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Prof. Franco Cerutti Dr. Gerdi Tuli S.C.D.U Endocrinologia e Diabetologia Università di Torino Ospedale Infantile Regina Margherita Torino 26 novembre.

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1 Prof. Franco Cerutti Dr. Gerdi Tuli S.C.D.U Endocrinologia e Diabetologia Università di Torino Ospedale Infantile Regina Margherita Torino 26 novembre 2011

2 OBESITA Circ. vita 90°pc IPERGLICEMIA (glicemia basale 100 mg/dl o DMT2 già diagnosticato DISLIPIDEMIA Trigliceridi 150 mg/dl Colesterolo HDL< 40 mg/dl IPERTENSIONE ARTERIOSA Sistolica 130 mmHg Diastolica 85 mmHg RESISTENZA RISCHIOCARDIOVASCOLARE

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4 Prevalenza della Sindrome Metabolica nei bambini e adolescenti utilizzando le definizioni degli adulti Nella popolazione generale ATP III7,6% IDF adulti9,6% NHANES12,7% NCEP4,2% WHO8,4% Tra gli obesi Cruz30% Weiss38,7% Invitti23,3%

5 Età 6-10 anni: Obesità, determinata da WC 90° percentile la SM non può essere diagnosticata, ma ulteriori accertamenti dovrebbero essere effettuati se esiste una familiarità positiva per sindrome metabolica, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e/o obesità è comunque fortemente consigliato un programma di riduzione del peso corporeo in quei bambini che, seppure di età < 10 anni, presentino obesità addominale. Età anni: Obesità, con WC 90° percentile (o cut-off delladulto se più basso) e almeno 2 tra i seguenti: Trigliceridi 1.7 mmol/l ( 150 mg/dl) HDL-colesterolo <1.03 mmol/l (<40 mg/dl) Ipertensione arteriosa sistolica 130 /diastolica 85 mmHg Glicemia 5.6 mmol/l (100 mg/dl) o diabete mellito di tipo 2 noto (consigliato test di tolleranza orale al glucosio, OGTT). Età 16 anni: Usare i criteri IDF in vigore per ladulto.

6 FATTORIGENETICIFATTORIAMBIENTALI

7 di anni Lambiente primitivo ha selezionato i soggetti portatori di un genotipo carnivoro conservatore. La resistenza insulinica metteva al riparo dalle ipoglicemie da digiuno ! La resistenza insulinica metteva al riparo dalle ipoglicemie da digiuno ! Caccia pasti abbondanti saltuari ricchi di proteine e poveri di carboidrati Caccia pasti abbondanti saltuari ricchi di proteine e poveri di carboidrati

8 anni di anni Il genotipo risparmiatore insulinoresistente è diventato svantaggioso (obesità e diabete) Il genotipo risparmiatore insulinoresistente è diventato svantaggioso (obesità e diabete) Agricoltura aumento dellintroito energetico regolarità dei pasti aumento dei carboidrati Agricoltura aumento dellintroito energetico regolarità dei pasti aumento dei carboidrati Venere di Willendorf prima donna obesa anni fa

9 Mantenendo alta la quota di risparmiatori INSULINO-RESISTENZAVANTAGGIOSAINSULINO-RESISTENZADIABETE una volta introdotti in ambienti occidentali

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11 Influenza dei fattori ambientali già in periodo prenatale. Riscontro epidemiologico di un aumento di circa 10 volte della probabilità di sviluppare in età adulta la sindrome plurimetabolica nei neonati di peso 4,3 Kg. Influenza dei fattori ambientali già in periodo prenatale. Riscontro epidemiologico di un aumento di circa 10 volte della probabilità di sviluppare in età adulta la sindrome plurimetabolica nei neonati di peso 4,3 Kg. Ambiente intrauterino inadeguato alterata crescita e/o maturazione del tessuto -cellulare e di diversi meccanismi metabolici tissutali. Restrizione placenta aumento recettori insulina nel muscolo fetale ma non delle vie di segnalazione persistenza dei recettori anche dopo la nascita introito energetico elevato aumentano le vie di segnalazione crescita accelerata

12 Aumento della prevalenza di SGA in Olanda e Russia dopo la seconda Guerra Mondiale Aumento della prevalenza di SGA in Olanda e Russia dopo la seconda Guerra Mondiale Prevalenza di SM più elevata tra gli stessi SGA in Olanda rispetto alla Russia Prevalenza di SM più elevata tra gli stessi SGA in Olanda rispetto alla Russia Diverse condizioni postguerra? Ruolo delliperalimentazione Diverse condizioni postguerra? Ruolo delliperalimentazione

13 Dabalea D, Diabetes Care 1999

14 Freitas da Silveira VM, Rev Sàude Pùblica, 2006

15 Hovi P, N Engl J Med 2007

16 INSULINO-RESISTENZA Kyriakakou M, Eur J Endocrinol 2008

17 Bouhours N, Diabetes Care 2008 In bambini obesi, peso elevato alla nascita e crescita ponderale elevata nei primi 2 anni di vita sembrano essere fattori protettivi riguardo ladiposità truncale e linsulinoresistenza

18 Reinehr T, Eur J Endocrinol, 2009

19 E verosimile che la ridotta capacità di produrre adipociti in risposta allaccumulo di lipidi in alcuni dei nati SGA sia geneticamente determinata. In topi con basso peso alla nascita indotto da iponutrizione materna, i geni che controllano la lipogenesi sono iperespressi mentre quelli che portano a differenziazione degli adipociti sono invariati. Questo fenomeno è correlato alla ridotta capacità del muscolo di consumare energia che orienta verso la lipogenesi e verso liperinsulinismo. La velocità di deposizione della massa adiposa è molto più elevata rispetto a quella della massa magra.

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21 Basso peso alla nascita = aspetto fenotipico di un genotipo risparmiatore ma non tutti i nati SGA svilupperanno SM… Il rischio di sviluppare SM è più elevato nei neonati SGA che vanno incontro a unelevata crescita di recupero nei primi 2 – 3 anni di vita e in quelli appartenenti a famiglie con sindrome metabolica. Ruolo del fattore genetico Attenzione alla anamnesi ! Basso peso alla nascita = aspetto fenotipico di un genotipo risparmiatore ma non tutti i nati SGA svilupperanno SM… Il rischio di sviluppare SM è più elevato nei neonati SGA che vanno incontro a unelevata crescita di recupero nei primi 2 – 3 anni di vita e in quelli appartenenti a famiglie con sindrome metabolica. Ruolo del fattore genetico Attenzione alla anamnesi ! ATTENZIONE ALLIPERALIMENTAZIONE

22 Circonferenza addominale Circonferenza addominale BMI Peso Altezza

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24 Clamp euglicemico-iperinsulinemico Metodi minimal model (FSIVGTT-OGIS) FGIR : fI (pmol/L) / fG (mmol/L) HOMA IR HOMA CELL: fI /fG QUICK I: 1/log fI + log fG Clamp euglicemico-iperinsulinemico Metodi minimal model (FSIVGTT-OGIS) FGIR : fI (pmol/L) / fG (mmol/L) HOMA IR HOMA CELL: fI /fG QUICK I: 1/log fI + log fG

25 Il clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione dellinsulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e relativamente invasivoIl clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione dellinsulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e relativamente invasivo (Uwaifo GI, Diabetes Care2002; 25: 2081) HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022)HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022) Lindice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e lindice di sensibilità alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio dellIR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Lindice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e lindice di sensibilità alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio dellIR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Yeckel C W, JCEM 2004; 89: 1096). Il clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione dellinsulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e relativamente invasivoIl clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione dellinsulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e relativamente invasivo (Uwaifo GI, Diabetes Care2002; 25: 2081) HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022)HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022) Lindice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e lindice di sensibilità alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio dellIR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Lindice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e lindice di sensibilità alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio dellIR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Yeckel C W, JCEM 2004; 89: 1096).

26 HOMA Indice di insulino-resistenza Insulinemia a digiuno (mU/ml) x Glicemia a digiuno/18 (mmol/l) 22.5 HOMA Indice di insulino-resistenza Insulinemia a digiuno (mU/ml) x Glicemia a digiuno/18 (mmol/l) 22.5 QUICKI Indice di insulino-sensibilità 1 [Log (Insulinemia a digiuno in mU/ml) ) + Log (glicemia a digiuno in mg/dl)] QUICKI Indice di insulino-sensibilità 1 [Log (Insulinemia a digiuno in mU/ml) ) + Log (glicemia a digiuno in mg/dl)] VN < 4 VN > 0.30

27 ISI (durante OGTT) Insulin-Sensitivity-Index [1.9/6 x peso x glicemia x 520 – 1.9/18 x peso x AUC glicemia – glicosuria/1.8] x 1000/(AUC insulinemia x peso) ISI (durante OGTT) Insulin-Sensitivity-Index [1.9/6 x peso x glicemia x 520 – 1.9/18 x peso x AUC glicemia – glicosuria/1.8] x 1000/(AUC insulinemia x peso)

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