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I farmaci per la Rinite MODULO 4 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE E DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE CORRELATE "2° Corso ECM per Farmacisti.

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1 I farmaci per la Rinite MODULO 4 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE E DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE CORRELATE "2° Corso ECM per Farmacisti

2 I farmaci per la Rinite PROTOCOLLI TERAPEUTICI NELLA RINITE ALLERGICA Le Linee Guida ARIA suggeriscono un approccio terapeutico a gradini, che presuppone quindi un controllo medico a distanza di tempo. Viene evidenziata la complessità dellapproccio terapeutico al paziente allergico: 1) prevenzione 2) terapia farmacologica 3) immunoterapia I farmaci per la Rinite

3 Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi I farmaci per la Rinite

4 LE LINEE GUIDA ARIA NUOVA CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE Intermittente Sintomi < 4 giorni/settimana e < 4 settimane Persistente Sintomi > 4 giorni/settimana o > 4 settimane Lieve Sonno conservato Normali attività quotidiane, sport e tempo libero Normale lavoro e scuola Assenza di sintomi fastidiosi Moderato/Grave Sonno disturbato Alterazione delle attività quotidiane, sport e tempo libero Problemi al lavoro e scuola Presenza di sintomi fastidiosi I farmaci per la Rinite

5 TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA ARIA - ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale cromone nasale Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Immunoterapia I farmaci per la Rinite

6 GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA TRATTAMENTO RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE ADULTO BAMBINO ADULTO BAMBINO ANTISTAMINICI ORALI A A A A ANTISTAMINICI NASALI A A A A STEROIDI NASALI A A A A CROMONI NASALI AA A A ANTILEUKOTRIENI A IMMUNOTERAPIA S.C. AA A A IMMUNOTERAPIA S.L. A A A IMMUNOTERAPIA NASALE A A A ALLONTANAM. ALLERGENE DD D D I farmaci per la Rinite

7 EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA StarnutiRinorreaOstruzionePruritoCongiuntivite Antistaminici orali+++ 0 a nasali collirio Steroidi nasali Cromoni nasali++++0 collirio Decongestionanti nasali orali00+00 Anticolinergici Antileucotrieni I farmaci per la Rinite

8 STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni, da non ripetere piu di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non al di sotto dei 12 anni) I farmaci per la Rinite

9 STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE MODERATO/GRAVE E LIEVE PERSISTENTE Scelta opzionale fra: -Antistaminici orali o intranasali -antistaminici orali + decongestionante -Steroidi nasali -(Cromoni) I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane: Se persistono i sintomi aggiungere: A.Antistaminici orali (+/- decongestionanti) B.Ipratropio C.Aumentare la dose di steroidi inalatori Se migliorati continuare per almeno 1 mese I farmaci per la Rinite

10 STEP 4: RINITE PERSISTENTE MODERATO/GRAVE Approccio graduale (step-wise approach) - Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In caso di ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo di steroidi orali o decongestionanti Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se persistono i sintomi: A. Antistaminici orali(± decongestionanti) B. Ipratropio C. Aumentare la dose di steroidi inalatori - Se migliorato step-down. La durata minima del trattamento dovrebbe essere di 3 mesi o comunque tutta la durata della stagione pollinica I farmaci per la Rinite

11 CONGIUNTIVITE Scelta opzionale fra: - Antistaminico orale o collirio - Cromone collirio - Salina Non usare steroidi senza unattenta valutazione e visita oculistica I farmaci per la Rinite

12 RACCOMANDAZIONI 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma 2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza I farmaci per la Rinite

13 GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico. Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione. I farmaci per la rinite

14 I farmaci per la Rinite GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori. Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica. I farmaci per la rinite

15 I farmaci per la Rinite ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo min. Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore. Lazione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo. Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per listamina. Il metabolismo è epatico e lescrezione è urinaria. Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dellefficacia con limpiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec) Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché il recettore h1 è simile al 40% al recettore per lach), aumento dellappetito. I farmaci per la rinite

16 I farmaci per la Rinite ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione: -Elevata potenza -Lunga durata dazione -Minimo effetto sedativo I farmaci per la rinite

17 I farmaci per la Rinite ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1. Vantaggi : –Effetti sicuri sul blocco dei rec H1 –Rapidità dazione –Raggiungimento del Tmax rapido –Assenza di metabolismo epatico –Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno sedazione – Non mostrano affinità per altri rec. –Elevato legame con le sieroproteine –Impiegabili in monosomministrazione, eccetto lacrivastina Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per listamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria. I farmaci per la rinite

18 I farmaci per la Rinite VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Poco o nulla sedativi Monosomministrazione giornaliera Altamente selettivi per il rec H1 Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene levoluzione di asma Rapida insorgenza dazione: 1-2 ore Durata dazione: fino a 24 h I farmaci per la rinite

19 I farmaci per la Rinite EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI 1) SNC: solo quelli di I generazione! agiscono sui 3 recettori cerebrali potenziati dallalcool nellanziano cè maggiore effetto sedativo 2)CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono cardiotossici, prolungano il tratto QT > torsione di punta > tachicardia ventricolare > blocco A-V > arresto cardiaco. 3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dose- dipendente > xerostomia e ritenzione urinaria. 4) AUMENTO DELLAPPETITO E DEL PESO: ciproeptadina e ketotifene. I farmaci per la rinite

20 I farmaci per la Rinite EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE MENO NUMEROSI: modesta sonnolenza (PRECAUZIONI: attenzione alla guida di autoveicoli) potenziati dallalcool nellanziano cè maggiore effetto sedativo I farmaci per la rinite

21 . FarmacoCaratteristiche ASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1. Lunga emivita > quindi monosomministrazione. Lunga durata del blocco H1. CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità dazione. T ½= 11 ore > monosomministrazione LORATADINA: Alta affinità H1. Rapido inizio dazione. T ½= 18 ore > monosomministrazione. Riduce liperreattivita bronchiale specifica e aspecifica. ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1. Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita). Inizia ad agire in 30 min. T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die). I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE

22 . FarmacoCaratteristiche MIZOLASTINA:Attivo già dopo 1 ora. T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die). FEXOFENADINA:È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450) Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg. Riduce lespressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8. Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio. LEVOCETIRIZINAEnantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente. DESLORATADINA:Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile. I farmaci per la rinite

23 I farmaci per la Rinite REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI USATI COME ANTI ALLERGICI Potente attività anti-istaminica Stabilizzazione dei mastociti Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g. Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina) Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g. leucotrieni, istamina, citochina) Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili

24 I farmaci per la Rinite CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO DI II° GENERAZIONE Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per listamina. Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle congiuntiviti stagionali, della rinite cronica allergica e dellorticaria allergica. Presenta un ridotto effetto sedativo sul sistema nervoso centrale. Cetirizina inibisce lespressione dellICAM-1 nella mucosa nasale, congiuntivale, durante linfiammazione allergica ed è in grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale, congiuntivale, nelle vie respiratorie, nella pelle.

25 I farmaci per la Rinite DESLORATADINA Efficacia anti-istaminica e anti-allergica Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica stagionale Efficacia nella rinite allergica stagionale e contribuisce al controllo dellasma stagionale concomitante Efficacia nellorticaria cronica idiopatica

26 I farmaci per la Rinite LEVOCITIRIZINA Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo della cetirizina utilizzato in pazienti con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea) ( Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(4): ) Eefficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC. Allergy Sep;58(9):893-9 )

27 I farmaci per la Rinite 1.Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta 2.Somministrazione continua e non solo sintomatica 3.Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI

28 I farmaci per la Rinite GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004 MINISTERO DELLA SALUTE ORDINANZA 24 Febbraio 2004 Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici Art I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione:.pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni). Art La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi. I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI

29 I farmaci per la Rinite E GLI ANTISTAMINICI TOPICI? Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità dazione (15 minuti) Ma agiscono solo nel sito di somministrazione 2 applicazioni/die I farmaci per la rinite

30 I farmaci per la Rinite ACTIFEDPseudoephedrine-triprolidine POLARAMIN ARDexchlorpheniramine FIENAMINAChlorphenamine-ephedrine NARISTARCetirizine-pseudoephedrine FENISTILDimentindene TRIAMINICCaffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine NARIXANPseudoephedrine TAVEGILClemastine TEMPO RINOLOChlorphenamine-phenylpropanolamine TONAMILThonzylamine DURAZINAChlorphenamine-phenylpropanolamine INHISTONPheniramine RONDECCarbinoxamine-pseudoephedrine REACTINECetirizine-pseudoephedrine FARMACI ANTISTAMINICI OTC I farmaci per la rinite

31 I farmaci per la Rinite CORTISONICI TOPICI EFFETTI COLLATERALI: Occasionalmente croste, secchezza della mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e lievi Scarso assorbimento sistemico I farmaci per la rinite

32 I farmaci per la Rinite CROMONI DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN) Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti Efficaci su rinorrea e prurito. Non efficaci sullostruzione nasale. Non indicati nella rinite non allergica e infettiva. Il DSCG va somministrato 4 volte/die. Sono raccomandati in gravidanza per lottimo profilo di sicurezza. I farmaci per la rinite

33 I farmaci per la Rinite DECONGESTIONANTI TOPICI Agiscono sui recettori alfa-adrenergici. Molto efficaci sullostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica. Scarso effetto sul prurito e rinorrea. Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora. Possono essere impiegati solo per 10 giorni. Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale. Luso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di rimbalzo, e rinite medicamentosa. I farmaci per la rinite

34 I farmaci per la Rinite DECONGESTIONANTI ORALI I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo Non agiscono sugli altri sintomi della rinite Inizio dazione in 30 min, durata dazione:6 ore Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva. I farmaci per la rinite

35 I farmaci per la Rinite DECONGESTIONANTI ORALI Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, lipertensione e il glaucoma. Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo. La pseudoefedrina e in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e sostenuta da numerosi studi clinici I farmaci per la rinite

36 I farmaci per la Rinite STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo I decongestionanti agiscono sullostruzione nasale mentre lantistaminico sugli altri sintomi della rinite. Inizio dazione del decongestionante: 30 min, durata dazione:6 ore Prediligere le formulazioni a lento rilascio ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO

37 I farmaci per la Rinite ASSOCIAZIONE CETIRIZINA- PSEUDOEFEDRINA La cetirizina è un metabolita attivo dellidrossizina, con alta specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è un simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori alfa-adrenergici. Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3 settimane max. Migliora lostruzione nasale più dello steroide topico, riduce le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge con allergene specifico. Inizia ad agire dopo 30 min. Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): Horak F Allergy 1998 sep; 53(9): I farmaci per la rinite

38 I farmaci per la Rinite LA PSEUDOEFEDRINA Lassociazione pseudoefedrina-cetirizina può essere impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non fa parte dei farmaci dopanti) Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata aggiornata la lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il cui impiego è considerato doping (L n.376). In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003: - Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali - Caffeina - Pseudoefedrina - Fenilefrina - Fenilpropanolamina - Pipradrolo Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti il 16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti. I farmaci per la rinite

39 I farmaci per la Rinite STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni da non ripetere piu di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non nei bambini) I farmaci per la rinite

40 I farmaci per la Rinite CORTISONICI TOPICI 1973: fu commercializzato il beclometasone dipropionato (bdp), che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio epatico. Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu), fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta). 1.Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite. 2.Effetto strettamente locale. 3.Agiscono su molti stadi e componenti cellulari dellinfiammazione. 4.Più efficaci degli antistaminici topici e orali. 5.Agiscono soprattutto sullostruzione nasale. 6.Maggiore rapidità dazione I farmaci per la rinite

41 I farmaci per la Rinite ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della rinorrea. 3-6 somministrazioni/die. Agiscono in min e durano 3 ore. Non cè tachifilassi. Effetti collaterali: Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle mucose, bruciore e irritazione. I farmaci per la rinite

42 I farmaci per la Rinite ACIDO N-ACETIL-ASPARTIL- GLUTAMICO Riduce il reclutamento delle cellule infiammatorie e i mediatori della fase tardiva Più efficace del dscg Meno tollerato I farmaci per la rinite

43 I farmaci per la Rinite ANTILEUCOTRIENI Comparison of the combinations of fexofenadine- pseudoephedrine and loratadine-montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Lassociazione fexofenadina-pseudoefedrina e lassociazione loratadina-montelukast hanno uguale efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e lostruzione nasale nella rinite stagionale. Ann Allergy Asthma Immunol Jan;92(1):73-9. I farmaci per la rinite

44 "2° Corso ECM per Farmacisti G IN A lobal itiative for Sthma – 2002 lobal itiative for Sthma – 2002 Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

45 I farmaci per la Rinite STABILIRE PIANI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELLASMA NELLADULTO Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire o limitare il rimodellamento

46 I farmaci per la Rinite APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dellasma nel singolo paziente Attuale livello di trattamento del singolo paziente Propietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia

47 I farmaci per la Rinite TRATTAMENTO FARMACOLOGICO FARMACI PER IL CONTROLLO DELLASMA: GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI ß-AGONISTI A LUNGA DURATA DAZIONE ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI GLUCOCORTICOSTEROIDI ORALI METILXANTINE A LENTO RILASCIO CROMONI

48 I farmaci per la Rinite TERAPIA FARMACOLOGICA FARMACI PER IL SOLLIEVO DEI SINTOMI: ß2-AGONISTI INALATORI A RAPIDA AZIONE GLUCOCORTICOSTEROIDI SISTEMICI ANTICOLINERGICI METILXANTINE AD AZIONE RAPIDA

49 I farmaci per la Rinite Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi SintomiNotturni FEV 1 o PEF LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano lattività > 1 volta a settimana, ma 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto 60% predetto Variabilità > 30% % predetto Variabilità > 30% 80% predetto 80% predetto Variabilità % 80% predetto 80% predetto Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria. Trattamento Intensità del trattamento CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITÀ DELLASMA

50 I farmaci per la Rinite Al bisogno:: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. Farmaci di controllo: Corticosteroidi Inalatori giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori giornalieri ß 2 -agonisti a lunga durata dazione giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari ß 2 -agonisti a lunga durata dazione regolari più (se occorre) Quando lasma è controllata, redurre la terapia Monitoraggio STEP 1: Intermittente STEP 2: Lieve Persistente STEP 3: Moderato Persistente STEP 3: Moderato Persistente STEP 4: Grave Persistente Riduzione Obiettivo: controllo dellasma Obiettivo: il miglior risultato possibile Farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi possono essere considerati (vedi testo). Farmaci di controllo: Nessuno -Teofillina-LR -Antileucotrieni -ß 2 - agonisti orali a lunga durata dazione -Corticosteroidi orali APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO

51 I farmaci per la Rinite OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO –Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi –Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni –Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri –Minimo (idealmente assente) utilizzo di b2-agonisti –Nessuna limitazione allattività fisica –Variazioni circadiane del pef inferiori al 20% –Idealmente pef nella norma –Minimi effetti collaterali da farmaci –Prevenire o ridurre il rimodellamento

52 I farmaci per la Rinite GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI Al momento attuale sono i più efficaci antinfiammatori nel trattamento dellasma in quanto (evidenza a): migliorano la funzione polmonare riducono lipereattività delle vie aeree riducono i sintomi riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazioni migliorano la qualità di vita

53 I farmaci per la Rinite CROMONI Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (evidenza b): Migliora i sintomi e la funzione polmonare Riduce lipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori

54 I farmaci per la Rinite B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA DURATA DAZIONE (I) Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare lasma (evidenza a) Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (evidenza a) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente antinfiammatoria In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; Riduzione dellasma notturno, dellutilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (evidenza a)

55 I farmaci per la Rinite B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA DURATA DAZIONE (II) Lassociazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (evidenza a) Lassociazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (evidenza b)

56 I farmaci per la Rinite ANTILEUCOTRIENI In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nellasma moderato/grave (evidenza b) Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei b2-agonisti a lunga durata dazione (evidenza b) I farmaci per la Rinite


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