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Gianluca Rossetti I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università degli Studi di Napoli Terapia Chirurgica Laparoscopica del.

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Presentazione sul tema: "Gianluca Rossetti I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università degli Studi di Napoli Terapia Chirurgica Laparoscopica del."— Transcript della presentazione:

1 Gianluca Rossetti I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università degli Studi di Napoli Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

2 Shaheen N, JAMA 2002 Circa il 7-10% della popolazione USA lamenta sintomi quotidiani da reflusso gastroesofageo Sintomi da reflusso gastroesofageo sono presenti mensilmente in circa il 50% e settimanalmente nel 20% degli adulti Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

3 1956 Rudolph Nissen Surgery to influence reflux esophagitis Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1956;86: Ampia mobilizzazione esofago mediastinico Sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° (Parete anteriore e posteriore del fondo) Punti transfiggenti lesofago Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

4 1977 Mario Rossetti Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia reflux in hiatal hernia World Journal of Surgery World Journal of Surgery 1977;1: ;1: Ampia mobilizzazione esofago mediastinico NO sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° 2-3 cm lunghezza (solo parete anteriore del fondo) NO punti transfiggenti lesofago Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

5 1985 Philip Donahue The floppy Nissen fundoplication Effective long term control of pathologic reflux Archives of Surgery 1985;120:663-7 Sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° 2 cm lunghezza Uso di Bougie 50 Fr Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

6 Tom R. DeMeester Tom R. DeMeester Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients in 100 consecutive patients Annals of Surgery Annals of Surgery 1986;204: ;204:9-20. Sezione vasi gastrici brevi Fundoplicatio 360° lunghezza 1 cm Uso di Bougie 60 Fr Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

7 Interventi laparoscopici per MRGE (USA) INCREMENTO Finlayson et al. Surg Endosc 2003; 17:864-7 Surgery 2003; 133: ,2/ adulti 19978,9/ adulti

8 AutoreN ptsFollow- up Successo (%)Morbilità (%) Mortalità (%) Cowgill aa Salminen aa Lundell aa Zaninotto aa Morgenthal aa Rosenthal aa82%13%0 Malattia da reflusso gastroesofageo Terapia Chirurgica Laparoscopica-Risultati a lungo termine

9 Velanovich V, J Gastrointest Surg 2003 Anche in mani esperte circa l1-2% dei pazienti lamenta un peggioramento della sintomatologia dopo lintervento Solo il 25% dei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche addominali e/o disturbi psicosomatici risultano soddisfatti dellintervento vs il 93% dei controlli Waring JP, Gastroenterol Clin North Am 2002 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

10 Indicazioni Pazienti intolleranti alla terapia medica Pazienti non responders a terapia medica (6 settimane) Pazienti giovani e/o con ridotta compliance alla terapia medica Complicanze (esofago di Barrett, stenosi) Pazienti con manifestazioni atipiche (tosse, laringite, asma) Kahrilas PJ, Semin Gastrointest Dis 2001 Katz PO, Rev Gastroenterol Disord 2001 Waring JP, Gastroenterol Clin North Am 2002 Brazilian Consensus on GERD, Am J Gastroenterol 2002 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

11 Migliori risultati chirurgici nei pazienti con manifestazioni tipiche da RGE, con pH-impedenzometria positiva e buona risposta alla soppressione acida Chirurgia antireflusso Campos GM et al, 1999 Eubanks TR et al, 2000 Duffy JP et al, 2003 Oleynikov D et al, 2003 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

12 TERAPIA CHIRURGICA Obiettivi Creazione di unefficace barriera antireflusso Garantire un adeguato transito esofago-gastrico Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

13 Lincidenza della disfagia postoperatoria nei pazienti con deficit della peristalsi esofagea è influenzata dalla scelta della plastica antireflusso? Argomento controverso Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

14 Tailored Approach Peristalsi esofagea normale Fundoplicatio totale Deficit peristalsi esofagea Fundoplicatio parziale Siewert JR, World J Surg 1992 Bittner HB, Am J Surg 1994 Waring JP, Am J Gastroenterol 1995 Kauer WK, DeMeester TR, J Thorac Cardiovasc Surg 1995 Richardson WS, Surg Clin North Am 1996 Christos A, Eur J CardioThorac Surg 2000 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

15 Fundoplicatio ParzialiFundoplicatio Totali Uguale controllo reflusso Breve Follow-up Lund RJ, J Gastrointest Surg 1997 Patti MG, Arch Surg 1998 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

16 Plastica antireflusso parziale Lungo Follow-up Non assicura unadeguata protezione dal reflusso gastroesofageo Horvath KD, J Gastrointest Surg 1999 Swanstrom LL, J Clin Gastroenterol 1999 Farrell TM, Am Surg 2000 Eubanks TR, Am J Surg 2000 Watson DI, Arch Surg 2004 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

17 Dallemagne B, Surg Endosc 2006 Follow-up>10 anni Risoluzione sintomatologia Nissen vs Toupet Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

18 Numerosi studi suggeriscono che non cè correlazione tra alterazioni della motilità esofagea e disfagia post-operatoria Bessell JR, Br J Surg Fibbe C, Gastroenterology 2001 Zornig C, Surg Endosc, 2002 Goss B, Surg Endosc 2003 Chrysos E, J Am Coll Surg 2003 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

19 Incidenza disfagia postoperatoria Tipo di intervento AutoreN pzNissenToupet Lundell, (R)9%7% Hunter, (NR)17%16% Coster, (NR)6%0% Rydberg, %6% Pessaux, (R)4.2%6.9% Bessel, (R)11%16% Zornig %11% Chrysos, (R)14%16% (R) = Randomized (NR) = Non randomized

20 Floppy Nissen ? Caduta dei valori pressori nei primi 12 mesi del 50% Fondamentale la tecnica di confezionamento della plastica antireflusso Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Pizza F, Del Genio A World J Gastroenterol 2007 Pizza F, Del Genio A Dis Esophag 2007 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

21 Come effettuare la calibrazione intraoperatoria della fundoplicatio ? Bougies (48-60 Fr) Lunghezza: 2 cm Manometria Del Genio A, Lanzara A 1972 Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Del Genio A, Surg Endosc 2004 Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

22 Società Italiana di Chirurgia 1978 Giornale Italiano di Chirurgia 1978 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

23 La preservazione dei vasi brevi non determina variazioni statisticamente significative nei tassi di disfagia persistente postoperatoria Luostarinen ME, Br J Surg 1999 Blomqvist A, J Gastrointest Surg 2000 Chrysos E, Am J Surg 2001 Contini S, World J Surg 2002 Sato K, JSLS 2002 OBoyle CJ, Ann Surg 2002 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

24 Fundoplicatio sec. Nissen Incidenza disfagia postoperatoria in rapporto alla sezione dei vasi brevi AutoreN ptsSezioneNon sezione p Watson, /51 (29%)16/51 (31%)N.S. Loustarinen and Isolauri, /26 (8%)6/24 (25%)N.S. Delenback, /50 (20%)18/50 (36%)0.02 Chrysos, 01565/24 (21%)3/32 (9.3%)N.S.

25 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

26 Numero454 Maschi217 Femmine237 Rapporto M/F0.9 Eta Media42.3 Range eta17-77 ESPERIENZA PERSONALE (Feb Ott 2007) Del Genio, 2007

27 Calibrazione con ausilio endoscopico e manometrico 1 punto di iatoplastica 2 punti confezionamento della plastica Ampia mobilizzazione dellesofago mediastinico

28 Mortalita: 0 Lesioni mucose intraoperatorie: 1/454 (0.2%) Conversioni: 1/454 (0.2%) Complicanze precoci 1 pz (0.2%): perforazione esofagea (laparotomia + drenaggio in II giornata) 1 pz (0.2%): lesione splenica (splenectomia in I giornata) 3 pz (0.6%): emoperitoneo (reintervento in I giornata per via laparoscopica in due pazienti e per via laparotomica in un paziente) Risultati Valutazioni perioperatorie Del Genio, 2007 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

29 Risoluzione della sintomatologia: 405/426 (95.1%) Pirosi (pHmetria+): 4/426 (0.9%)* Disfagia persistente: 17/426 (4%)** Risultati Follow-up clinico/strumentale (426/454 pz) (93.8%) * 3 pz terapia medica 1 pz reintervento FOLLOW-UP# PazientiF.U. (mesi) Clinico426/45485 (2-145) Strumentale110/45471 (6-115) * * 4 pz dilatazioni endoscopiche 13 pz reintervento Del Genio, 2007 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

30 Disfagia postoperatoria in funzione dellattività motoria esofagea Deficit severo peristalsi (55/426 pz) (12.9 %) Peristalsi normale (371/426 pts) (87.1%) Disfagia transitoria (<6 mesi) 12/55 (21.8%)*80/371 (21.6%)* Disfagia persistente**2/55 (3.6%)*15/371 (4.0%)* * p: NS * * 4 pz dilatazioni endoscopiche 13 pz reintervento Del Genio, 2007 Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

31 La chirurgia laparoscopica rappresenta il gold standard nel trattamento della mRGE Determinante, tuttavia, risulta il rispetto assoluto delle indicazioni con un accurata valutazione clinico-strumentale preoperatoria Conclusioni Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

32 La fundoplicatio totale assicura la migliore protezione dal reflusso gastroesofageo ed è gravata da tassi di disfagia persistente sovrapponibile alle fundoplicatio parziali anche in pazienti con deficit della peristalsi Fondamentale risulta, comunque, la tecnica di confezionamento e la calibrazione intraoperatoria della fundoplicatio Conclusioni Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE


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