DIAGNOSI DI DIABETE IN ETA’ PEDIATRICA (Storia di un’ iperglicemia occasionale) Maurizio Vanelli.

Presentazione sul tema: "DIAGNOSI DI DIABETE IN ETA’ PEDIATRICA (Storia di un’ iperglicemia occasionale) Maurizio Vanelli."— Transcript della presentazione:

1 DIAGNOSI DI DIABETE IN ETA’ PEDIATRICA (Storia di un’ iperglicemia occasionale)
Maurizio Vanelli

2 Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

3 STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 Patrimonio betacellulare
Suscettibilita’ genetica Processo autoimmunitario Diabete clinico Patrimonio betacellulare 100% GADA, IA2A, IAA Cause Scatenanti sconosciute RIDOTTA FPIR b-CELLS IPERGLICEMIE 10% LATENZA ANNI MESI SETTIMANE Prevenzione primaria Screening immo-endocrino Prevenzione secondaria Terapia con insulina

4 Glicemie dei bambini con diabete a digiuno
vs valore max normale del laboratorio Diabetici Laboratorio 1 102 mg/dl 110 mg/dl 2 107 110 3 104 4 109 5 108 6 111 7 103 8 106 9 105 10

5 Qual è il valore normale della glicemia a digiuno nel bambino?
Valore medio 84, max 98; min.72 (Vanelli, Parma, 1987)

6 Follow-up di 5/115 bambini con iperglicemia a digiuno
Paziente Eta’ GM (mg/dl) HbA1c (%) DR FPIR (uU/ml) Ab Follow up 12-32 m 1 M 6,5 110 6,8 3/4 42 ICA ++ DM1 (28 m) 2 M 12,4 107 6,1 3/x 82 -- 3 F 8,2 109 5,8 52 ICA + IGT 4 M 10,3 104 6,7 x/4 74 5 F 9,0 106 5,9 46 Glico- su ria (Vanelli, Parma, 1990)

7 Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, Criteri di arruolamento: età 1-18 anni nessuna familiarità per diabete tipo 1 non obesi nessun trattamento farmacologico glicemia a digiuno > 100 mg/dl confermata Indagini: IVGTT (FPIR), HLA, ICA, GAD, IA2A (Diabetes Care, 2001)

8 Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 10 anni: 748 bambini 9.0±3.0 a. Follow-up 1 mese-7anni (Diabetes Care, 2001)

9 Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, ICA  5UI = 50/498 (10%) GAD + = 23/465 (4,9%) IAA + = 19/408 (4,6%) IA-2A + = 16/410 (3,9%) FPIR < 1° centile (53 mU/mL) = 105/409 (25,6%) (Diabetes Care, 2001)

10 16 BAMBINI CON IGmO HANNO SVILUIPPATO DIABETE CLINICO

11 Iperglicemie occasionali Studio nazionale Parma, 1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab (Diabetes Care, 2001)

12 Iperglicemie occasionali Studio nazionale Parma, 1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab (Diabetes Care, 2001

13 Iperglicemie occasionali Studio nazionale Parma, 1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO della FPIR in Ab +

14 (Maturity Onset of Diabetes of the Young)
250/819 (30,5%) b. senza markers per DIM avevano familiarità per DM2 ad ereditarietà autosomica dominante a alta penetranza LA SORPRESA INATTESA Diagnosi clinica di MODY (Maturity Onset of Diabetes of the Young) 40% mutazione del gene codificante la glucochinasi (Il deficit di glucochinasi causa una risposta dell’ insulina tardiva e quantitativamente inadeguata all’ aumento della glicemia)

15 CARATTERISTICHE DEL MODY
Iperglicemia a digiuno e postprandiale di modesta entità Scarsa tendenza alla progressività dell’iperglicemia Comparsa precoce dell’iperglicemia Assenza di chetoacidosi Modica elevazione della HbA1c Minima incidenza di complicanze Rara necessità di trattamento

16 Sottotipi di MODY MODY 6 2 NeuroD1 Rara pancreas/ altro giovane adulto
MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY X Locus genetico 20q 7p 12q 13q 17q 2 Sconosciuto Gene HNF – 4a GCK HNF –1 a IPF-1 HNF –1b NeuroD1 Frequenza (% di famiglie MODY) rara (10-65%)* (20-75%)* Rara (10-20%)* Iperglicemia progressiv modesta progressiva modesta / progressiva non definita Organi interessati pancreas /fegato pancreas / rene /altro? pancreas / altro? pancreas / rene/ altro? pancreas/ altro pancreas /eterogeneo? Età minima diagnosi prepuberale prima infanzia neonatale(omozigote) giov. adulta (eterozigote) giovane adulto Terapia dieta/ insulina dieta ipogl.orali /insulina insulina (omoz) dieta (eteroz) - dieta/insulina Complicanze frequenti rare non definite * differente distribuzione nei vari Paesi, in base al reclutamento

17 MODY2 Famiglia Se. C. Mutazione accertata Iperglicemia.
Testata. Non mutante (F. Prisco, NA, pgc) Francesco, nato il Diagnosi all’età di 10 anni durante esami di routine (Range mg/dl) Simone, nato il Diagnosi all’età di 3 anni durante esami di routine (Range mg/dl) Testata. Non mutante

18

19 Iperglicemia occasionale
Diabete tipo 1 MODY Iperglicemia occasionale Diabete tipo 2

20 Diabete tipo 2 Nel bambino
Trend ingravescente: USA: Cincinnati study: in 10 anni, incidenza aumentata x 10 (7.2: ) (J Pediatr 1996) Arkansas study : in 10 anni, incidenza aumentata x 8,5 (Diabetes Care 1999) Giappone: Tokyo study: dal 7.3 al 13.9: ( ) (Diabetes Care 2000)

21 Diabete tipo 2 - Interventi
L’ urgenza di intervenire Follow-up di giovani adulti (18-33 anni) con diagnosi di Diabete tipo 2 a < 17 anni: Mortalità 9,0% Dialisi 6,3% Aborti ,0%

22 Diabete tipo 2 Esordio silenzioso e insidioso Diabete tipo 1
Iperglicemia Deficit di insulina Insulinemia normale o elevata Perdita di peso rapida e importante Nessuna (±) di peso Chetoacidosi Cheto(acidosi) variabile Polidipsia +++ Polidipsia ± presente Poliuria +++ Poliuria ± presente Polifagia ++ Polifagia ± presente Obesità o sovrappeso ± Obesità o sovrappeso+++ Familiarità sporadica Familiarità +++ No acanthosis nigricans Acanthosis nigricans +++ Copatologie autoimmunitarie Copatologie metaboliche

23 Diabete tipo 2 Acanthosis Nigricans
Sabrin, 12 anni Acanthosis Nigricans Iulio, 16 anni Presente nel 7% dei soggetti in età scolare Alessandro, 18 anni

24 Diabete tipo 2 La diagnosi
Sintomi di diabete + glicemia casuale  200 mg/dl Confermata glicemia a digiuno  126 mg/dl Glicemia  200 mg/dl 2 ore durante OGTT (75 g) (Diabetes Care, 2003)

25 Diabete tipo 2 QUANDO? COME?
Prevenzione primaria: screening dei soggetti a rischio CHI? Bambini e adolescenti con BMI > 90° o EP>100% con almeno 2 fattori di rischio (familiarità, acanthosis, ipertensione, ovaio policistico, etnia) QUANDO? All’ età di 10 a. o all’ esordio della pubertà se < 10 a. Almeno 1 volta all’ anno COME? In ambulatorio: GM (capillare) a digiuno e post-prandiale Impaired fasting glucose (IFG): mg/dl Impaired glucose tolerance (IGT): mg/dl

26 Iperglicemia occasionale
Diabete tipo 1 MODY Iperglicemia occasionale DIDMOAD Diabete tipo 2

27 DIDMOAD: Diabetes insipidus (70%) Diabetes mellitus (tardivo) Optic atrophy Deafness(±) DIDMOAD (S. Wolfram): forma monogenica a trasmissione autosomica recessiva Gene mutato: WS1/WS2 dei cromosoma 4p e 4q DIABETE: insulinotrattato non legato a HLA assenza di Ab Complicanze tardive

28 Iperglicemia occasionale
Diabete tipo 1 MODY Iperglicemia occasionale S. di Wolfram Diabete tipo 2 Diabete Mitocondriale

29 QUANDO LA CENTRALE ENERGETICA
MITOCONDRIO QUANDO LA CENTRALE ENERGETICA SI FERMA

30 SEGNI E SINTOMI PER ORGANO E APPARATO NELLE MALATTIE MITOCONDRIALI

31 ITER DIAGNOSTICO DELLA IPERGLICEMIA OCCASIONALE
Iperglicemia a digiuno (almeno 2 valori >100 mg/dl) ANAMNESI Marker immunologici (ICA, GADA, IA-2A, IAA) POSITIVI Diabete tipo 1 autoimmune NEGATIVI Familiarità diabete (autos. dominante) Atrofia ottica/ Diabete insipido/ Sordità nervosa Familiarità pat. mitocondriale Familiarità diabete obesità, acanthosis, etc. Indagini genetiche MODY Indagini genetiche S. Wolfram Indagini genetiche mitocondrio Diabete tipo 2

32 … e dire che eravamo partiti da un’
IPERGLICEMIA osservata per caso…