Vaccini e vaccinazioni nel 2006: vantaggi, limiti e complicanze

Presentazione sul tema: "Vaccini e vaccinazioni nel 2006: vantaggi, limiti e complicanze"— Transcript della presentazione:

1 Vaccini e vaccinazioni nel 2006: vantaggi, limiti e complicanze
Università di Roma “La Sapienza” I Facoltà di Medicina e Chirurgia Polo Pontino Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali C. M. Mastroianni Vaccini e vaccinazioni nel 2006: vantaggi, limiti e complicanze Paestum, 19 maggio 2006

2 DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Vaccinazioni: intervento sanitario più efficace e più sicuro nel ridurre la morbilità e la mortalità di molte malattie infettive Fase di riflessione sulla politica vaccinale atteggiamento di diffidenza da parte della popolazione ed anche di alcuni operatori sanitari

3 DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Nella civiltà delle vaccinazioni l’obiettivo principale è quello di proteggere il maggior numero di persone e di ridurre minimo l’insorgenza delle reazioni avverse La valutazione del rapporto rischio / beneficio presenta molte certezze ed alcune incertezze relative sia ai vantaggi che agli svantaggi

4 CERTEZZE Vantaggi storici delle vaccinazioni

5 CERTEZZE Vantaggi clinico-biologici
Immunogenicità Efficacia Riduzione di incidenza della malattia Riduzione delle complicanze Riduzione dei decessi Riduzione circolazione del germe “Herd Immunity”

6 The case of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE)
SSPE: The most severe sequela of measles virus infection, that generally develops 7–10 years after infection From 1989 through 1991, a resurgence of measles occurred in the United States, with 55,622 cases of measles reported The estimated risk of developing SSPE was 10-fold higher than the previous estimate reported for the United States in 1982 Vaccination against measles prevents more cases of SSPE than was originally estimated. Bellini et al, CID 2005

7 Certezze Svantaggi storici delle non vaccinazioni:
Epidemia di pertosse in GB dopo l’interruzione della vaccinazione antipertosse Epidemia di difterite in URSS dopo l’abolizione del sistema sanitario Epidemia di morbillo in Campania per scarsa copertura vaccinale

8 Vaccines are Highly Cost Effective
For every $1 spent*: DTaP saves $27.00 MMR saves $26.00 Perinatal Hep B saves $14.70 Varicella saves $ 5.40 Inactivated Polio (IPV) saves. . $ 5.45 *direct and indirect savings (including work loss, death, and disability)

9 Improving vaccination
Reverse vaccinology Reverse genetic Vaccine delivery improvements Novel injectable adjuvants Novel routes of delivery Mucosal immunization

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11 Vaccines on the Horizon
New Vaccine/Indication Timeframe Rotavirus (infants) 2006 MMRV Varicella to prevent zoster Universal hepatitis A Human Papillomavirus (adolescents) Expanding influenza vaccine use

12 The time of rotavirus vaccine is arrived

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14 Rotavirus vaccines Rotateq (Merck) Rotarix (GSK)
Pentavalent vaccine based on a bovine strain, WC3, 3 oral doses Efficacy 98% US and Finland Rotarix (GSK) monovalent vaccine derived from the most common human rotavirus strain, G1P[8] 2 orale doses Efficacy 85% Latin America

15 Rotavirus vaccine Great importance for public health
Reduction in hospitalizations for diarrhea of any cause Rotarix vaccination decreased hospitalizations for diarrhea among children under one year of age by 42 percent Rotateq vaccination reduced hospitalizations by 63 percent during the first year of life and reduced the number of lost workdays from rotavirus by nearly 87 percent

16 Rotavirus In Europa si registrano ogni anno 87 mila casi di ospedalizzazione ed oltre 700 mila visite mediche Su 23.6 milioni di bambini sotto i cinque anni, 3.6 milioni hanno avuto episodi di gastroenterite In Francia l'impatto economico della malattia è di 28 milioni di euro all'anno

17 Vaccino anti-Rotavirus
Decremento sostanziale in: Ospedalizzazioni nel periodo invernale Visite mediche presso ambulatori e dipartimenti di emergenza Giornate lavorative perse dai genitori per episodi diarroici dei figli

18 Rotavirus vaccine Issues
Price Acceptability Public awareness Fear of intussusception if administered to older infants

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20 The problem of intussusception
A characteristic of RotaShield Safer age Rotashield: 1: in children immunized < 3 months 1:8000 in children >3 mesi Rotarix e Rotateq: < 3 months

21 Vaccino anti-papillomavirus (HPV)

22 Infezione da HPV Più di 100 differenti sierotipi 40 tipi sono mucosali
Alto rischio: ceppi oncogeni (16, 18, 31, 33, 35, 39, etc. Basso rischio: ceppi nononcogeni (6, 11, 42, 43, 44, etc.)

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27 Vaccino anti-HPV Quadrivalente: HPV 6, 11, 16, 18
USA 100% di protezione in giovani donne (16-26 anni) Dati di efficacia fino a 3.5 anni dopo la 3° dose Sicuro, reazioni avverse locali Bivalente: HPV 16, 18 (cross-protezione anche verso HPV 31, 45 e 52) Europa

28 Raccomandazione proposta USA
3 dosi di vaccino quadrivalente in adolescienti (entro anni) Inizio vaccinazione a partire dal 9° anno a discrezione del medico

29 Vaccino anti-HPV Durata della protezione?
Markers sierologici di protezione? Necessità di booster? Efficacia negli uomini?

30 Problemi aperti Accettazione vaccino
Vaccinazione di massa Vaccinazione consapevole Perplessità manifestata da alcuni gruppi religiosi secondo i quali la immunizzazione estensiva potrebbe avere un deresponsabilizzazione sulle adolescenti nei confronti della attività sessuale Costo/efficacia Necessità di continuare lo screening per ceppi HPV diversi da 16, 18 (30% dei cancri della cervice) dollari/persona

31 Pneumococcal Vaccines
valent polysaccharide vaccine licensed valent polysaccharide vaccine licensed valent polysaccharide conjugate vaccine licensed

32 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Recommendations
Adults >65 years of age Persons >2 years with chronic illness anatomic or functional asplenia immunocompromised (disease, chemotherapy, steroids) HIV infection environments or settings with increased risk

33 Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV)
Routine vaccination of children age <24 months and children months with high-risk medical conditions Doses at 2, 4, 6, months, booster dose at months Unvaccinated children >7 months require fewer doses

34 IMMUNOGENICITÀ DI PCV-7 SOMMINISTRATO CON IL CALENDARIO 3, 5 E 11-12 MESI (3 dosi)
Esposito et al., Vaccine 2005

35 Vaccinazione anti-VZV
La vaccinazione universale di routine, istituita nel 1995, ha avuto un grande impatto nell’incidenza, ospedalizzazioni e decessi negli USA Ma, contrariamente a quanto previsto, nessun impatto sull’herpes zoster Nguyen et al., 2005 NEJM

36 Vaccinazione MPR+V 6 settembre 2005: FDA
Studi clinici su 7484 bambini sani di età compresa tra 12 e 23 mesi (5446 dei quali hanno ricevuto MPR+V) hanno indicato che il livello anticorpale nei confronti dei 4 virus risulta sovrapponibile tra vaccinati con vaccino tetravalente e vaccinati con MPR e V singolo.

37 Herpes zoster

38 Zostavax (Herpes zoster vaccine)
enrolled subjects; vaccinated Prevents HZ (VE=51%) Prevents PHN (VE=67%) Efficacy persists for 4 years postvaccination Elicits VZV-specific CMI response Has an excellent safety profile

39 Vaccinazioni INCERTEZZE e LIMITI
Protezione non assoluta per alcuni tipi di vaccini Errori di strategia vaccinale: spostamento della malattia nell’età adulta gap immunitario Eventi avversi Manifestazioni autoimmuni

40 Meccanismi potenziali di autoimmunità indotta da virus
Effetti sul sistema immune dell’ospite Diretto Attivazione policlonale B Effetti sulle cellule immunoregolatorie Indiretto Citochine Effetto deleterio anticorpi antivirali Molecular mimicry Anticorpi anti-idiotipo Immunocomplessi Modificazione antigeniche dell’ospite Esposizione ad antieni sequestrati Modificazione antigeni di superficie Induzone di nuovi antigeni Incorporazione di antigeni da virus

41 The case of HBV vaccine Rheumatic disorders Cutaneous reactions
Rheumatoid arthritis∗ (new onset or relapse) Reactive arthritis∗ Systemic lupus erythematosus (exacerbation) Sjogren’s syndrome (ER) Vasculitis∗ (esp. cutaneous; also PAN, etc.) Cryoglobulinemia (ER) Polyarthralgia, myalgia, fatigue Cutaneous reactions Erythema nodosum Erythema multiforme Cutaneous lupus erythematosus (ER) Localised scleroderma (ER) Lichen planus Pityriasis rosea-like eruption (ER)

42 The case of HBV vaccine Hematologic manifestations
Thrombocytopenia Thrombocytopenia + immune hemolytic anemia (ER) Aplastic anemia (ER) Varied reactions (ER) Nephrotic syndrome Uveitis Ac. posterior placoid pigment epithelopathy Sensorineural hearing loss (SNHL) Acute pericarditis Graves’ disease?

43 The case of HBV vaccine Neurological involvement
Encephalitis∗ (ADEM type) Acute aseptic meningitis Transverse myelitis Optic neuritis Lumbar/brachial plexus neuropathy Guillain–Barre syndrome Bell’s palsy Acute cerebellar ataxia (ER) Myasthenia gravis (ER)

44 Patologie autoimmuni correlate a vaccini
Disordini neurologici GBS Poliartrite infiammatoria Vasculiti Trombocitopenia

45 The case of GBS Unexplained increase in the risk of Guillain-Barré syndrome (GBS) occurred among recipients of the swine influenza vaccine in A study of the and seasons found a combined relative risk for GBS among influenza vaccine recipients of 1.7 during the 6 weeks following vaccination (Lasky T et al., NEJM 1988)

46 Decline of GBS following influenza vaccination

47 GBS and Influenza vaccine
Influenza vaccines have traditionally been made in chicken eggs, and Campylobacter is an endemic infection among chickens and a known cause of GBS From 1996 to 2003, laboratory- confirmed Campylobacter infections in humans decreased 28% in the United States due to enhanced food safety interventions. is also when both the decline in GBS reports to VAERS and GBS hospitalizations

48 Risk of GBS and menigococcal conjugate vaccine (MCV4)
8 cases within 6 weeks of vaccination In December 2005, the Global Advisory Committee on Vaccine Safety also recommended no change in MCV4 vaccination policies MMWR, April

49 Precauzioni e malattie autoimmuni
PRECAUZIONE: condizione nel ricevente che può aumentare il rischio di gravi reazioni avverse o che può compromettere la capacità del vaccino di stimolare l’immunità ed esige, pertanto, una valutazione beneficio/rischio

50 Precauzioni e malattie autoimmuni
Specifiche per DTaP – dTap, influenza GBS entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose Specifiche per MPR Storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia Storia di trombocitopenia o porpora trombocitopenica dopo una prima dose di MPR

51 E’ STATO POSSIBILE ESCLUDERE LA CORRELAZIONE CAUSALE TRA:
Studi epidemiologici E’ STATO POSSIBILE ESCLUDERE LA CORRELAZIONE CAUSALE TRA: VACCINO MPR E MORBO DI CROHN VACCINO MPR E AUTISMO VACCINI E DIABETE VACCINO ANTI-EPATITE B E SCLEROSI MULTIPLA VACCINI ED AUMENTO DI INCIDENZA DI ALLERGIE THIMEROSAL (COMPOSTO PRESENTE IN PICCOLE DOSI IN ALCUNI VACCINI) E PATOLOGIE DEL SNC

52 Thimerosal Utilizzato per >60 anni nei vaccini senza eventi avversi sulla salute della popolazione generale Esposizione a dosi basse tali da non essere in grado di indurre eventi neurologici Nessuna correlazione tra vaccini contenenti thimerosal e autismo, deficit di attenzione e disordini di iperreattività

53 Autismo e vaccinazione MPR
Presupposto: alterazione della permeabilità intestinale indotta da MMR con assorbimento di molecole ( peptidi ) capaci di compromettere lo sviluppo neurologico del bambino Regressione neurologica (autismo) e disturbi intestinali in 8 bambini su 12 secondaria a recente MMR (Wakefield et al Lancet 1999) Significativo aumento livello anticorpi anti-MPR in b. autistici vaccinati con MMR (Singh VK, J Biomed Sci 2002)

54 Autismo e MPR Editoriale Lancet 23-2-2002:
decisa presa di posizione contro l’ipotesi di Wakefield, anche alla luce di una lettera di uno dei coautori del 1° lavoro (JW smith, senior author) che si schiera apertamente contro Wakefield. Tra gli studiosi dell’autismo si ribadisce che: Le basi genetiche, i tempi di insorgenza dei sintomi, l’istopatologia del SN dei pazienti concordano per un esordio precoce della malattia (durante lo sviluppo intrauterino) Wakefield, sostenuto da una campagna senza precedenti dai mass media USA, arriva negli states per una serie di conferenze….

55 Autismo e MPR 11/2003 Un altro degli autori del primo articolo (Murch) si schiera a favore del vaccino MPR dichiarando che non esiste alcuna associazione autismo/MPR 2/2004 Un inchiesta del Sunday Times fa emergere il conflitto di interesse del dr. Wakefield che aveva omesso di dichiarare (al momento della 1° pubblicazione) un contratto di oltre euro con un gruppo di avvocati intenzionati a citare alcune case produttrici per danni da vaccino….. 3/2004 Lancet pubblica una smentita (ritiro delle conclusioni) da parte di 10 dei 12 autori del 1° lavoro del 1998….

56 Efficiente strategia di comunicazione
Creare una cultura vaccinale: Informazione corretta e chiara sul rischio /beneficio Visite ed eventuali accertamenti preventivi Valutazione delle controindicazioni vere o false Consenso informato. Sorveglianza eventi avversi Coordinamento: medico vaccinatore, ASL, genitori Indennizzo dei danni di tutte le vaccinazione PROMUOVERE IL DIALOGO PER RAFFORZARE IL CONSENSO

57 Miglioramento politiche vaccinali
Dal 2001 la trasmissione continuata del virus del morbillo non avviene più negli USA Maggio 2005 una ragazza di 17 anni, non vaccinata, e con il morbillo in incubazione rientrò da un viaggio in Romania. Nelle sei settimane seguenti, 33 casi secondari dando luogo alla più estesa epidemia di morbillo dal 1996. L'88% di tutti i casi era rappresentato da bambini non vaccinati per il rifiuto dei genitori alla vaccinazione, con 4 famiglie che hanno rappresentato il 71% di tutti i casi Al di fuori della comunità degli obiettori, alto tasso di copertura vaccinale per il morbillo, pari al 95% entro i 5 anni d'età.