospettata ?

16 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC
rischio = 0, % Ausch C, Surg End 2005

17 Litiasi DBC Dobbiamo trattare tutti i casi di litiasi del DBC ?

18 Litiasi del dotto biliare comune (DBC)
Incidenza diagnosticata tramite colangiografia i.o. sistematica 4.6 % Collins C, Ann Surg 2004

19 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC:
Negatività della colangiografia a 48 h % Negatività della colangiografia a 6 sett % Trattamenti inutili > 50% Collins C, Ann Surg 2004

20 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC:
Nessuna importanza viene data alla dimensione dei calcoli Collins C, Ann Surg 2004

21 Esplorazioni diagnostiche pre-operatorie
Ecografia addominale preoperatoria + test funzionali epatici Valore predittivo positivo per ostruzione del dotto biliare = 90 % (specificità 87,5 %) se test epatici alterati e/o coledoco > 6 mm all’ecografia Metcalf AM., Surgery 1992

22 Sospetto di litiasi del DBC nella litiasi della colecisti
Colestasi ( transaminasi, GGT, Fosfatasi alcalina) Ittero Pancreatite acuta

23 Litiasi DBC e CIO 155 pz (DBC < 10 mm e test pre-op normali)
4 complicanze post-op (2.6 %) 1 lesione biliare (0.6 %) Follow-up negativo per litiasi a 42 mesi Borjeson J, Am Surg. 2000

24 CIO sensiblità 87 % specificità 98 % accuratezza 95 %
Tasso di fallimenti 5-10 % Complicanze < 0,1 % Tse, Gastroint End 2004

25 Ecografia IO sensiblità 86 % specificità 99 %
Rispetto alla CIO allunga meno i tempi operatori. Operatore dipendente. Difficoltà a studiare il coledoco distale. Tse, Gastroint End 2004

26 ERCP sensiblità 90 % specificità 98 % accuratezza 96 %
Complicanze : 5-10 % Mortalità : 0,02 - 0,5 % Vantaggio: offre un mezzo diagnostico e terapeutico in un tempo. Tse, Gastroint End 2004

27 Tecniche Numerose tecniche (apparati)
La migliore = la più semplice e la meno costosa Fallimenti legati all’ esperienza

28 CIO routinaria (RC) o selettiva (CS)
Kohn A, Am Surg. 2004

29 CIO: tecnica

30 CIO: tecnica

31 CIO: tecnica

32 CONCLUSIONI Perché farla Prevenire lesioni DBC Indagine su litiasi DBC
inoltre Bassa morbidità dell’ esame

33 CONCLUSIONI Quando farla Anatomia non chiara
Sospetto pre-operatorio di litiasi DBC

34 CONCLUSIONI Come farla Nel modo più semplice e meno costoso
Come da abitudine