Workshop 2: I nuovi paradigmi terapeutici Moderatori: A. Gori, F. Suter Discussants: M. Andreoni, A. Antinori Carico di farmaci e aderenza S. Marcotullio.

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1 Workshop 2: I nuovi paradigmi terapeutici Moderatori: A. Gori, F. Suter Discussants: M. Andreoni, A. Antinori Carico di farmaci e aderenza S. Marcotullio Fondazione NADIR Onlus

2 Una questione emergente: premesse La persona con HIV è chiamata a dover assumere farmaci non solamente per linfezione stessa, ma anche per numerose comorbosità. Il carico di farmaci che il paziente si trova ad affrontare è solitamente abbastanza eterogeneo: accade che, nellarco della giornata, possano essere vari i momenti della terapia globale, specialmente se in presenza di complicanze cardiovascolari e/o renali. La compliance complessiva del paziente può subire, nonostante le indicazioni mediche, unautotendenza alla semplificazione che, non sempre, risulta ragionata e quindi appropriata.

3 Talvolta, a tutto questo si aggiungono coterapie apparentemente innocue a somministrazione differente dalla routine quotidiana (ad es.: integratori da prendersi ciclicamente, Vitamina D a somministrazione settimanale o mensile). Il rischio è che potrebbe verificarsi leffetto goccia che fa traboccare il vaso, tale per cui linserimento dellennesimo nuovo elemento terapeutico possa mettere in crisi lequilibrio individuale dellassunzione corretta delle varie terapie, interferendo, potenzialmente, anche su quelle che, per specificità, richiedono unassunzione più rigida.

4 Questione da approfondire La questione in letteratura è poco presente, se non in determinati contesti (es.: pop. anziana, tumori, TB). Tuttavia, abbiamo elementi che possono essere uno spunto per una riflessione, soprattutto vista la storia terapeutica dellHIV.

5 Definition of Polypharmacy Is the use of multiple medications by a patient when: -(1) too many forms of medication are used by a patient; -(2) more drugs are prescribed than is clinically warranted; -when (3) all prescribed medications are clinically indicated, but there are too many pills to take (pill burden). Polypharmacy represents a well known risk factor as regards patients health due to adverse drug reactions, drug-drug interactions, and low adherence to total drug therapy.

6 During the period 2005-2008, the prevalence of polypharmacy (DP5) increased by 8.2% (from 0.102 to 0.111) and the prevalence of excessive polypharmacy (DP10) increased by 15.7% (from 0.021 to 0.024).

7 The prevalence of polypharmacy and excessive polypharmacy increased as regards all ages with the exception of the age group 0-9 years. However, the prevalence of excessive polypharmacy displayed a clear age trend, with the largest increase for the groups 70 years and above. Furthermore, the increase in the prevalence of polypharmacy was, generally, approximately twice as high for men as for women.

8 Primo spunto: considerazioni La popolazione HIV positiva invecchia più precocemente rispetto alla popolazione generale, ne consegue che il modello svedese, pur nei limiti, deve essere traslato di 10-20 anni indietro per allinearci. Emerge una chiara tendenza ad un aumento della polypharmacy negli ultimi anni, nelle fasce di età più elevate, negli uomini.

9 Self-report of current and prior antiretroviral drug use in comparison to the medical record among HIV-infected patients receiving primary HIV care Emily Suzanne Brouwer 1,2,*, Sonia Napravnik 1,2, Sarah G. Smiley 2, Amanda H. Corbett 3, Joseph J. Eron Jr. 2 Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 7 FEB 2011

10 Methods A convenience sample (n=205) of UNC HIV Clinical Cohort participants (n=1840) completed a comprehensive in-person interview. Patients were asked about current and ever ARV use and were provided proprietary and generic ARV names and photographs. Conclusion Self–reported cumulative ARV use is not accurate. Since HIV– infected patients are prescribed a number of medications over their treatment course, it is necessary to develop new medication reconciliation techniques that are not dependent on patient memory or knowledge in order to improve patient outcomes.

11 Is the tendency of respondents to reply in a manner that will be viewed favorably by others. When social desirability bias cannot be eliminated in research, often the researcher will resort to a scale that measures socially desirable responding, with the assumption that if a participant answers in a socially desirable manner on that scale, they are in all likelihood answering similarly throughout the study. Definition of Social desirability bias

12 Self-reported adherence is more predictive of virological treatment response among patients with a lower tendency towards socially desirable responding. Nieuwkerk PT, de Boer-van der Kolk IM, Prins JM, Locadia M, Sprangers MA. Department of Medical Psychology, Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands Antivir Ther. 2010;15(6):913-6 METHODS: Patients enrolled in the focus group of the Dutch national cohort ATHENA completed a social desirability scale, four self-report adherence questions, and had their plasma HIV type-1 (HIV-1) RNA concentrations measured. We calculated odds ratios and 95% confidence intervals for self-reported non-adherence to predict HIV-1 RNA>50 copies/ml among patients with a lower or a higher tendency towards socially desirable responding. A total of 331 patients were included. RESULTS: Self-reported non-adherence did not predict HIV-1 RNA>50 copies/ml among patients with higher socially desirable responding (n=132). CONCLUSIONS: Stratifying patients according to their socially desirable response set improved the prediction of virological treatment response by self-reported adherence. This finding emphasizes the importance of discussing medication adherence with patients in a non-threatening and non-judgemental way that normalizes non-adherence in order to reduce socially desirable responding.

13 Secondo spunto: considerazioni Se i pazienti non si ricordano quali farmaci hanno preso oppure esistono dei bias importanti, è opportuno porsi la questione se laderenza autoriportata (su cui molti studi sulladerenza sono basati) possa essere una misura affidabile. Indipendentemente da ciò, si pone la questione che la semplificazione della terapia complessiva sul paziente (carico di farmaci) dovrebbe essere perseguita.

14 Ricerca di letteratura dal 1949 al 2008 106 studi correlavano la comunicazione medica con laderenza del paziente 45.093 soggetti 87/106 erano studi sulladerenza ai farmaci La probabilità di non-aderenza è 1.47 volte maggiore in coloro cui medico è un cattivo comunicatore Thanks to A Ammassari – INMI Spallanzani - Rome

15 Terzo spunto: considerazione La comunicazione medico paziente è chiave per garantire laderenza. Ma allora, occorrerà sviluppare strategie in cui il medico sia (o diventi) non solo un buon comunicatore, ma possa anche scientificamente avere un riscontro delladerenza del paziente.

16 Predittori di aderenza subottimale DHHS (2011) Basso livello di scolarità; Fattori legati allinvecchiamento (riduzione della visione, deterioramento cognitivo); Elementi psico-sociali (depressione, stato di senza fissa dimora, inadeguato supporto sociale, eventi esistenziali stressanti, demenza, psicosi); Esperienza attiva di abuso di sostanze (non storia di abuso pregresso), in particolare se il paziente ha avuto ricadute recenti; Difficoltà ad assumere farmaci (deglutizione, difficoltà nella schedula giornaliera); Regimi complessi (pill burden, frequenza dosi, prescrizioni dietetiche); Effetti indesiderati da farmaci; Treatment fatigue (stanchezza nellassumere farmaci). Thanks to A Antinorii – INMI Spallanzani - Rome

17 Largomento della Polypharmacy è già presente nella storia dellHIV, tuttavia con considerazioni spesso retaggio di un passato terapeutico e epidemiologico, con però alcuni punti di convergenza rispetto a studi su altre patologie. E auspicabile che esso venga studiato nella sua specificità e soprattutto nelle sue novità, in ambito di coorti a caratteristiche sia nazionali sia transnazionali. Quarto spunto: considerazioni

18 Generale: considerazioni svolte 1.Emerge una chiara tendenza ad un aumento della polypharmacy negli ultimi anni, nelle fasce di età più elevate, negli uomini. 2.Se i pazienti non si ricordano quali farmaci hanno preso oppure esistono dei bias importanti, è opportuno porsi la questione se laderenza autoriportata (su cui molti studi sulladerenza sono basati) possa essere una misura affidabile. 3.Occorrerà sviluppare strategie in cui il medico sia (o diventi) non solo un buon comunicatore, ma possa anche scientificamente avere un riscontro delladerenza del paziente. 4.Largomento della Polypharmacy è già presente nella storia dellHIV, tuttavia con considerazioni spesso retaggio di un passato terapeutico e epidemiologico, con però alcuni punti di convergenza rispetto a studi su altre patologie.

19 Occorre individuare con attenzione i pazienti in cui sia possibile ridurre la polypharmacy, in quanto essa è tra le principali cause di non aderenza. E auspicabile che la polypharmacy venga studiata nella sua specificità e soprattutto nelle sue novità, in ambito di coorti a caratteristiche sia nazionali sia transnazionali, vista la nuova epidemiologia dellHIV. Conclusioni