CESAV - Istituto Mario Negri1 GLI STUDI ITALIANI DI FARMACOECONOMIA SUL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO RICORRENTE: una revisione critica della letteratura.

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1 CESAV - Istituto Mario Negri1 GLI STUDI ITALIANI DI FARMACOECONOMIA SUL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO RICORRENTE: una revisione critica della letteratura esistente Dante Cornago Trento, 27 maggio 2006

2 CESAV - Istituto Mario Negri2 CRITERI DI SELEZIONE DATABASE CONSULTATI Medline, Embase, Database CESAV PERIODO DI ANALISI 2000-2005 PAROLE CHIAVE RICERCATE NSAIDCOXIB Non steroidal anti-inflammatory drug Cyclooxygenase-2inhibitorOsteoarthritis ItalyCost REQUISITI DA SODDISFARE Valutazioni Economiche Complete, Autori Italiani

3 CESAV - Istituto Mario Negri3 ARTICOLI SOTTOPOSTI A REVISIONE AutoriAlternativeRivistaAnno Fonte dei dati Tarricone 1) Nimesulide 2) Diclofenac Clinical Drug Investigation 2001 1.Porto et al, 1998 2.Huskisson et al,1999 3.Wober, 1999 Russo 1) Rofecoxib 2) FANS PharmacoEconomics Italian Research Articles2001-- Russo 1) Rofecoxib 2) FANS Rheumatology2003-- Lucioni 1) Celecoxib 2) FANS PharmacoEconomics Italian Research Articles2003 1.McKenna et al, 2002 2.Silverstein et al, 2000 3.Bidaut-Russel et al,2001 4.Burke et al, 2001 5.Goldstein, 2001

4 CESAV - Istituto Mario Negri4 ASPETTI GENERALI COMUNI 1. IPOTESI CLINICA PRINCIPALE Sostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANS Sostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANS Diverso profilo di tollerabilità gastrointestinale delle alternative nel trattamento sintomatico dellosteoartrite Diverso profilo di tollerabilità gastrointestinale delle alternative nel trattamento sintomatico dellosteoartrite 2. TECNICA DI VE Analisi Minimizzazione dei Costi (AMC) Analisi Minimizzazione dei Costi (AMC) 3. ORIZZONTE TEMPORALE Tutte le analisi sono di breve periodo (< 1 anno): conseguentemente in nessun caso è stato necessario applicare il tasso di sconto Tutte le analisi sono di breve periodo (< 1 anno): conseguentemente in nessun caso è stato necessario applicare il tasso di sconto 4. PUNTO DI VISTA ANALISI SSN SSN 5. COSTI In nessuno studio sono stati considerati i costi indiretti In nessuno studio sono stati considerati i costi indiretti

5 CESAV - Istituto Mario Negri5 Tarricone R et al Clin Drug Invest 2001;21:453-464 Alternative farmacologiche: Nimesulide (200 mg/die) Diclofenac (150 mg/die) Fonte profilo safety: Meta-analisi condotta ad hoc per lo studio

6 CESAV - Istituto Mario Negri6 Porto et al 1998 42 100 mg bid 414 50 mg tid Huskissonet al 1999 Huskisson et al 1999135 100 mg bid 14424 50 mg tid Wober et al 1999 62 100 mg bid 602 75 mg tid Sample size Durata (wks) Dose NDND Tarricone R et al Clin Drug Invest 2001;21:453-464 Nimesulideversusdiclofenac Nimesulide versus diclofenac

7 CESAV - Istituto Mario Negri7 Italia (Francia, Spagna) Italia (Francia, Spagna)Setting 2 settimane 2 settimane Orizzonte Temporale Si Analisi di Sensibilità Si Si Albero Decisionale Aspetti metodologici OA malattia cronica

8 CESAV - Istituto Mario Negri8 Helsinn Healthcare SA Helsinn Healthcare SA Sponsor Sponsor Nimesulide economicamente più vantaggioso nella cura Nimesulide economicamente più vantaggioso nella cura dellOA nei 3 paesi europei considerati dellOA nei 3 paesi europei considerati Conclusioni Conclusioni Autori Autori 1) Farmaci 2) Assistenza ambulatoriale 3) Assistenza ospedaliera Tipo di Costo Tipo di Costo (diretto) (diretto) 1)Prezzi 2)Expert Panel 3) -- Fonte Costi Fonte Costi Unitari Unitari 1)Nimesulide, diclofenac: CTs inclusi nella metanalisi Farmaci EAGI: expert panel 2)Expert Panel (MMG) 3)Expert Panel (MMG) Fonte Risorse Fonte Risorse Impiegate Impiegate Analisi Economica

9 CESAV - Istituto Mario Negri9 Commento critico … 1. Safety basata su diversa incidenza di EAGI fra nimesulide e diclofenac, ma tali differenze sono al limite della significativit à. 2. In 2 casi su 3 è l Autrice stessa a riclassificare il numero totale EAGI fra le singole voci previste nella VE (nausea, ulcera, gastralgia … ). 3. Orizzonte temporale VE molto breve. 4. Solidit à economica dello studio risulta inficiata dal ricorso a un expert panel di numerosità non specificata per stimare il consumo di risorse e la valorizzazione delle stesse. Wober et al n.s. Huskisson et al p=0,042 Wober et al p=0,0749 (p=0,10)

10 CESAV - Istituto Mario Negri10 Alternative farmacologiche: Rofecoxib FANS tradizionali Fonte profilo safety (consumo FGP): Studio osservazionale monocentrico condotto dagli Autori stessi PharmacoEconomics 2001; 3: 81-89-1255

11 CESAV - Istituto Mario Negri11 1) FGP + FANS Osservazionelongitudinale 2 anni 321MMG 365.155pz ATTENZIONE!!

12 CESAV - Istituto Mario Negri12 2) FGP + Rofecoxib 18 mesi 3/4 mesi 3/4 mesi Luglio2000 Co-prescrizioni FGP+FANS 1764 pz 21MMG Co-prescrizioni FGP+Rofecoxib 21MMG 50 pz ATTENZIONE!!

13 CESAV - Istituto Mario Negri13 Virtuale Virtuale Campione Pazienti Monocentrico (ASL Ravenna) Monocentrico (ASL Ravenna) Setting 1 giornata di trattamento 1 giornata di trattamento Orizzonte Temporale Si Si Analisi di Sensibilità Si Si Albero Decisionale Aspetti metodologici

14 CESAV - Istituto Mario Negri14 Merk Sharp & Dohme Italia S.p.A. Sponsor Superiorità di rofecoxib singolo o combinato vs FANS nel trattamento dellOA, misurata come riduzione dei costi delle co-prescrizioni di FGP. Conclusioni Farmaci Tipo di Costo (diretto) Prezzi Fonte Costi Unitari Stime Fonte Risorse Impiegate Analisi Economica

15 CESAV - Istituto Mario Negri15 1. Attendibilità Fonte di efficacia decisamente limitata 2. Sono stati stimati i soli costi farmacologici 3. Il costo medio giornaliero per FGP del sottogruppo FANS potrebbe essere sovrastimato a causa dei 2 orizzonti temporali diversi 4. Non è chiaro il motivo per cui gli Autori abbiano deciso di stimare i costi attraverso un modello, invece di utilizzare i dati dello studio osservazionale da loro condotto della durata di 8 mesi (4 prima e 4 dopo introduzione Rofecoxib) Commento critico …

16 CESAV - Istituto Mario Negri16 Alternative farmacologiche: Rofecoxib FANS tradizionali Fonte profilo safety: follow-up studio precedente

17 CESAV - Istituto Mario Negri17 Fonte dati -un campione rappresentativo di 30 MMG (9.4%) tra quelli della ASL di Ravenna -33.898 individui (9.7%) della popolazione della ASL di Ravenna (circa 350.000 residenti) -prima dellintroduzione di rofecoxib: tutti i pazienti con diagnosi confermata di OA a cui fosse stato prescritto un FANS tradizionale - dopo lintroduzione di rofecoxib: tutti i pazienti con diagnosi confermata di OA a cui fosse stato prescritto rofecoxib Rheumatology 2003; 42: 879-887

18 CESAV - Istituto Mario Negri18 Follow-up: 18 vs 12 mesi Periodo monitorato: asimmetria (18 mesi vs 12) Pazienti che passano a rofecoxib: 11.6% Modalità di selezione dei medici: randomizzati?, self-selection?, altro?… Rheumatology 2003; 42: 879-887

19 CESAV - Istituto Mario Negri19 Sperimentale Sperimentale Campione Pazienti Monocentrico (ASL Ravenna) Monocentrico (ASL Ravenna)Setting 1) FANS = 18 mesi 1) FANS = 18 mesi 2) Rofecoxib = 12 mesi 2) Rofecoxib = 12 mesi Orizzonte Temporale No No Analisi di Sensibilità No No Albero Decisionale Aspetti Metodologici

20 CESAV - Istituto Mario Negri20 1.Farmaci 2.Assistenza Ospedaliera Tipo di Costo (diretto) 1.Registri sanitari 2.Registri sanitari Fonte Risorse Impiegate Tipologia di costo Campioni diversi Prescrizioni singole + multiple Prescrizione multiple 487 400 Rofecoxib (pz) 2944 Assistenza ospedaliera 1876 FANS (pz) Farmaci Pazienti Tipo di Costo Analisi Economica

21 CESAV - Istituto Mario Negri21 Tipo di Costo (diretto) 1.Farmaci 2.Assistenza Ospedaliera Fonte Risorse Impiegate Registri sanitari Fonte Costi Unitari Prezzi Tariffe DRG medi ANALISI ECONOMICA

22 CESAV - Istituto Mario Negri22 Tipo di Costo (diretto) 1.Farmaci 2.Assistenza Ospedaliera Fonte Risorse Impiegate Registri sanitari Fonte Costi Unitari Prezzi Tariffe DRG medi 2944 pz 487 pz 0.06 0.06 0.04 0.04 Analisi Economica

23 CESAV - Istituto Mario Negri23 Non dichiarato Sponsor Autori concludono a favore di Rofecoxib vs FANS convenzionali nel trattamento degli EAGI indotti dai FANS Conclusioni 1.Farmaci 2.Assistenza Ospedaliera Tipo di Costo (diretto) 1.Prezzi 2.Tariffe DRG medi Fonte Costi Unitari 1.Registri sanitari 2.Registri sanitari Fonte Risorse Impiegate Analisi Economica

24 CESAV - Istituto Mario Negri24 1. Campioni numericamente sbilanciati 2. Attendibilità dei costi stimati parzialmente compromessa da orizzonti temporali diversi 3. Valorizzazione delle degenze ospedaliere è avvenuta attraverso dei DRG medi non ben specificati con valori monetari superiori per il gruppo FANS rispetto a quello rofecoxib 4. Ambigua modalità di confronto fra i costi dellassistenza ospedaliera delle 2 alternative Commento critico …

25 CESAV - Istituto Mario Negri25 PharmacoEconomics 2003;5:23-34 Alternative farmacologiche: Celecoxib FANS tradizionali Fonte profilo safety: studi di confronto celecoxib vs NSAIDs: probabilità di eventi avversi maggiori da studi di confronto celecoxib vs NSAIDs aggiustati a 6 settimane di esposizione

26 CESAV - Istituto Mario Negri26 Struttura del modello decisionale Assunzioni alla base del modello: - efficacia simile nel trattamento dellOA -probabilità di eventi avversi GI aggiustata a 6 settimane -eventi avversi GI mutualmente esclusivi (1 solo evento) -non viene considerata una coprescrizione di IPP allinizio del ciclo terapeutico - la probabilità di eventi avversi GI per i FANS desunta da RCT di confronto celecoxib vs naprossene, diclofenac, ibuprofene; vengono generalizzate a tutta la categoria dei FANS - tutti i FANS causano uno spettro completo di eventi avversi GI e la maggior parte di quelli inclusi nellanalisi si collocano nella parte centrale dello spettro di rischio Lucioni C et al. PharmacoEconomics 2003;5:23-34

27 CESAV - Istituto Mario Negri27 Virtuale VirtualeCampione Italia ItaliaSetting 6 settimane 6 settimane Orizzonte Temporale Si Si Analisi di Sensibilità Si Si Albero Decisionale Aspetti Metodologici

28 CESAV - Istituto Mario Negri28 Pharmacia Italia S.p.A. Sponsor Celecoxib è risultato economicamente più vantaggioso rispetto ai FANS tradizionali Conclusioni Farmaci Ass. Osped. Ass. Amb. Stime Stime Stime (DDD) Studio osservazionale Stime (PDD) FANSCelecoxib Fonte Risorse Impiegate 1. Farmaci 2. Assistenza ambulatoriale 3. Assistenza ospedaliera Tipo di Costo (diretto) 1. Prezzi 2. Tariffe 3. Tariffe Fonte Costi Unitari Analisi Economica Chiroli S et al Consumo di risorse e costi per la diagnosi e la cura degli eventi avversi gastrointestinali dovuti alluso dei FANS. Pharmacoeconomics-Italian Research Articles 2001;2:61-70

29 CESAV - Istituto Mario Negri29 Commento critico … 1. Limite principale legato alla stima dellefficacia 2. Le probabilità di EAGI sono state aggiustate solo al periodo di esposizione, ma non ai dosaggi che differiscono in maniera considerevole rispetto a quelli utilizzati negli studi citati per efficacia e costi 3. La VE è una simulazione basata su un modello decisionale ad albero. 4. Per FANS sono state utilizzate le PDD, mentre per celecoxib la dose giornaliera raccomandata.

30 CESAV - Istituto Mario Negri 30 GRAZIE PER LATTENZIONE!