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TROMBOEMBOLISMO NEL PAZIENTE NEOPLASTICO TERMINALE Nucleo per le Cure palliative ULSS 5 Ovest Vicentino Mirko Riolfi.

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1 TROMBOEMBOLISMO NEL PAZIENTE NEOPLASTICO TERMINALE Nucleo per le Cure palliative ULSS 5 Ovest Vicentino Mirko Riolfi

2 Definizioni Trombosi: attivazione patologica del processo emocoagulativo all’interno di un vaso, con formazione di un trombo che occlude il vaso, con danno ischemico dei tessuti nel territorio di irrorazione. Tromboembolismo venoso: condizione in cui un coagulo di sangue (trombo) si forma in una vena. Esso ostacola il flusso di sangue causando rigonfiamento (edema) e dolore. Più frequentemente avviene a livello delle vene “profonde” degli arti inferiori o del bacino (trombosi venosa profonda). Se una parte o tutto il coagulo si stacca (in questo caso si definisce embolo) dal sito ove si è formato, esso può “viaggiare” lungo il sistema venoso. Se il coagulo raggiunge il polmone, si parla di embolia polmonare.

3 Tromboembolismo Venoso (TEV) Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) rappresentano diverse manifestazioni della stessa patologia: il tromboembolismo venoso (TEV) Terza più comune patologia cardiovascolare dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico TVP 150/ /anno EP 60-70/ /anno Causa importante di mortalità e di morbilità Almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori ha una EP asintomatica Una TVP (spesso asintomatica) si ritrova in circa l’80% dei pazienti con EP Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000;

4 Trombosi Venosa Profonda (TVP) Vene dell’arto inferiore Common femoral vein Thrombus Knee Proximal Distal Insufficienza venosa con edema, rossore, dolore, dermatite da stasi, ulcere da stasi.

5 Sintomatologia della TVP Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile). Non correlato alla estensione della trombosi. Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia in alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali. Aumento di Volume di un arto Sviluppo di circoli collaterali Cianosi, Aumento di temperatura, Rossore

6 Affezioni muscolo-tendinee Traumi, rottura di muscolo, ematoma muscolare, miositi, tendiniti Malattie neurologiche Sciatalgie, neuropatie. Malattie osteoarticolari Sinoviti, osteoartriti, osteomieliti, tumori ossei. Alterazioni del circolo linfatico linfangiti, linfedemi, ostruzioni linfatiche ( LH) Alterazioni del circolo venoso di altra natura Sindrome post-trombotica, insufficienza venosa cronica. Alterazioni arteriose Arteriopatia ostruttiva cronica, fistola a-v. Edemi di origine sistemica Cardiogeno, nefrogenico, disprotidemico. Affezioni della cute e dei tessuti molli Erisipela,celluliti. Rottura di cisti poplitea di Baker Edemi in corso di gravidanza o da contraccettivi orali TVP Diagnosi Differenziale

7 Embolia Polmonare (EP) Dispnea, ipotensione, sincope, cianosi, EP fatale. Dolore pleuritico, tosse, emottisi. Embolo

8 Sintomatologia dell’EP Dispnea Tachipnea (>20/min) e tachicardia (>100/min) Arresto cardio-respiratorio Dolore toracico Sincope Tosse Emottisi Astenia Ansia / Irrequietezza Shock

9 EP Diagnosi Differenziale IMA Polmonite Insufficienza cardiaca congestizia Miocardiopatia Ipertensione polmonare primitiva Asma Pericardite Pneumotorace Fratture costali Ansia / attacchi di panico

10 “ I have always been struck with the frequency with which cancerous patients are affected with painful oedema of the superior or inferior extremities…. ” Prof. Armand Trosseau

11 “ In other cases, in which the absence of appreciable tumor made me hesitate as to the nature of the disease of the stomach, my doubts were removed, and I knew the disease to be cancerous when phlegmasia alba dolens appeared in one of the limbs. ”

12 Sindrome di Trosseau Ironicamente, Trousseau morì di carcinoma gastrico dopo aver sviluppato una tromboflebite. “I am lost... the phlebitis that has just appeared tonight leaves me no doubt as to the nature of my illness”

13 Sindrome di Trosseau Sindrome paraneoplastica detta anche tromboflebite recidivante migrante: Maggior rischio di neoplasia occulta in pazienti che sviluppano tromboembolismo idiopatico; Maggior rischio di tromboembolismo in pazienti neoplastici.

14 Epidemiologia Pazienti neoplastici hanno un rischio di sviluppare TEV 4-6 volte maggiore rispetto ai pazienti non neoplastici; Pazienti neoplastici hanno un rischio di recidiva di TEV 3 volte maggiore rispetto ai pazienti non neoplastici; Pazienti neoplastici sottoposti a chirurgia hanno un rischio 2 volte superiore di sviluppare TEV post- chirurgica rispetto ai pazienti non neoplastici; Mortalità per tumore è quattro volte superiore se si instaura una concomitante diagnosi di TEV; Il TEV è la seconda causa di decesso in pazienti con neoplasia. Heit et.al. Arch Int Med 2000;160: and 2002;162: ; Prandoni et.al. Blood 2002;100: ; White et.al. Thromb Haemost 2003;90: ; Sorensen et.al. New Engl J Med 2000;343: ); Levitan et.al. Medicine 1999;78: ; Khorana et.al. J Thromb Haemost 2007;5:632-4

15 Fenomeno patologico risultante da una alterata risposta emostatica

16 Stasi ematica Promuove la formazione di trombi tramite una clearence minore dei fattori della coagulazione attivi e l’induzione di ipossia endoteliale; Compressione o invasione dei vasi venosi da parte del tumore o di metastasi; Alterazione del flusso per posizionamento di accessi venosi centrali; Frequente ospedalizzazione; Pogressiva immobilizzazione con l’avanzare della malattia; M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis; 2007

17 Danno endoteliale L’endotelio danneggiato esprime recettori e induttori di proteine coinvolte nella coagulazione e infiammazione (p-selectina, VWF, IL-1, TNFα) Invasione dei vasi venosi da parte del tumore o di metastasi; Posizionamento di accessi venosi centrali; Danno diretto da parte dei farmaci chemioterapici; Danno da parte delle cellule tumorali circolanti; Effetto delle citochine prodotte dal tumore; Sindrome da lisi tumorale; M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis; 2007

18 Ipercoagulabilità Stato basale dei pazienti neoplastici, anche in assenza di trombosi manifesta. Proprietà protrombotiche delle cellule tumorali: Dirette – produzione di sostante procoagulanti come il Fattore Tissutale (TF), una glicoproteina transmembrana che si lega al fattore VII e attiva la cascata coagulativa, e il Cancer Procoagulant, una cistein-proteasi vit K dipendente che attiva il fattore X in assenza del fattore VII. Indirette – induzione di proprietà procoagulanti di altre cellule ematiche come le cellule endoteliali, I monociti, le piastrine e I macrofagi (maggior suscettibilità all’attivazione da parte di citochini infiammatorie, produzione ed esposizione di TF e fibrina) M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis, 2007; Linee Guda AIOM 2010 sul Tromboembolismo venoso

19 Dimensioni del problema in medicina palliativa Studio su 296 pazienti neoplastici consecutivi accolti in unità di cure palliative ha evidenziato una incidenza del 52% di trombosi venosa profonda; I pazienti con TVP asintomatica all’ingresso hanno sviluppato sintomi nel 32% dei casi (13% ascrivibili a embolia polmonare) ad un follow up mediano di 36 giorni; La totalità dei pazienti presenta due o più fattori di rischio maggiori per lo sviluppo di TEV; L’insorgenza di TEV compromette in modo significativo la qualità di vita di pazienti fragili, e può ridurne la sopravvivenza; Jhnoson MJ et al. Clinical Oncology 1999; Cunningham MS et al. Clin Onc, 2006;

20 Questioni aperte… Quali sono i farmaci di scelta? Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale? Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative? Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso diagnostico e terapeutico? Quando sospendere / non iniziare il trattamento?

21 Questioni aperte… Quali sono i farmaci di scelta? Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale? Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative? Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso diagnostico e terapeutico? Quando sospendere / non iniziare il trattamento?

22 Farmaci Anticoagulanti orali; Eparina non frazionata (ENF); Eparina a basso peso molecolare (EBPM); Inibitori diretti del Fxa; Trombolitici;

23 Trattamento Standard Fase iniziale: ENF con bolo iniziale di 5000UI, seguito da infusione ev di dosi variabili per mantenere aPTT tra 1,5-2,5 volte il valore basale; EBPM somministrate sottocute 1-2 volte al giorni, in considerazione del peso; Fase di mantenimento: Entro 24 ore embricatura con anticoagulanti orali; Durata dell’embricatura di minimo 5 giorni; Non sospensione dell’eparina sino a che l’INR non si ferma nel range 2-3 per almeno 2 giorni;

24 Eparine Famiglia eterogenea di polisaccaridi lineari: glicosaminoglicani; Sintetizzati dai mastociti ed isolati e purificati da mucosa intestinale di suino; Si legano alle cellule endoteliali, ai macrofagi e a proteine plasmatiche e piastriniche Eparina non frazionata (ENF) ed Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM)

25 Eparina non frazionata Eparina a lunga catena in grado di formare complessi terziari con inattivazione della trombina e del fattore Xa. L’antitrombina III si lega a una sequenza pentasaccaridica solfata contenute nella sequenza polimerica dell’eparina, in tal modo si potenzia l’attività inibitoria nei confronti del Fattore Xa e della trombina.

26 Eparina non frazionata Media di 50 unità saccaridiche; Agisce legandosi sia al Fattore Xa che alla Trombina; Somministrazione endovenosa per infusione continua; Si distribuisce nel volume, legandosi a proteine plasmatiche e membrane cellulari; Eliminazione rapida ad opera del sistema reticolo endoteliale e dai mastociti, emivita di circa 1 ora; Controllo del tempo di coagulazione del sangue intero e del tempo di tromboplastina parziale attivato per valutare il dosaggio (aPTT 1,5 - 2,5 il valore basale). Richiede ospedalizzazione; Effetti collaterali: sanguinamento,trombocitopena, osteoporosi, necrosi cutanee, reazioni da ipersensibilità;

27 Eparine a basso peso molecolare Depolimerizzazione parziale dell’eparina non frazionata, che porta ad avere catene lunghe approssimativamente il 33% di quella di partenza. Maggiore selettività nei confronti del legame con l’antitrombina e il fattore Xa, scarsa efficacia sulla trombina. Diversi tipi di EBPM a seconda della lunghezza della catena saccaridica

28 Eparine a basso peso molecolare Media di 18 unità saccaridiche; Agisce legandosi principalmente al Fattore Xa; Somministrazione sottocutanea 1-2 volte al giorno con biodisponibilità del 90% non legata alla dose; Emivita di 4 ore; Dosaggio calcolato in relazione al peso; Non richiede ospedalizzazione, né controlli ematochimici seriati; Minor frequenza di sanguinamento e trombocitopenia rispetto all’eparina; Attenzione nei pazienti con insufficienza renale (clearence inferiore ai 30ml/min);

29 Eparine a Basso Peso Molecolare vs Eparina non frazionata Stessa efficacia nel trattamento iniziale della TEV; Recente metanalisi di 23 studi, per un totale di 9587 pazienti: Complicanze trombotiche nel 3,6% dei casi vs 5,3%; Riduzione significativa del trombo nel 53% dei casi vs 45%; Emorragia maggiori nell’1,1% dei casi vs 1,9%; Mortalità durante il trial nel 4,3% dei casi vs 5,8%; Più efficace e più sicura; Levine M et al. N Engl J Med, 1996; Koopman MMW et al. N Engl J Med, 1996; Petra Mg Erkens et al. Cochrane Review, 2011.

30 Eparine a Basso Peso Molecolare vs Eparina non frazionata Petra Mg Erkens et al. Cochrane Review, 2011.

31 Sanguinamento in corso di Eparina Sospendere la somministrazione di eparina; Eventuale somministrazione endovenosa lenta di protamina (solfato o cloridrato) alla dose di 1mg ogni 100UI di eparina somministrata;

32 Warfarin (Coumadin) Anticoagulante indiretto di tipo dicumarolico (antagonista della vitamina K); Interferisce con la sintesi di fattori della coagulazione vit K dipendenti (Fatt II, VII, IX, X) e delle proteine anticoagulanti C e S; Assorbito da stomaco e piccolo intestino con biodisponbilità del 100%; Il 97% è legato all’albumina presente nel plasma; Clearance a livello epatico (enzimi del citocromo p450); Escrezione renale (80%) e fecale (20%). Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011.

33 Warfarin (Coumadin)

34 Nei pazienti neoplastici alto tasso di recidive (fino al 15%) di TEV nonostante adeguata anticoagulazione; Nei pazienti neoplastici il rischio di sanguinamento aumentato di 4-5 volte rispetto ai pazienti non neoplastici; Difficoltà a mantenere l’INR nel range terapeutico (nella migliore delle ipotesi avviene nel 44-70% del tempo in cui un paziente assume warfarin) Numerose interazioni farmacologiche (fino al 50% dei pazienti) Comorbidità, assunzione di cibi, funzione del tratto gastroenterico Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, Wan Y et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2008.

35 Warfarin, interazioni farmacologiche Michael B Streiff. JCO, 2009;

36 Alto INR con sanguinamento Stabilizzazione emodinamica; Sospendere gli anticoagulanti e gli antitrombotici; Riportare l’INR a valori sicuri mediante infusione di: Concentrato di complesso protrombinico: 50IU/kg incrementa la concentrazione plasmatica di fattori della coagulazione e di proteina anticoagulanti del 60%-160% in 5 minuti, INR<2 in 1 ora, con effetto per 24ore; Plasma fresco congelato: 15-20ml/kg. Richiede prove di compatibilità, alto volume di infusione richiesto, poco efficace (spesso richieste re- infusioni) Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011; Lankiewicz MW et al. J Thromb Haemost, 2006;

37 Alto INR con sanguinamento Infusione endovenosa di vitamina K: 5-10mg in almeno 50ml di soluzione fisiologica, la durata dell’infusione non deve essere inferiore ai 30 minuti; Localizzare il sito di sanguinamento e, se possibile, tamponarlo; Rivedere le indicazioni per la terapia anticoagulante in corso e, se necessario proseguirla, passare a EBPM; Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011;

38 Alto INR senza sanguinamento INR<5: sospendere gli anticoagulanti e gli antitrombotici; INR 5-10: somministrare vitamina K per os (0,5-2,5mg); INR>10: somministrare vitamina K per os (2,5-5mg); Rivalutare la terapia in corso, considerando rotazione a EBPM; Nota bene: la somministrazione ev di vitamina K riduce più rapidamente l’INR, tuttavia dopo 24 ore il valore di INR raggiunto è simile. La somministrazione sc è meno efficace Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011; Dezee et al. Arch Intern Med, 2006;

39 Eparine a basso peso molecolare vs Warfarin Più efficaci del warfarin nel trattamento delle TEV cancro correlate (recidive di TEV 9% vs 17%); Minor rischio di sanguinamento rispetto al warfarin (10% vs 21%); Non hanno interazioni significative con altri farmaci o con il cibo; Utilizzabili in pazienti con malassorbimento o incapaci di assumere terapia per bocca; Somministrazione più facile, dosaggio in relazione al peso del paziente e non al valore dell’INR; Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000; Louzada et al. Thromb Res, 2009; Akl Ea et al. Cochrane Database Syst Rev, 2008; Lee AY et al. N Engl J Med, 2003

40 Tutte le principali linee guida internazionali sono d’accordo nel considerare le EBPM il farmaco di scelta nel trattamento iniziale e a lungo termine del TEV nei pazienti oncologici. Agnes Y et al. JCO 2009; Kearon C et al. Chest, 2008;

41 Questioni aperte… Quali sono i farmaci di scelta? Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale? Profilassi primaria giustificata in un setting di cure palliative? Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso diagnostico e terapeutico? Quando sospendere / non iniziare il trattamento?

42 Attitudine dei medici palliativisti Mancanza di linee guide interne alle strutture (in UK dal 2% del 2000 al 10% del 2005), soprattutto per calcolo del rischio e profilassi; Attitudine a considerare diagnosi alternative piuttosto che il TEV (linfedema da compressione, edemi da disprotidemia, dolore da immobilizzazione, ecc.); Scarsa considerazione del peso dei sintomi TEV relati; Sensazione che il trattamento anticoagulante sia eccessivamente invasivo e poco tollerato; Sensazione di futilità del trattamento anticoagulante (in UK il 62% dei palliativisti nel 2000, e il 18% nel 2005 sospenderebbero di prassi gli anticoagulanti). Sara McLean et al. Palliative Medicine, 2010; Noble S et al. J Pain Symp Mgt, 2006; Noble S et al. Pall Med, 2008;

43 Chi abbiamo di fronte? In medicina palliativa si tenta sempre di bilanciare gli atti medici che crediamo possano migliorare la qualità di vita dei pazienti, con il “costo” degli stessi in termini di effetti collaterali e stress per il paziente; Da quale condizione di salute e qualità di vita partiamo? A cosa puntiamo? E il nostro paziente? Il tempo speso a “conoscere” la persona che stiamo curando ci permette di essere “equilibristi” migliori: Conoscenza clinica-prognostica; Conoscenza umana;

44 Karnoksky Performance Status Capace di esplicare attività lavorativa normale. Assistenza non necessaria 100Non presenta segni o sintomi di malattia 90Capace di attività normale. Lievi sintomi di malattia 80Attività normale con sforzo. Alcuni segni o sintomi di malattia Incapace di lavorare. In grado di vivere a casa e di occuparsi delle proprie necessità personali 70 Può accudire a se stesso. Incapace di condurre attività normale o lavoro attivo. 60 Richiede assistenza occasionale. E’ in grado di accudire alla maggior parte delle proprie attività 50Richiede notevole assistenza e frequenti prestazioni mediche. Incapace di accudire a sé stesso. E’ richiesto ricovero ospedaliero. Progressione rapida della malattia 40Costretto a letto. Richiede assistenza e cure speciali. 30In condizioni serie. Indicata ospedalizzazione 20 In condizioni gravi. Necessaria ospedalizzazione ed intenso trattamento generale di supporto 10In condizioni gravissime. Exitus imminente.

45 Palliative Prognostic Scale ParametroRisultatoScore DispneaNo Si 0101 AnoressiaNo Si 0101 Indice di Karnofsky10-202,5 Conta leucocitaria> ,5 Quota di linfociti0-11,9%2,5 Previsione clinica di sopravvivenza settimane ,5 4,5 6 8,5 Probabilità di sopravvivenza a 30 gg 11,1

46 Fattori di rischio per TEV ElevatoIntermedioBasso Età  75 anni60-75 anni40-60 anni Pregresso TEVFamiliarità per TEVSesso maschile Pregressa TVSFumo (>15/die)Viaggi (>6 ore)* TrombofiliaGravidanzaGruppo non 0 PuerperioAbortivitàArteriopatia perif. Chirurgia maggiore*EstroprogestiniciDiabete Chirurgia ortopedica*ObesitàBPCO Traumi*Insuff. VenosaCirrosi NeoplasieBID / IRC TIA (in terapia) Malattie autoimmuniIperomocisteinemia Antipsicotici IMA*S. mieloproliferative CHF (III-IV NYHA)CHF (I-II NYHA) Ictus / Paralisi TIA (non in terapia) Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta Infezione / SepsiRecente ricovero (>10 gg) * entro 3 mesi

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48 Attitudine de pazienti Somministrazione accettabile, non associata a distress o ansietà; Semplicità di esecuzione, meno complicata del frequente monitoraggio dell’INR per dosare gli antcoagulanti orali; Senso di libertà da ospedali, esami del sangue, orario di arrivo degli infermieri e attesa della telefonata del medico per la comunicazione del valore dell’INR; Senso di ottimismo nel ricevere una terapia “attiva”; Simon IR Noble et al. Pallative Medicine 2005;

49 Questioni aperte… Quali sono i farmaci di scelta? Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale? Profilassi primaria giustificata in un setting di cure palliative? Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso diagnostico e terapeutico? Quando sospendere / non iniziare il trattamento? Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000;

50 Alok A et al. JCO, 2009;

51 Dosaggio farmaci in profilassi primaria Charles W Francins JCO, 2009;

52 Profilassi primaria Pazienti con un performance status discreto; Prognosi discreta; Alto rischio basale; No controindicazioni; Aumento temporaneo del rischio di sviluppare TEV; Può aver senso, dopo discussione col paziente, intraprendere una prevenzione primaria contro gli episodi tromboembolici.

53 Questioni aperte… Quali sono i farmaci di scelta? Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale? Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative? Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso diagnostico e terapeutico? Quando sospendere / non iniziare il trattamento?

54 Modelli diagnostici TEV Kearon et al. Ann Int Med, 2006; Wells Ps et al. N Engl J Med, 2003; Van Belle et al. JAMA, 2006; Solo il 14% dei pazienti arruolati per questi studi erano pazienti neoplastici, e di questi la minoranza era in stadio avanzato.

55 TVP Non Probabile Eco neg TVP Probabile Eco pos TVP Eco neg NO TVP Eco a 7 gg - + TVP < 2 > 2> 2> 2> 2 WELLS SCORE

56 Schoepf et al, Circulation, 2004

57 NCCN Guidelines, 2012; La valutazione del D-Dimero è altamente sensibile, ma poco specifica. Inoltre il numero di falsi positivi è tre volte maggiore nei pazienti neoplastici. […] sono necessari ulteriori studi prima che l’utilizzo sia incorporato nella valutazione diagnostica di VTE nei pazienti con cancro. D-Dimero Prodotto di degradazione della fibrina; Sensibilità 99%; Specificità 10-40% nei pazienti non neoplastici;

58 Alok A et al. JCO, 2009;

59 Dosaggi EBPM Agnes Y et al. JCO 2009;

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61 Recidiva in corso di terapia con EBPM Nel caso la recidiva avvenga in corso di terapia di mantenimento con EBPM (75-80% della dose iniziale), vi è evidenza che la re- somministrazione della stessa EBPM a dose piena possa risultare efficace in più del 90% dei pazienti. Carrier et al. J Thromb Haemost, 2009; Linee Guida AIOM 2010;

62 …e se il paziente non è in grado o non vuole essere spostato? Considerare “chi abbiamo di fronte”; Quale peggioramento della qualità di vita legato ai nuovi sintomi? Fattori di rischio per TEV? Palliative Prognostic Scale? Wells Model? Discutere con il paziente i benefici attesi sui sintomi e gli effetti collaterali dello stesso; Valutare la possibilità di iniziare un trattamento in assenza di diagnosi certa;

63 Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation (Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006) PCP(primary care physician) TC (Thrombosis Center) PTP (Pre Test Probability) 102 (/534) patients had subsequent diagnosis of DVT. We detected no episodes of pulmonary embolism, major bleeding or death during the 18-h window between the administration of LMWH and objective evaluation.

64 EBPM in cure palliative Studio su 62 pazienti (58%TVP, 42% EP o entrambe); Sopravvivenza mediana di 3 mesi; EBPM dose piena per 1 mese, a seguire il 75%; Corticosteroidi e FANS co-somministrati nel 70% dei casi; Controllo dei sintomi; Nessuna recidiva; Nessun sanguinamento maggiore; 8% sanguinamento minore (1,6% attribuibile a EBPM) senza necessità di sospendere il trattamento; Sospensione per scadimento delle condizioni o morte; Scarso impatto sulle “risorse” a disposizione; Sir Noble et al. Palliative Medicine, 2007;

65 Diagnosi e trattamento Cercare diagnosi certa (imaging) e trattare se TEV: Pazienti con un performance status e prognosi discreto; Non disturbati dallo spostamento; Segni e sintomi di TEV; Valutare la possibilità, dopo discussione col paziente, di iniziare terapia anche senza diagnosi: Pazienti con un performance status più scaduto e prognosi peggiore; Indisposti dallo spostamento (condizioni generali, dolore, ecc); Segni e sintomi di TEV scarsamente tollerati; Rivalutare l’efficacia sui sintomi in breve tempo, se non beneficio sospendere il trattamento iniziato.

66 Questioni aperte… Quali sono i farmaci di scelta? Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale? Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative? Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso diagnostico e terapeutico? Quando sospendere / non iniziare il trattamento?

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68 Non trattare quando… Performance Status = 10 Scarsa sopravvivenza stimata Controindicazioni assolute Kierner K et al. Am J Hosp Palliat Care, 2008;

69 Take Home Alta incidenza di TEV nei pazienti neoplastici, con rischio ulteriormente incrementato nel fine vita; Gli eventi tromboembolici possono compromettere la qualità di vita rimanente, e ridurre la sopravvivenza globale dei pazienti;

70 Take Home Stratificare i pazienti per prognosi mediante gli opportuni strumenti, per poter definire chi si può giovare realmente di profilassi primaria e di terapia; Stratificare i pazienti per rischio di TEV, considerando anche periodi limitati di profilassi, in caso di incrementi del rischio temporanei;

71 Take Home Attualmente le EBPM sono considerate la terapia standard in profilassi e terapia nei pazienti neoplastici (dalteparina); E’ possibile iniziare il trattamento anche in assenza di ulteriori approcci diagnostici, se vi è dubbio clinico chiaro (anamnesi ed esame obiettivo), assenza di controindicazioni;

72 Take Home Sospendere e/o non iniziare il trattamento se controindicazioni assolute o PS=10; Valutare le preferenze del paziente;


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