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Embolia polmonare. Tromboembolia polmonare ► ► Terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale ► ► Elevata mortalità.

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Presentazione sul tema: "Embolia polmonare. Tromboembolia polmonare ► ► Terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale ► ► Elevata mortalità."— Transcript della presentazione:

1 Embolia polmonare

2 Tromboembolia polmonare ► ► Terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale ► ► Elevata mortalità (fino al 30% dei pazienti non trattati) e morbilità che si riducono sensibilmente con un tempestivo trattamento terapeutico ► ► Mortalità a 3 mesi = 15%, come nell’infarto cardiaco ► ► Elevato numero di casi non diagnosticati o clinicamente silenti ► ► Fondamentale un corretto approccio diagnostico

3 Eziopatogenesi Embolia Polmonare (EP) e trombosi venosa profonda (TVP) “unica malattia” EP “complicanza” della TVP Oltre il 90% delle EP riconosce la sua causa nella TVP degli arti inferiori Nel 3-5% dei casi di embolia non è riconoscibile la trombosi venosa

4 Eziopatogenesi della trombosi ► Stasi venosa ► Danno endoteliale ► Ipercoagulabilità

5 Fattori di rischio ► Obesità, fumo, ipertensione arteriosa,immobilità ( viaggi in aereo di oltre km), età avanzata ► Nella donna : terapia ormonale, contraccettivi, gravidanza ► Trombofilie : s. a. antifosfolipidi, deficit antitrombina III, proteina C,S, omocisteinemia ► Pat. Mediche : Cancro, BPCO, diabete, ictus, cateteri venosi a permanenza, PM ► Chirurgiche : i. ortopedici, urologici, ecc

6 Eziopatogenesi ► TVP responsabili dell'EP per lo più localizzate tra inguine e ginocchia ► Raramente origine da TVP delle vene addomino-pelviche o degli arti superiori (CVC!) ► Infrequente embolizzazione di TVP sotto il ginocchio

7 Clinica ► Forme massive ► Forme sub-massive o minori ► Forme ricorrenti e microembolie

8 Sintomi ► Dolore (88%): se c’è infarto periferico ( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35% ) ( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35% ) ► Dispnea (85%) ipossia ed ipocapnia ► Emottisi ( %) : +associata ad infarto ► Ipotensione, shock : da riduzione dell’afflusso all’atrio sin. ► Asintomatica: + nei giovani

9 ECG ► Utile per escludere infarto (ST slivellato) o pericardite ► Segni : BB dx

10 Sospetta EP: che fare? Basso sospetto clinico D-dimeri NormaliAnormali EP esclusa Sospetto clinico intermedio o alto Angio-CTNo EP EP Altra diagnosiUS arti inferiori

11 Diagnosi ► ► D dimeri : sensibilità molto alta (96,4%) e valore predittivo neg. del 99%, bassa specificità ► ► EGA : ipossia (ed ipocapnia) nell’80% ► ► Troponina : se elevata prognosi neg. per compromissione cardiaca ► ► Eco cardio : positivo solo nel 50%, utile nella prognosi ► ► Eco doppler arti : positivo nel 30-50%

12 Diagnostica Per Immagini ► ► RX torace ► ► Angiografia ► ► TC spirale-multistrato ► ► Ecografia – Eco-Color-Doppler ► ► Angio-RM

13 Rx Torace ► ► Anormale nell’ 80% dei casi ► ► Sensibilità (35%) e specificità (60%) insoddisfacenti ► ► Utile per escludere altra patologia ► ► Utile nel follow-up

14 Rx Torace: Segni Diagnostici ► Ingrandimento ilare (segno di Fleischner) ► Sollevamento emidiaframma ► Oligoemia circoscritta (s. di Westermark) ► Versamento pleurico ► Strie di atelettasia ► Opacità parenchimale (“gobba di Hampton)

15 Angiografia Polmonare Ieri GOLD STANDARD Oggi STANDARD di RIFERIMENTO (solo il 12% dei pazienti con sospetta EP e quadro scintigrafico incerto viene sottoposto ad angiografia) Sensibilità98% Specificità94%

16 Angiografia Polmonare: Limiti ► ► Tecnica invasiva, costosa, di difficile accesso ► ► Mortalità 1%; morbilità 2-5% ► ► Non fornisce diagnosi alternative ► ► Falsi neg. 1-9% (25% per emboli in arterie subsegmentarie); Falsi + in fibrosi e tumori

17 Angio-TC ► ► Sensibilità e Specificità elevate (95%) ► ► Valore predittivo negativo 96-99% (esclude la possibilità di EP clinicamente significativa nei 3-6 mesi successivi ► ► Consente diagnosi alternative alla EP (fibrosi, tumori, polmoniti, alterazioni pleuriche e pericardiche) ► ► TC multistrato individua emboli nelle arterie subsegmentarie e consente lo studio venoso almeno fino al ginocchio

18 Studio Venoso: Ecografia e Eco-Doppler ► ► Consente di valutare la progressione o la regressione del trombo e il rischio di embolia (raddoppia se la testa del trombo è flottante) ► ► Studio vene addominali e pelviche, vena femorale comune, femorale superficiale e poplitea, la confluenza della grande safena e la biforcazione tra femorale superficiale e profonda ► ► Ha valore diagnostico solo se positiva ► ► TVP visibile con gli ultrasuoni nel 20% dei pazienti con sospetta EP e nel 40-70% di quelli con EP provata

19 Scintigrafia Polmonare Reperti di medicina nucleare 20%ALTA PROBABILITA’ 40%INDETERMINATE 30%BASSA PROBABILITA’ 10%NORMALI

20 NEL 70% DEI PAZIENTI LA SCINTIGRAFIA POLMONARE NON E’ DIAGNOSTICA

21 Prognosi, valutazione del rischio ► ► Pazienti ad alto rischio sono quelli emodinamicamente instabili, quelli con troponina elevata, con ipossiemia grave. ► ► All’e.o. segni neg.: presenza di turgore delle giugulari, di soffio da insuff. della tricuspide, di rinforzo del 2° tono Per la valutazione utile l’ecocardio, segni - : ipocinesia ventricolo dx, spostamento a sin. del setto interventricolare, + pa polmonare


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