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Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Surviving Sepsis Campaign (Identificazione della early sepsis): dati preliminari Dott.ssa.

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1 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Surviving Sepsis Campaign (Identificazione della early sepsis): dati preliminari Dott.ssa Tombini Valeria U.O. di Medicina dUrgenza e Pronto Soccorso Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano

2 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre Che cosè la sepsi? 2. Perché è un problema attuale? 3. Perché interessa un dipartimento di emergenza? 4. Che cosè la Surviving Sepsis Campaign? 5. Il nostro progetto

3 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La sepsi è una sindrome complessa che è difficile definire, diagnosticare e trattare. Alcuni dei sintomi della sepsi come la febbre o la tachicardia o la dispnea sono generici e si possono riscontrare in una serie di altre situazioni. Ciò crea il problema del ritardo nella diagnosi o addirittura della formulazione di una diagnosi errata. (Sepsis: a study of doctors knowledge about sepsis in five European countries and the US; ESICM and SCCM: January 2001). 1. Che cosa è la sepsi?

4 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica 1. TA > 38°C, < 36°C 2. FC > 90btm 3. FR > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg 4. GB > , 10% di forme immature Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da 2 o più delle seguenti condizioni Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

5 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Sepsi: risposta infiammatoria sistemica ad una infezione documentata Chi sono i pazienti a rischio di sepsi? Pazienti con importanti copatologie (insufficienza cardiaca terminale, insufficienza renale terminale) Paziente neoplastico Paziente anziano Paziene immunodepresso (per CT, splenectomia, deficit genetico, HIV) Paziente con sorgente dinfezione (ustionato, CV a permanenza, catetere venoso centrale, drenaggio chirurgico) Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico SIRS + processo infettivo Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

6 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Sepsi grave Disfunzioni dorgano: - Cardiocircolatorio PAS 40mmHg - Respiratorio Ipossiemia arteriosa (PaO2/Fio2<250) - Renale Oliguria (output 50% rispetto al basale - Epatico Bilirubina >2mg/dl; transminasi >2 volte iI limite superiore di normalità - Neurologico Alterazione dello stato di coscienza, GCS ridotto - Ematologico INR >1,5; PTT>60sec; PTL < Metabolico Lattati >2; pH acido Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico Sepsi associata a disfunzione d organo, ipoperfusione, acidosi lattica o ipotensione. Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

7 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Shock settico Un sottogruppo di pazienti con sepsi grave evolve verso lo shock settico caratterizzato da una ipotensione persistente, non reversibile malgrado un adeguata reintegrazione di liquidi. QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O VASOPRESSORI Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

8 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Criptic Shock (Rivers et al, 2003) PAS > 100 mmHg ma …. Lattati > 4 mMol/L SVO2c < 70% Ipossia tissutale SVO2c….

9 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La sepsi severa e lo shock settico sono comuni e associate a elevata mortalità e sostanziale consumo di risorse sanitarie. 2. Perchè la sepsi è un problema attuale? La mortalità per sepsi è stata sostanzialmente stabile in trials clinici condotti sin dalla fine degli anni 70. Ogni anno muoiono fino a Europei e Americani con una percentuale di mortalità ad un mese dalla diagnosi che varia fra il 30% e 60%. Diariamente nel mondo muoiono, per causa della sepsi, 1400 persone. La sepsi e le sue complicanze sono quindi responsabili di tanti morti quanto linfarto miocardico acuto (9,3% della mortalità totale). I reparti più interessati da questa patologia sono sicuramente le terapie intensive ove addirittura il 25% della mortalità dei pazienti è da ascrivere a tale condizione. Questo rappresenta un grave problema non solo dal punto di vista sanitario, ma anche dal punto di vista economico. Negli Stati Uniti è stato calcolata una cifra di circa $ per la cura di un solo paziente settico, il che significa un costo di 11 milioni di dollari ogni anno; in Europa la spesa annua si aggira sui 7 milioni di euro. E atteso un aumento della frequenza della sepsi dal momento che si ha un invecchiamento della popolazione generale e ci sono sempre nuove tecnologie che supportano e prolungano la vita soprattutto in ambito oncologico e nelle insufficienze renali e cardiache terminali.

10 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 E più probabile che il trattamento abbia effetto e che le complicanze della sepsi severa siano evitate se la terapia appropriata è iniziata subito. 3. Perché interessa un dipartimento di emergenza? Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the tratment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001; 345: Lo studio di Rivers ha dimostrato, per la prima volta negli ultimi 20 anni, unaumento della sopravvivenza a 28 giorni dei pazienti con sepsi severa e shock settico tramite lapplicazione della EGDT (early goal directed therapy)

11 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 In-hospital mortality (all patients) Standard therapy EGDT 28-day mortality 60-day mortality Mortality (%) The Importance of Early Goal-Directed therapy Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:

12 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Nonostante il previsto aumento dei pazienti settici in futuro, ci sono importanti opportunità di migliorarne il trattamento. I miglioramenti possono essere perseguiti con: Surviving Sepsis Campaign - identificazione precoce dei pazienti tramite lutilizzo di definizioni globalmente accettate - utilizzo precoce delle terapie più appropriate e adottando standards of care.

13 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre Che cosè la Survivig Sepsis Campain? 1. Implementare lattenzione, la comprensione e la conoscenza 2. Cambiare i comportamenti 3. Influenzare la politica pubblica 4. Definire gli standards of care nella sepsi severa 5. Ridurre la mortalità associata alla sepsi del 25% entro il Nel 2002 è nata la Surviving Sepsis Campaign-SSC, una campagna di salute mondiale, guidata da ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ISF (International Sepsis Forum) e SCCM (Society of Critical Care Medicine), volta ad aumentare la consapevolezza ed a migliorare la prognosi dei pazienti affetti da sepsi severa o da shock settico con limpegno di:

14 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Phase 1 Dichiarazione di Barcellona Phase 2 Linee guida basate sull evidenza Phase 3 Applicazione ed divulgazione Surviving Sepsis Campaign La fase 1 ha avuto inizio nell'Ottobre 2002 con la Dichiarazione di Barcellona effettuata al meeting della European Society of Intensive Care Medicine, nellintento di migliorare la sopravvivenza dei pazienti affetti da sepsi severa o da shock settico. La dichiarazione proclamava il tentativo della Surviving Sepsis Campaign di ridurre la mortalità nella sepsi severa, del 25% in 5 anni.

15 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La fase II della campagna è stata indirizzata alla stesura di linee guida basate sull evidenza per il trattamento della sepsi severa Surviving Sepsis Campaign Phase 1 Dichiarazione di Barcellona Phase 2 Linee guida basate sull evidenza Phase 3 Applicazione ed divulgazione Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee Crit Care Med 2004;32: Intensive Care Med 2004;30: available online at

16 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La terza e più importante fase della Surviving Sepsis Campaign è lapplicazione e la divulgazione delle linee guida dal momento che solo cambiamenti nel comportamento del medico al letto del malato avranno effetto sul miglioramento delloutcome. La creazione delle linee guida, anche se costituisce un importante componente del processo, non modifica i comportamenti da sola. Phase 1 Dichiarazione di Barcellona Phase 2 Linee guida basate sull evidenza Phase 3 Applicazione e divulgazione Surviving Sepsis Campaign

17 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Nellambito delle linee guida della SSC riconosciamo fondamentalmente due bundles: 1. Il resuscitation bundle che raccoglie tutte le raccomandazioni per la gestione del paziente settico durante le prime 6 ore dopo il riconoscimento della sindrome 2. Il management bundle con le raccomandazioni concernenti le misure da seguire durante la prima giornata (24 h).

18 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Misurazione dei lattati serici. Esegui le emocolture prima della somministrazione dell antibiotico (grado D) Somministra antibiotici ad ampio spettro entro 3 ore dall ammissione del Dipartimento di Emergenza o entro 1ora dall ammissione in Terapia Intensiva (grado D) Controlla la fonte di infezione (grado E) ENTRO LE PRIME 6 ORE Sepsis resuscitation bundle

19 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Pressione venosa centrale: 8 – 12 mm Hg Pressione arteriosa media 65 mm Hg Diuresi 0.5 mL kg -1 /hr -1 Saturazione venosa centrale di O2 (vena cava superiore) [SVO 2 c] 70% Grado B Sepsis resuscitation bundle ENTRO LE PRIME 6 ORE

20 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Somministrare un supporto di liquidi minimo di 20ml/Kg di cristalloidi (o un equivalente di colloidi). In caso di ipotensione e/o lattati > 4 mmol/L (36 mg/dl): Obiettivo: mantenere la PVC >8 mmHg e <12 mmHg Sepsis resuscitation bundle

21 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La rianimazione con i fluidi consiste nellinfusione di cristalloidi o di colloidi naturali o artificiali. Non esiste evidenza che supporti la superiorità degli uni rispetto agli altri. I colloidi sono associati a minor edema periferico e i cristalloidi a un costo nettamente inferiore. Il reintegro volemico in pazienti con sospetta ipovolemia (sospetta inadeguata circolazione arteriosa) deve essere eseguito con ml di cristalloidi e ml di colloidi infusi in 30. Grado C Grado E

22 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Somministrare vasopressori per ipotensione non responsiva all iniziale somministrazione di liquidi. Obiettivo: mantenere una MAP 65 mm Hg Sepsis resuscitation bundle

23 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Grado D Sia la noradrenalina che la dopamina sono i vasopressori di prima scelta. Basse dosi di dopamina non andrebbero usate per la protezione renale come parte del trattamento della sepsi severa, perché non sono efficaci/indicate. (Bellomo R, et al. Lancet 2000; 356: ). Grado B La vasopressina dovrebbe essere utilizzata nei pazienti in shock refrattario all opportuna rianimazione con i fluidi e alle alte dosi dei comuni vasopressori Grado E

24 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Quando siano stati raggiunti i due precedenti obiettivi ma la SVO2c sia ancora 30% e/o dobutamina fino ad un massimo di 20 g/kg/min ** Ottenere una saturazione venosa mista> 65% è una alterantiva accettabile (Reinhart K, et al. Int Care Med 2004; 30: ). Per ottenere una saturazione venosa centrale (SVO2c) 70%** Sepsis resuscitation bundle

25 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 VO2 CvO2 = CaO2 – CO VO2: consumo di O2, CaO2 contenuto arterioso di O2, CO output cardiaco. Il contenuto di ossigeno venoso misto (CvO2) si misura nella arteria polmonare e riflette la relazione tra le richieste di O2 dellintero organismo e la gittata cardiaca in condizioni di una concentrazione di O2 costante. SVO2c - Legge di Fick Posta come costante lestrazione tissutale di ossigeno, per aumentare il CvO2 è necessario: 1. aumentare il contenuto arterioso di O2 (agendo sulla concentrazione di Hb e/o sulla meccanica respiratoria ) GRC - VENTILAZIONE 2. oppure aumentare la gittata cardiaca DOBUTAMINA

26 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 I corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone mg/die) sono raccomandati nei pazienti in shock settico che richiedono l infusione di vasopressori per mantenere un adeguata pressione arteriosa, nonostante un adeguata fluidoterapia. Grado C Sepsis management bundle ENTRO LE PRIME 24 ORE La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (APACHE II >25, insufficienza multi-organo indotta dalla sepsi, shock settico, ARDS secondario alla sepsi) privi di controindicazioni assolute al trattamento. Grado B Dopo l iniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere una glicemia <150 mg/dl. Grado D

27 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Organizzare un protocollo affidabile LINEE GUIDA

28 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Definire ed applicare nel nostro pronto soccorso un protocollo per la diagnosi e la terapia della sepsi severa o dello shock settico basato sulle raccomandazioni della SSC. Educazione e implementazione 5. Il nostro progetto

29 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Sensibilizzazione del personale medico ed infermieristico sul tema sepsi. Aggiornamento circa le nuove metodiche diagnostiche e terapeutiche. Coinvolgimento degli specialisti (chirurghi, infettivologi, microbiologi, ecc. ecc.) allinterno del nostro progetto. Costituzione di un protocollo affidabile per larruolamento ed il trattamento dei pazienti allinterno del Pronto Soccorso secondo il resuscitation bundle. Preparazione di una scheda per la raccolta dei dati riguardanti lintervento effettuato su ogni singolo paziente. Analisi mensile dei dati raccolti e verifica dellaffidabilità del modello alla ricerca di eventuali lacune correggibili. TEAM DEDICATO

30 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre °ora 6°ora Esegui le emocolture prima della somministrazione dellantibiotico Somministra antibiotici ad ampio spettro Controllo della fonte di infezione Pressione venosa centrale: 8–12 mm Hg Pressione arteriosa media 65 mm Hg diuresi 0.5 mL kg-1/hr-1 Saturazione venosa centrale di O2 (vena cava superiore) [SvO2] 70% Dosa i lattati 1°ora Il nostro protocollo - approccio temporale corretto

31 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Criteri di arruolamento > 18 anni Una infezione accertata o presunta Almeno due fra i seguenti criteri di SIRS 1- Febbre (temperatura centrale > 38.3 °C) 2- Ipotermia (temperatura centrale <36°C) 3- Fc >90 bpm oppure >2 DS per I valori normali rispetto alletà 4- Tachipnea 5- Leucocitosi (conta GB >12,000 µL–1) 6- Leucopenia (conta GB <4000 µL–1) 7- PCR >2 SD maggiore del valore normale Una pressione sistolica 4 mmol/L

32 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Risultati Durante i primi 4 mesi di studio abbiamo raccolto i dati di 23 pazienti. Ladesione alla raccolta è stata del 79,2% (controllo tramite SDO).

33 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 I lattati sono stati dosati nel 95,7% dei casi 1° dosaggio: 8.4 +/- 6.6 mmol/l 2° dosaggio: 5.1 +/- 3.8 mmol/l Miglioramento della perfusione Miglioramento outcome

34 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Le emocolture sono state prelevate in 17 pazienti (73.9%), ma di queste 4 sono state raccolte dopo linizio della terapia antibiotica Una terapia antibiotica ad ampio spettro è stata somministrata entro le prime 3 ore al 94,7% dei nostri pazienti.

35 PAM Obiettivi raggiunti Ricovero Ospedaliero Agenti vasoattivi Cristalloidi Colloidi 8-12 mmHg <65 mmHg > 65 mmHg GRC: Ht>30% < 70% >70% inotropi > 70% Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers, N Eng J Med 2001 CVC PVC SVO2c

36 CVC PVC PAM SvcO2 Obiettivi raggiunti Ricovero Ospedaliero Agenti vasoattivi Cristalloidi Colloidi 8-12 mmHg <65 mmHg > 65 mmHg GRC: Ht>30% < 70% >70% inotropi > 70% Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers, N Eng J Med 2001

37 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Un CVC è stato posizionato solo nel 78,3% dei nostri pazienti (17 pz) La saturazione venosa centrale di ossigeno e la PVC sono stati misurati nel 73,7% dei pazienti Una PVC di 8-12 mmHg è stata raggiunta nel 55,6%. Risultati migliori (99.2%) sono stati riportati da Rivers et al. La differenza può essere in parte dovuta alla minor quota di liquidi infusi nei nostri pazienti (una media di 2000 ml di cristalloidi e 600 ml di colloidi durante le prime 6 ore vs ml di fluidi nel gruppo di Rivers).

38 PAM Obiettivi raggiunti Ricovero Ospedaliero Agenti vasoattivi Cristalloidi Colloidi 8-12 mmHg <65 mmHg > 65 mmHg GRC: Ht>30% < 70% >70% inotropi > 70% Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers, N Eng J Med 2001 CVC PVC SVO2c

39 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La miglior affidabilità spetta al raggiungimento di una PAM ottimale (>65 mmHg) e di una diuresi adeguata (0.5 ml/kg*h). Entrambe questi punti sono stati portati a termine nel 100% dei casi. Mentre una SVO2c > 70% è stata raggiunta nell 82,4% dei pazienti a cui è stato posizionato un CVC. 2 pazienti sono stati sottoposti a emotrasfusioni per mantenere un Ht >30%

40 PAM Obiettivi raggiunti Ricovero Ospedaliero Agenti vasoattivi Cristalloidi Colloidi 8-12 mmHg <65 mmHg > 65 mmHg GRC: Ht>30% < 70% >70% inotropi > 70% Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers, N Eng J Med 2001 CVC PVC SVO2c La EGDT è stata portata a termine in tutti i suoi punti in 8 pazienti, il più delle volte non è stato possibile per il mancato rilevamento della PVC pur in presenza di CVC o per una inadeguata infusione di liquidi

41 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 La nostra mortalità a 30 giorni risulta del 33,3%. Questa dato è inferiore alla mortalità riportata in precedenti pubblicazioni riguardanti pazienti con shock settico o sepsi severa. pazienti che genericamente afferiscono al pronto soccorso pazienti meno critici al momento della presentazione

42 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Mantenere alta lattenzione sul nostro progetto Sensibilizzare il personale allimportanza delle emocolture in tempi adeguati e allutilizzo corretto di una terapia antibiotica ad ampio spettro Sensibilizzare il personale allimportanza di indicizzare la terapia al raggiungimento di una PVC e di una SVO2c adeguate indipendentemente dai valori pressori POSIZIONARE IL CVC E UTILIZZARLO PER MISURARE PVC E SVO2c

43 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Malliani A. Bioethics, the Surviving Sepsis Campaign, and the industry. Wien Klin Wochenschr. 2006;118: Landucci, Dante. The surviving sepsis guidelines: Lost in translation. Crit Care Med. 2004; 32: Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving Sepsis Practice Guidelines, Marketing Campaigns, and Eli Lilly. New Eng J Med. 2006; 355: Viviani M, Silvestri L, van Saene HK, Gullo A. Surviving Sepsis Campaign Guidelines: selective decontamination of the digestive tract still neglected. Crit Care Med. 2005;3:462– 463; Dodek P. Surviving sepsis-but for how long? Intensive Care Med. 2005;31:171–173; Zandstra DF, van der Voort PH. Comment on Surviving sepsis campaign guidelines for the management of severe sepsis and septic shock by Dellinger et al. Intensive Care Med 2005;30:1984. Stefanec T. Central venous and mixed venous oxygen saturations in the surviving sepsis campaign guidelines. Crit Care Med. 2004;32: 1626–1627. Schulz- Stubner S. Do not (over) resuscitate. Crit Care Med 2005;33: 464. Eid A. Doing antithrombin III an injustice? Crit Care Med. 2005;33: 464–465 Kepros JP, Hassan M. No argument for not accepting a single, well-performed trial for the highest level of recommendation. Crit Care Med. 2004;32: 2167 Zandstra DF, van der Voort PH A more appropriate critical appraisal of the available evidence? Crit Care Med. 2004;32: 2166–2167Vincent JL. Is the current menagement of severe sepsis and septic shock really evidence based? Plos Medicine; 3(9): ……… …CRITICHE ALLE LINEE GUIDA DELLA SSC… Proteina C attivata & Lilly Company

44 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Di fatto a tuttoggi non esistono grossi studi randomizzati e controllati che vadano ad indagare lefficacia di differenti approcci terapeutici, nei pazienti con sepsi severa e shock settico, in termini di riduzione della mortalità. Sebbene quasi tutte le raccomandazioni contenute nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign siano di grado intermedio e qualche studio abbia posto il dubbio che effettivamente si possa parlare di evidence-based guidelines, a tuttoggi sembra potersi affermare che lunico modo per ridurre in maniera significativa la mortalità dei pazienti con sepsi severa e shock settico sia lapplicazione della EGDT proposta da Rivers.

45 Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Grazie Raccogli i dati, raccogli i dati, raccogli i dati….


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