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La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche Stefano Bonilauri Divisione di Chirurgia Generale (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) Ospedale.

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1 La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche Stefano Bonilauri Divisione di Chirurgia Generale (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) Ospedale SantAgostino Modena Scuola ACOI di laparoscopia e tecniche mini-invasive (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti)

2 Colangiografia intraoperatoria (CIO) Perché ? Perché ? Quando ? Quando ? Come ? Come ?

3 Perché ? Lesioni delle vie biliari Lesioni delle vie biliari Litiasi del dotto biliare comune (DBC) Litiasi del dotto biliare comune (DBC)

4 Lesioni biliari e CIO E veramente possibile ridurre l incidenza delle lesioni biliari mediante l impiego sistematico della CIO ? E veramente possibile ridurre l incidenza delle lesioni biliari mediante l impiego sistematico della CIO ?

5 Lesioni biliari in corso di VLC Iniziale disastro medico e finanziario (*) Iniziale disastro medico e finanziario (*) Lincidenza è diminuita del 10 %/anno con il progredire dellesperienza (**) Lincidenza è diminuita del 10 %/anno con il progredire dellesperienza (**) Lincidenza attuale (***): Lincidenza attuale (***): 0.85 % di incidenti biliari 0,3-0,55% di lesioni gravi 0,3-0,53 % di lesioni minime *Savader SJ, Ann Surg 1997 **Flum DR, Arch Surg 2001 ***Fletcher DR, Ann Surg 1999

6 Autore e anno n incidenza (%) Flum, Nuzzo, MacFadyen, Zgraggen, Gigot, Adamsen, Lesioni biliari in corso VLC: incidenza

7 Lesioni biliari in corso di VLC: fattori di rischio (35 %)* Obesità Obesità Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5 %)** Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5 %)** Complicanze intraoperatorie (emorragia) Complicanze intraoperatorie (emorragia) Varianti anatomiche Varianti anatomiche *Savader SJ, Ann Surg 1997 ** Kum CK, World J Surg 1996

8 Lesioni biliari in corso di VLC: fattori di rischio dellaccesso laparoscopico Esperienza dell operatore e dell equipe Esperienza dell operatore e dell equipe Qualità dei materiali Qualità dei materiali

9 Lesioni biliari in corso di VLC: complicanze intraoperatorie Triangolo di Calot

10 Lesioni biliari in corso di VLC: varianti anatomiche Rela, BJS 2002

11 Lesioni biliari in corso di VLC: lesperienza delloperatore 90 % delle lesioni biliari per chirurghi con meno di 30 VLC 90 % delle lesioni biliari per chirurghi con meno di 30 VLC Rischio di lesioni: Rischio di lesioni: 1,7 % alla prima VLC 0,57 % alla 50 ma VLC Moore MJ, Am J Surg 1995

12 Lesioni biliari in corso di VLC: lesperienza delléquipe Nuzzo, SIC 2002

13 Lesioni biliari in corso di VLC: la colangiografia intraoperatoria (CIO) Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0.33 % senza CIO vs 0.2 % con CIO Flum DR, Arch Surg 2001

14 Lesioni biliari in corso di VLC senza colangiografia intraoperatoria (CIO) Lesioni biliari 3/ % Wright KD, BJS 1998

15 Litiasi DBC e CIO Quale l impatto della CIO sulla litiasi del DBC non sospettata ? Quale l impatto della CIO sulla litiasi del DBC non sospettata ?

16 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC rischio = 0, % Ausch C, Surg End 2005

17 Litiasi DBC Dobbiamo trattare tutti i casi di litiasi del DBC ? Dobbiamo trattare tutti i casi di litiasi del DBC ?

18 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) Incidenza diagnosticata tramite colangiografia i.o. sistematica 4.6 % Collins C, Ann Surg 2004

19 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC: Negatività della colangiografia a 48 h 26 % Negatività della colangiografia a 48 h 26 % Negatività della colangiografia a 6 sett. 26 % Negatività della colangiografia a 6 sett. 26 % Trattamenti inutili > 50% Trattamenti inutili > 50% Collins C, Ann Surg 2004

20 Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC: Nessuna importanza viene data alla dimensione dei calcoli Nessuna importanza viene data alla dimensione dei calcoli Collins C, Ann Surg 2004

21 Esplorazioni diagnostiche pre-operatorie Ecografia addominale preoperatoria + test funzionali epatici Valore predittivo positivo per ostruzione del dotto biliare = 90 % (specificità 87,5 %) se test epatici alterati e/o coledoco > 6 mm allecografia se test epatici alterati e/o coledoco > 6 mm allecografia Metcalf AM., Surgery 1992

22 Sospetto di litiasi del DBC nella litiasi della colecisti Colestasi ( transaminasi, GGT, Fosfatasi alcalina) Colestasi ( transaminasi, GGT, Fosfatasi alcalina) Ittero Ittero Pancreatite acuta Pancreatite acuta

23 Litiasi DBC e CIO 155 pz (DBC < 10 mm e test pre-op normali) 155 pz (DBC < 10 mm e test pre-op normali) 4 complicanze post-op (2.6 %) 4 complicanze post-op (2.6 %) 1 lesione biliare (0.6 %) 1 lesione biliare (0.6 %) Follow-up negativo per litiasi a 42 mesi Follow-up negativo per litiasi a 42 mesi Borjeson J, Am Surg. 2000

24 CIO sensiblità 87 % specificità 98 % accuratezza 95 % Tasso di fallimenti 5-10 % Complicanze < 0,1 % Tse, Gastroint End 2004

25 Ecografia IO sensiblità 86 % specificità 99 % Rispetto alla CIO allunga meno i tempi operatori. Operatore dipendente. Difficoltà a studiare il coledoco distale. Tse, Gastroint End 2004

26 ERCP sensiblità 90 % specificità 98 % accuratezza 96 % Complicanze : 5-10 % Mortalità : 0,02 - 0,5 % Vantaggio: offre un mezzo diagnostico e terapeutico in un tempo. Tse, Gastroint End 2004

27 Tecniche Numerose tecniche (apparati) Numerose tecniche (apparati) La migliore = la più semplice e la meno costosa La migliore = la più semplice e la meno costosa Fallimenti legati all esperienza Fallimenti legati all esperienza

28 CIO routinaria (RC) o selettiva (CS) RC = 97 % RC = 97 % CS = 25 % CS = 25 % Kohn A, Am Surg. 2004

29 CIO: tecnica

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32 CONCLUSIONI Perché farla Prevenire lesioni DBC Indagine su litiasi DBC inoltre Bassa morbidità dell esame

33 CONCLUSIONI Quando farla Anatomia non chiara Sospetto pre-operatorio di litiasi DBC

34 CONCLUSIONI Come farla Nel modo più semplice e meno costoso Come da abitudine


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