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TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA Dr Vincenzo Ferrara.

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Presentazione sul tema: "TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA Dr Vincenzo Ferrara."— Transcript della presentazione:

1 TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA Dr Vincenzo Ferrara

2 Fano 24 Maggio 2003

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5

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7 TerapiaTerapia Palliativa Radioterapia linfonodi - ossa

8 Fano 24 Maggio 2003 TerapiaTerapia Sistemica Castrazione medica (analoghi LH-RH) Castrazione chirurgica (orchiectomia) Blocco androgeno combinato (castrazione + antiandrogeni)

9 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI SULLA SESSUALITA' Terapia Castrazione medica (analoghi LH - RH) Blocco androgeno combinato (castrazione + antiandrogeni) DES (dietilstilbestrolo) Effetto Perdita libido Perdita potenza sessuale Vampate di calore

10 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI SULLA SESSUALITA' Terapia Castrazione chirurgica Effetto

11 Fano 24 Maggio 2003 ATTUALMENTE SIAMO LONTANI DALLA COMPRENSIONE COMPLETA DEL MECCANISMO DI TUTTI GLI EFFETTI COLLATERALI DEL TRATTAMENTO ENDOCRINO DEL CARCINOMA PROSTATICO

12 Fano 24 Maggio 2003 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DEL DEFICIT ERETTILE Riduzione testosterone Riduzione testosterone Riduzione gonadotropine Riduzione gonadotropine Aumento estrogeni Aumento estrogeni

13 Fano 24 Maggio 2003 FUNZIONE ERETTILE ED ORMONI Difficoltà a separare libido da deficit erettile Difficoltà a separare libido da deficit erettile Erezioni possibili dopo castrazione Erezioni possibili dopo castrazione

14 Fano 24 Maggio 2003 Erezioni notturne sono androgeno- dipendenti Erezioni notturne sono androgeno- dipendenti Erezioni indotte sono androgeno- indipendenti Erezioni indotte sono androgeno- indipendenti (Aversa, 2001) RAPPORTO TRA ANDROGENI ED EREZIONE

15 Fano 24 Maggio 2003 FUNZIONE ERETTILE ED ORMONI CONCLUSIONE: IL MAGGIORE EFFETTO DEGLI ANDROGENI SULLA FUNZIONE SESSUALE È AUMENTARE LA LIBIDO E NON CONTROLLARE LEREZIONE

16 Fano 24 Maggio 2003 TUTTAVIA LA CASTRAZIONE SI ASSOCIA IN MANIERA VARIABILE AD ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO SESSUALE NELLUOMO

17 Fano 24 Maggio 2003 DOMANDA CHIAVE (I) Is cure of prostate cancer possible in those for whom it is necessary? Is cure of prostate cancer possible in those for whom it is necessary? Is cure necessary in those for whom it is possible? Whitemores aphorism 1986 Is cure necessary in those for whom it is possible? Whitemores aphorism 1986

18 Fano 24 Maggio 2003 DOMANDA CHIAVE (II) È GIUSTIFICATO PRESERVARE LA LIBIDO E LA POTENZA SESSUALE AL PREZZO DI ACCETTARE LA PROGRESSIONE DI MALATTIA NEL FRATTEMPO?

19 Fano 24 Maggio 2003 CONSENSO INFORMATO Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo di castrazione medica o chirurgica Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo di castrazione medica o chirurgica Possibile mantenimento in trial sperimentali (monoterapia con antiandrogeni puri, terapia intermittente) Possibile mantenimento in trial sperimentali (monoterapia con antiandrogeni puri, terapia intermittente)

20 Fano 24 Maggio 2003 SOLUZIONISOLUZIONI Osservazione Osservazione Monoterapia con antiandrogeni non steroidei Monoterapia con antiandrogeni non steroidei Terapia intermittente Terapia intermittente Terapia intermittente con antiandrogeni non steroidei!!! Schroder, 1999 Terapia intermittente con antiandrogeni non steroidei!!! Schroder, 1999

21 Fano 24 Maggio 2003 TERAPIA ORMONALE TARDIVA PRO: Minori effetti collaterali Minori effetti collaterali Minori costi Minori costi Minor rischio ormonoresistenza? Minor rischio ormonoresistenza?CONTRO: Riduzione tempo di progressione e sopravvivenza? Riduzione tempo di progressione e sopravvivenza?

22 Fano 24 Maggio 2003 TERAPIA INTERMITTENTE PRO: Minor costo Minor costo Migliore qualità di vita Migliore qualità di vita Ridotto sviluppo ormonoresistenza Ridotto sviluppo ormonoresistenzaCONTRO: Terapia sperimentale! Terapia sperimentale!

23 Fano 24 Maggio 2003 TERAPIA INTERMITTENTE Sospensione della deprivazione androgenica = miglioramento funzione sessuale e qualità di vita (90% paz.), Rambeaud, 1999 Sospensione della deprivazione androgenica = miglioramento funzione sessuale e qualità di vita (90% paz.), Rambeaud, 1999 Ripresa immediata funzione sessuale dopo monoterapia con antiandrogeni non steroidei Ripresa immediata funzione sessuale dopo monoterapia con antiandrogeni non steroidei Approccio sperimentale!!!!! Approccio sperimentale!!!!!

24 Fano 24 Maggio 2003

25 MONOTERAPIA CON ANTIANDROGENI PURI UNO DEI PRINCIPALI VANTAGGI CLINICI È IL MANTENIMENTO DELLA POTENZA SESSUALE E DELLA LIBIDO 71% dei paz., 71% dei paz., Abrahamsson, 2001, 77% dei paz., 77% dei paz., Iverson, % impotenza vs 5.3% placebo, 8% impotenza vs 5.3% placebo, Wirth, % perdita libido vs 0.6% placebo, 2.6% perdita libido vs 0.6% placebo, Wirth, 2001

26 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI SULLA SESSUALITA' TerapiaEffetto Monoterapia con androgeni non steroidei non influiscono sulla potenza sessuale

27 Fano 24 Maggio 2003

28 E difficile trovare E difficile trovare un uomo duro Mae West

29 Fano 24 Maggio 2003

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32 REGOLAZIONE ENDOCRINA DELLA PROSTATA Testosterone circolante: cellule leydig 95% cellule leydig 95% zona fascicolata e reticolare 5% zona fascicolata e reticolare 5% Disegno asse ipotalamo-ipofisi-prostata

33 Fano 24 Maggio 2003 STORIA DELLA TERAPIA ORMONALE 1941 Huggins: risposta alla castrazioneed alla terapia estrogenica del ca prostatico avanzato 1941 Huggins: risposta alla castrazioneed alla terapia estrogenica del ca prostatico avanzato Apoptosi regolata dagli androgeni Apoptosi regolata dagli androgeni

34 Fano 24 Maggio 2003 POTENZIALE APOPTOSICO DELLE CELLULE PROSTATICHE Cellule androgeno-dipendenti (la deprivazione androgenica causa poptosi) Cellule androgeno-dipendenti (la deprivazione androgenica causa poptosi) Cellule androgeno-sensitive (non necessitano di androgeni ma sono stimolate) Cellule androgeno-sensitive (non necessitano di androgeni ma sono stimolate) Cellule androgeno-non sensitive Cellule androgeno-non sensitive

35 Fano 24 Maggio 2003 La risposta alla terapia antiandrogena dipende dalla popolazione cellulare predominante La risposta alla terapia antiandrogena dipende dalla popolazione cellulare predominante La resistenza compare per adattamento o mutazione o entrambi La resistenza compare per adattamento o mutazione o entrambi

36 Fano 24 Maggio 2003 METODI DI DEPRIVAZIONE ANDROGENICA Castrazione chirurgica Castrazione chirurgica Castrazione medica(estrogeni, LH-RH analoghi) Castrazione medica(estrogeni, LH-RH analoghi) Blocco cellule bersaglio (antiandrogeni puri e steroidei) Blocco cellule bersaglio (antiandrogeni puri e steroidei) Blocco androgenico massimale Blocco androgenico massimale Inibizione 5-alfa-reduttasi Inibizione 5-alfa-reduttasi

37 Fano 24 Maggio 2003 TERAPIE ORMONALI DEL CARCINOMA PROSTATICO Estrogeni Estrogeni Antiandrogeni steroidei Antiandrogeni steroidei Antiandrogeni non steroidei Antiandrogeni non steroidei Analoghi LH-RH Analoghi LH-RH Orchiectomia Orchiectomia Ketoconazolo Ketoconazolo Estramustina fosfato Estramustina fosfato

38 Fano 24 Maggio 2003 ANTIANDROGENIANTIANDROGENI Antiandrogeni steroidei: ciproterone acetato, megestrolo, medrossiprogesterone Antiandrogeni steroidei: ciproterone acetato, megestrolo, medrossiprogesterone Antiandrogeni non steroidei: flutamide, bicalutamide, nilutamide Antiandrogeni non steroidei: flutamide, bicalutamide, nilutamide

39 Fano 24 Maggio 2003 LH-RH ANALOGHI Goserelin Goserelin Triptorelina Triptorelina Buserelin Buserelin Leuprolide Leuprolide

40 Fano 24 Maggio 2003 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ORMONALE Neoadiuvante pre RT o PR Neoadiuvante pre RT o PR Adiuvante dopo RT o PR Adiuvante dopo RT o PR Carcinoma di stadio avanzato Carcinoma di stadio avanzato Ripresa di malattia dopo RT o PR Ripresa di malattia dopo RT o PR

41 Fano 24 Maggio 2003 SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE Neoadiuvante Neoadiuvante Adiuvante Adiuvante Precoce/tardiva Precoce/tardiva Intermittente Intermittente

42 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI TERAPIA ORMONALE SULLA LIBIDO E EREZIONE Sorveglianza vs deprivazione androgenica (significativa) Lubeck, 2001 Sorveglianza vs deprivazione androgenica (significativa) Lubeck, 2001 Castrazione medica vs castrazione chirurgica (p = 0.01) Potosky, 2001 Castrazione medica vs castrazione chirurgica (p = 0.01) Potosky, 2001 Bicalutamide vs flutamide + goserelin (p = 0.002) Boccardo, 2000 Bicalutamide vs flutamide + goserelin (p = 0.002) Boccardo, 2000

43 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI TERAPIA ORMONALE SULLA LIBIDO E EREZIONE Antiandroni steroidei vs antiandrogeni non steroidei (significativa), Migliari, 1999 Antiandroni steroidei vs antiandrogeni non steroidei (significativa), Migliari, 1999 Bicalutamide (150 mg) vs castrazione chirurgica (p = 0.029) Iversen, 2000 Bicalutamide (150 mg) vs castrazione chirurgica (p = 0.029) Iversen, 2000

44 Fano 24 Maggio 2003 INCIDENZA IMPOTENZA La terapia con LH-RH e antiandrogeni steroidei quasi sempre causa impotenza e riduzione della libido La terapia con LH-RH e antiandrogeni steroidei quasi sempre causa impotenza e riduzione della libido La monoterapia con antiandrogeni non steroidei determina raramente impotenza e riduzione della libido La monoterapia con antiandrogeni non steroidei determina raramente impotenza e riduzione della libido

45 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI PREVEDIBILI Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo di castrazione medica o chirurgica

46 Fano 24 Maggio 2003 EFFETTI PREVEDIBILI MAB La perdita della libido e della potenza è inevitabile La perdita della libido e della potenza è inevitabile Il 20% rimane potente per periodi di tempo variabili Il 20% rimane potente per periodi di tempo variabili Tempo medio dallinizio del trattamento di circa un anno Tempo medio dallinizio del trattamento di circa un anno Conseguente utilità di una terapia intermittente Conseguente utilità di una terapia intermittente

47 Fano 24 Maggio 2003 STEP-UP ENDOCRINE THERAPY Forme minimamente invasive di terapia endocrina usate inizialmente e aumentate progressivamente quando si verifica la progressione: Inibitori 5-alfa reduttasi antiandrogeni in monoterapia castrazione terapia ormonale di seconda linea

48 Fano 24 Maggio 2003 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PROSTATICO E FUNZIONE SESSUALE La funzione sessuale è uno dei maggiori problemi dopo il trattamento nel: 58% prostatectomia radicale 58% prostatectomia radicale 48% radioterapia 48% radioterapia 64% terapia ormonale 64% terapia ormonale 45% crioterapia 45% crioterapia 30% osservazione !!! 30% osservazione !!! Catalona, 2000


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