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DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA CARCINOMA DELLO STOMACO Non vi è una sintomatologia specifica per.

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Presentazione sul tema: "DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA CARCINOMA DELLO STOMACO Non vi è una sintomatologia specifica per."— Transcript della presentazione:

1 DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA CARCINOMA DELLO STOMACO Non vi è una sintomatologia specifica per il carcinoma dello stomaco; andrebbe sospettato nel caso di disturbi dispeptici, dolori epigastrici, ripienezza post-prandiale (con eventuale intolleranza alla carne), anoressia, dimagramento, anemia ipocromica (da sanguinamento cronico). In tal caso deve essere eseguita unendoscopia con biopsie multiple e brushing Endoscopia + es. citologico + brushing

2 Es. ISTOLOGICO (biopsia eseguita per altre patologie) CARCINOMA DELLO STOMACO La diagnosi di carcinoma gastrico può provenire dalla biopsia di unendoscopia eseguita per altre patologie, ad esempio durante il follow-up di unulcera gastrica

3 FOLLOW-UP ENDOSCOPICO IN GASTRECTOMIZZATO CARCINOMA DELLO STOMACO Pazienti gastrectomizzati per malattia peptica hanno un rischio di comparsa di carcinoma 2-6 volte maggiore, specie dopo 15 anni dallintervento; una endoscopia andrebbe eseguita ogni 5 anni dopo i 15 anni; secondo altri Autori andrebbe eseguita solo in presenza di sintomatologia digestiva superiore.

4 DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA FOLLOW-UP ENDOSCOPICO IN GASTRECTOMIZZATO ISTOLOGICO (biopsia eseguita per altre patologie) CARCINOMA DELLO STOMACO (diagnosi)

5 CARCINOMA DELLO STOMACO (classificazione anatomo patologica) BORRMANN POLIPOIDE ULCERATO INFILTRANTE DIFFUSSO MULLIGAN A CELLULE MUCOSE A CELLULE PILORO-CARDIALI A CELLULE INTESTINALI LAUREN INTESTINALE DIFFUSO

6 CARCINOMA DELLO STOMACO (classificazione anatomo patologica) MING ESPANSIVO INFILTRATIVO W. H. O. PAPILLARE TUBULARE MUCINOSO AD ANELLO CON CASTONE

7 CARCINOMA DELLO STOMACO (stadiazione TNM) T: TUMORE PRIMITIVO Tis o Tim Tumore in situ (intramucoso) T1 Invasione sino alla sottomucosa T2 Invasione fino alla sottosierosa T3 Invasione della sierosa ma non delle strutture adiacenti T4 Invasione delle strutture adiacenti N: LINFONODI REGIONALI N0 Non metastasi linfonodali N1 Metastasi in linfonodi gastrici entro 3 cm dal margine del tumore N2 Metastasi nei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal margine tumore, o in linfonodi lungo larteria gastrica sinistra, lepatica comune, la splenica o la celiaca N: METASTASI A DISTANZA M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza (inclusi linfonodi del legamento epato-duodenale, retropancreatici, mesenterici, paraotici)

8 CARCINOMA DELLO STOMACO (suddivisione in stadi) STADIO 0 Tis N0 M0 T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T4ogni NM0 ogni Togni NM1 STADIO I STADIO IIA STADIO IIB STADIO III STADIO IV

9 CARCINOMA DELLO STOMACO Se viene diagnosticato un carcinoma occorre eseguire unecografia e, se possibile, una ecoendoscopia, in grado di fornire utili informazioni sullestensione parietale del tumore, sullinteressamento linfonodale e degli organi vicini e sulla presenza di metastasi a distanza (specie epatiche). Nel dubbio di interessamento del legamento gastroepatico e gastrocolico, va esegita una TAC Ecografia Ecoendoscopia (TAC) Giudizio di operabilità

10 CARCINOMA DELLO STOMACO Ecografia Ecoendoscopia (TAC) Giudizio di operabilità Certo Dubbio LAPAROSCOPIA OPERABILENON OPERABILE

11 CARCINOMA DELLO STOMACO OPERABILENON OPERABILE LAPAROTOMIA ESPLORATIVA EVENTUALE DERIVAZIONE

12 CARCINOMA DELLO STOMACO I - II - III LAPAROTOMIA ESPLORATIVA IV

13 CARCINOMA DELLO STOMACO I - II - III LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Nei tumori in stadio TNM I-II-III è di solito eseguibile un intervento radicale. Nel caso di lesioni distali (antro) si eseguirà una gastrectomia subtotale (distale), seguita da una gastro- duodeno- anastomosi o da una gastro- digiuno-anastomosi alla Roux. Le lesioni prossimali (fondo e corpo) saranno invece trattate con una gastrectomia totale, con o senza splenectomia associata, ristabilendo il transito con una gastro-digiuno-anastomosi su ansa alla Roux.

14 CARCINOMA DELLO STOMACO I - II - III LAPAROTOMIA ESPLORATIVA In ogni caso si dovrà procedere ad una accurata linfoadenectomia delle stazioni che, in base alla sede della neoplasia, possono essere interessate; secondo la classificazione giapponese, le stazioni linfonodali interessate sono 16 e sono suddivise in N1 (prossimali), N2 (intermedie), N3-4 (distali). A seconda della sede del tumore, la stessa stazione linfonodale può rappresentare diversi valori dell N.

15 CARCINOMA DELLO STOMACO I - II - III LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Lesione distale (antro) Lesione prossimale (fondo, corpo) GASTRECTOMIA DISTALE + LINFOADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTALE + LINFOADENECTOMIA

16 CARCINOMA DELLO STOMACO GASTRECTOMIA DISTALE + LINFOADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTALE + LINFOADENECTOMIA RADICALITA ONCOLOGICA (linfonodi, margini) sì Basso rischio Alto rischio SorveglianzaChemioterapia adiuvante Chemioterapia (+Radioterapia) no

17 CARCINOMA DELLO STOMACO GASTRECTOMIA DISTALE + LINFOADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTALE + LINFOADENECTOMIA RADICALITA ONCOLOGICA (linfonodi, margini) sì Lintervento è considerato radicale quando R > N (ossia i linfonodi più distali asportati sono indenni). In tal caso, se la stadiazione è favorevole (T1, cioé tumore limitato alla mucosa o alla sottomucosa = Early Gastric Cancer; linfonodi indenni), il paziente è giudicato a basso rischio di recidiva (85-95% di sopravvivenza a 5 anni) e non richiede altri provvedilementi terapeutici. Invece nei pazienti ad alto rischio (coinvolgimento linfonodale; linite plastica; carcinoma a cellule ad anello con castone), nei quali la sopravvivenza a 5 anni è < 5-15%, è indicata lesecuzione di una chemioterapia adiuvante.

18 CARCINOMA DELLO STOMACO IV LAPAROTOMIA ESPLORATIVA M1 lym Estensione organi GASTRECTOMIA RIDUTTIVA M1 hep MT resecabileMT non resecabile (EVENTUALE DERIVAZIONE) Chemioterapia (+Radioterapia)

19 CARCINOMA DELLO STOMACO IV LAPAROTOMIA ESPLORATIVA M1 lym Estensione organi GASTRECTOMIA RIDUTTIVA Nei pazienti con estensione del tumore agli organi vicini (T4) o con interessamento dei linfonodi paraaortici, mesenterici, retropancreatici, del legamento epatoduodenale (M1 lym) è proponibile una gastrectomia riduttiva (non radicale). Linteressamento degli organi vicini può comportare la resezione del colon trasverso (in blocco col grande omento); del pancreas distale e della milza (linvasione della testa del pancreas è invece considerata un segno di inoperabilità); del II-III segmento epatico (invasione da parte di un tumore della piccola curva).

20 CARCINOMA DELLO STOMACO IV LAPAROTOMIA ESPLORATIVA M1 hep GASTRECTOMIA RIDUTTIVA Metastasi resecabile (EVENTUALE DERIVAZIONE) Se sono presenti metastasi (generalmente epatiche) si potrà ugualmente praticare una gastrectomia riduttiva se le metastasi sono resecabili Lesecuzione di una derivazione (gastro-entero- anastomosi) sarà presa in considerazione, in presenza di disturbi del transito, in pazienti in cui non è proponibile né la gastrectomia radicale né quella riduttiva. Se necessario, potrà essere eseguita una digiunostomia per alimentazione. Nei pazienti in cui la terapia chirurgica non è stata radicale è proponibile lesecuzione di una polichemioterapia (FAM); risultati positivi si sono ottenuti col cis-platino e letoposide. Recenti dati indicano infine una certa efficacia dellassociazione con la radioterapia. Risposte positive si ottengono nel 50% dei pazienti, con una sopravvivenza del 7- 15% a 3 anni. Chemioterapia (+Radioterapia) Metastasi non resecabile

21 CARCINOMA DELLO STOMACO (sopravvivenza a 5 anni) I stadio 86 % II stadio65 % III stadio28% IV stadio15 %

22 CARCINOMA DELLO STOMACO (estensione della linfoadenectomia) R0: dissezione incompleta dei linfonodi N1; R1: dissezione completa dei linfonodi N1; R2: dissezione completa dei linfonodi N1 e N2; R3: dissezione completa dei linfonodi N1, N2 e N3; L INTERVENTO E CONSIDERATO RADICALE QUANDO R > N

23 CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la stadiazione) Parametro T STADIAZIONE Preoperatoria Intraoperatoria Endoscopia Radiologia Endosonografia T. A. C. R. M. N. Ispezione Ecografia in vivo Ecografia in vitro

24 CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la stadiazione) Parametro N STADIAZIONE Preoperatoria Intraoperatoria Endosonografia Linfografia endoscopica T. A. C. dinamica Stima computerizzata Laparoscopia Immunolinfografia Colorazioni vitali Es. Citologico estem. Immunolinfoscintigrafia

25 CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la stadiazione) Parametro M STADIAZIONE Preoperatoria Intraoperatoria Ecografia T.A.C. R.M.N. Radiologia Laparoscopia Scintigrafia ossea Lavaggio peritoneale Ecografia Es. Citologico N3-N4 Immunolinfoscintigrafia

26 CARCINOMA DELLO STOMACO (Early Gastric Cancer) J.G.E.S. (1962) TIPO I (protudente) TIPO II (superfigiale) TIPO III (ulcerato) a: piatto rilevato b: piano c:depresso KODAMA (1983) SUPER (superficiali diam. > 4 cm) M SM SMALL MUCOSAL (superficiali M diam. < 4 cm) SM PEN (penetranti) A B

27 Anteriore Posteriore Grande curva Piccola curva CLASSIFICAZIONE DELLA SEDE DI IMPIENTO DELLA NEOPLASIA GASTRCA SECONDO LA JRSGC (1981)


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