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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata.

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1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

2 BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni allinalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

3 La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi allanno per due anni consecutivi. Lenfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi. BPCO : Definizione

4 BPCO: EPIDEMIOLOGIA La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

5 BPCO: COSTI Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari

6 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., Proportion of 1965 Rate –59% –64% –35% +163% –7% Coronary Heart Disease Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes All Other Causes

7 COPD Mortality by Gender, U.S., Men Women Year Number Deaths x 1000

8 BPCO: FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALLOSPITE: geni (ad esempio, deficit di 1 antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone FATTORI LEGATI ALLAMBIENTE: fumo di sigaretta fattori professionali inquinamento esterno e domestico infezioni stato socio-economico

9 BPCO: FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel Nei Paesi a basso- medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

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11 Smoking and lung function decline FEV 1 Age (years) Disability Death Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years Stopped at 65 years

12 BPCO: PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

13 BPCO: PATOGENESI INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

14 BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Limitazione al flusso aereo Riduzione della pressione di ritorno elastico Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume Resistenze (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Aumento delle resistenze La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dellarte

15 La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE

16 La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE

17 SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA DIAGNOSI DI BPCO Gold Standard

18 Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE

19 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE PARZIALE (IPOSSIEMICA) PaO2 < 60 mmHg GLOBALE (IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA) PaO2 45 mmHg

20 PaCO2 Centro Respiratorio ventilazione alveolare Un della PaCO2 è un potente stimolo alla ventilazione alveolare, per cui lacidosi respiratoria viene corretta rapidamente, a meno che fattori patologici non mantengano lipoventilazione Laumento di PaCO2 non si traduce in acidosi se la ventilazione alveolare è efficiente; la causa principale di acidosi respiratoria è quindi una ridotta ventilazione alveolare !! Se la PaCO2 è molto alta indurrà depressione del CR

21 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

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24 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Causa comune di morbidità e mortalità nei pazienti con BPCO In USA: >16 milioni di visite ambulatoriali e ricoveri allanno ~1/3 dei pz dimessi da PS con riacutizzazione hanno recidiva dei sintomi entro 14 giorni ed il 17% recidivano e necessitano di ricovero ( Emerman et al, 1991; Miravitlles et al, 2000)

25 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO definizione Evento nella storia naturale della BPCO caratterizzato da modificazioni delle condizioni di base del paziente relativamente a DISPNEA, TOSSE e/o CARATTERISTICHE QUALITATIVE/QUANTITATIVE DELLESPETTORATO che vanno al di là delle variazioni quotidiane e che richiedono una modificazione del trattamento abituale

26 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO:CAUSE Infezioni Inquinamento atmosferico Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme severe

27 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI Il ruolo delle infezioni è controverso ~ il 50% dei pazienti hanno batteri in carica elevata a livello delle vie aeree inferiori in fase di riesacerbazione (Monso et al, 1995) Una porzione significativa di questi pazienti è colonizzata a livello delle vie aeree inferiori anche in fase di stabilità Durante la riacutizzazione aumenta la carica batterica (Monso et al, 1995) e la riesacerbazione si associa con lacquisizione di nuovi ceppi batterici (Sethi et al, 2002 ) Sviluppo di una risposta immunitaria specifica verso i ceppi infettanti e risposta infiammatoria neutrofilica a supporto del ruolo delle infezioni batteriche

28 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI Manifestazioni aspecifiche: malessere, insonnia, sonnolenza, faticabilità, depressione, confusione Un aumento del volume e della purulenza dellespettorato suggerisce una causa batterica della riacutizzazione (Anthonisen et al, 1987; Murphy et al, 2005) Importante conoscere le condizioni del pz in fase di stabilità (sintomi, obiettività, test di funzionalità respiratoria, EGA, ecc) Utile identificare un cambiamento ACUTO dei valori EGA e funzionali (>importante dei valori assoluti degli stessi)

29 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO: DIAGNOSI Importante considerare: gravità della BPCO, presenza di comorbidità, storia di precedenti riesacerbazioni Lesame obiettivo deve valutare gli effetti dellepisodio sulle condizioni emodinamiche e sullapparato respiratorio Nelle riacutizzazioni di pz con BPCO molto severa il segno più importante di riacutizzazione grave è una modificazione del sensorio

30 CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Non vi è una classificazione standardizzata delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai fini della gestione del paziente e della previsione di outcome dellepisodio: Livello I: trattamento domiciliare Livello II: richiede ricovero Livello III: porta ad insufficienza respiratoria

31 Scelta della sede di cura in base al valore di FEV 1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro non disponibile) FEV 1 > 70%FEV 1 70 – 50 %FEV 1 < 50% domicilio*domicilioricovero ricovero° Buoni condizioni generali Peggioramento dello stato di salute *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute valutare il ricovero °In caso di buone condizioni generali valutare il domicilio con vigile attesa

32 Scelta della sede di cura in base al valore di FEV 1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro disponibile) FEV 1 > 70%FEV 1 70 – 50 % FEV 1 < 50% domicilio*domicilioricovero ricovero° Buoni condizioni generali e saturazione di O 2 > 90% Peggioramento dello stato di salute e saturazione di O 2 < 90% *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute e/o saturazione di O 2 < 90% ricoverare °In caso di buone condizioni generali e saturazione di O 2 > 90% valutare il domicilio con vigile attesa

33 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO:QUALI PAZIENTI RICOVERARE? Abitualmente la decisione di ricoverare il paziente deriva da uninterpretazione soggettiva del quadro clinico (severità della dispnea, riscontro di insufficienza respiratoria, risposta alla terapia somministrata in PS, presenza di complicanze) Consenso generale: ricoverare pazienti con ipossiemia acuta o ipercapnia acuta gravi, pazienti a rischio(precedente accesso in PS nei 7 gg precedenti, OTLT, n° di somministrazioni di broncodilatatori, recente pregresso trattamento antibiotico e steroideo sistemico, ecc)

34 INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) Marcato aumento dellintensità dei sintomi (es.comparsa di dispnea a riposo) Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza dorgano grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

35 INDICAZIONI AL RICOVERO IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (ERS/ATS, 2004) Presenza di comorbidità ad alto rischio (polmonite, aritmie, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza epatica o renale) Risposta inadeguata alla terapia ambulatoriale Marcato incremento della dispnea Compromissione delle normali attività di vita (alimentarsi, dormire) Peggioramento dellipossiemia Peggioramento dellipercapnia Alterazioni del sensorio Non autosufficienza (mancanza di supporto familiare) Dubbio diagnostico

36 INDICAZIONI AL RICOVERO IN ICU IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) Dispnea grave che risponde in modo inadeguato alla terapia durgenza iniziale Confusione mentale, letargia, coma Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO 2 60 mm Hg), e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente (pH< 7.25) nonostante lincremento dellossigenocorrezione e NIPPV

37 TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO I (pazienti ambulatoriali) BRONCODILATATORI 2 agonisti short acting e/o ipratropium Considerare laggiunta di un broncodilatatore long acting se non già in uso CORTICOSTEROIDI Prednisone per os mg/dì per 10 giorni Considerare lutilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali) (ERS/ATS, 2004)

38 TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO II (pazienti ricoverati) BRONCODILATATORI 2 agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e/o Ipratropium MDI OSSIGENOTERAPIA se saturazione < 90% CORTICOSTEROIDI Prednisone per os mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente per via ev sino ad un massimo di 14 giorni Considerare lutilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali) (ERS/ATS, 2004)

39 TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO III (pazienti ricoverati in ICU) OSSIGENOTERAPIA SUPPORTO VENTILATORIO BRONCODILATATORI 2 agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e ipratropium MDI (2 puff / 2-4 ore) ( se pz ventilato). Considerare 2 agonisti long-acting CORTICOSTEROIDI Prednisone per os mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente per via ev sino ad un massimo di 14 giorni Considerare lutilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI scelti in base al pattern delle resistenze locali (ERS/ATS, 2004)

40 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI Studi randomizzati controllati hanno dimostrato un modesto vantaggio del trattamento antibiotico nelle riacutizzazioni di BPCO (Saint et al, 1995) Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato un effetto significativamente superiore solo in pazienti con tutti e tre i sintomi cardine della riesacerbazione (Anthonisen et al, 1998) Correlazione tra purulenza dellespettorato e presenza di infezione batterica (Stockley et al, 2000)

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42 Stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per trattamento antibiotico e microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo GRUPPODEFINIZIONEMICRORGANISMO Gruppo A: pazienti che non necessitano di ricovero(stadioI: BPCO lieve) Riesacerbazione lieveH.influenzae,S.pneumoniae, M.catarrhalis, virus Gruppo B: pazienti ricoverati (stadioII-IV: BPCO moderata- molto severa) Riesacerbazione moderata-severa senza fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo A+Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter, ecc) Gruppo C: pazienti ricoverati (stadio II-IV: BPCO moderata- molto severa) Riesacerbazione moderata-severa con fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo B+ Ps.aeruginosa

43 TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLE BPCO RIACUTIZZATE (ERS guidelines, 2005) GRUPPOTRATTAMENTO ORALE ALTERNATIVATRATTAMENTO PARENTERALE GRUPPO AIn genere nessun trattamento Amoxicillina tetraciclina Co-amoxiclav macrolide GRUPPO BCo-amoxiclavLevofloxacina moxifloxacina Co-amoxiclav, cefalosporine 2° 3° gen, levofloxacina, moxifloxacina GRUPPO CciprofloxacinaCiprofloxacina lattamico antipseudomonas aminoglucoside

44 indicazioni per la terapia parenterale ab initio pazienti con ridotto assorbimento a livello del tubo digerente dovuto a vomito o malassorbimento o diarrea clinicamente significativi o oggettive difficoltà nella deglutizione pazienti con ridotta funzionalità del tubo digerente dovuta a riduzione chirurgica Pazienti con BPCO laddove si documenti l`agente eziologico e questo rientri più efficacemente nello spettro delle cefalosporine di 3 generazione (es K. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacae, P. aeruginosa resistenti ai fluorochinoloni)


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