LE FRATTURE VERTEBRALI

Presentazione sul tema: "LE FRATTURE VERTEBRALI"— Transcript della presentazione:

1 LE FRATTURE VERTEBRALI
DA COMPRESSIONE Prof.Tommaso Marinelli D.O. Osteopata Massofisioterapista Docente di Sc.Motorie

2 VCFs 85% osteoporosi I (1) 83% ATRAUMATICHE O TRAUMA MODERATO
14% TRAUMA SEVERO 3% PATOLOGICHE Nei soggetti maschi si evidenzia una incidenza doppia di fratture da trauma severo rispetto alle donne Nei casi di trauma minimo o moderato vi è incidenza 3 volte superiore nelle donne Nel 59% non esiste uno specifico, identificabile episodio traumatico Cooper C. et al.J.Bone Min. Res1992: ; Lieberman,Spine V. 26 N°

3 Classificazione delle fratture vertebrali TORACO-LOMBARI

4 INCIDENZA FRATTURE DELL’ANCA
INCIDENZA VCFs 117 per / anno 145 per donne / anno 73 per maschi / anno INCIDENZA FRATTURE DELL’ANCA 114 PER / ANNO Cooper et al. J. Bone Min. Res. 1992, (Study Rochester, Minnesota, )

5 INCIDENZA PER GRUPPI DI ETA’ DELLE VCFs E DELLE FRATTURE DELL’ANCA
Vertebral MALE FEMALE Hip LE FRATTURE VERTEBRALI HANNO MAGGIOR INCIDENZA IN ETA’ ADULTA LE FRATTURE PROSSIMALI DEL FEMORE INCIDONO FORTEMENTE NEGLI ANZIANI E GRANDI ANZIANI Cooper et al J Bone Miner Res 7, N 2 ,1992

6 PREVALENZA DELLE DEFORMITA’ VERTEBRALI IN FUNZIONE DELL’ETA’ NELLE DONNE
Andamento simil-esponenziale Prevalenza stimata VCFs 6:1 F/M Cooper et al. Bone 14,S89-S97, 1993

7 COMPARAZIONE FRA INCIDENZA STIMATA E DIAGNOSI CLINICA DI DEFORMITA’ VERTEBRALE
INCIDENZA FRATTURE/ 100 SOGGETTI-ANNO La maggior parte delle VCFs non arriva all’attenzione clinica Le VCFs sono spesso paucisintomatiche Difficoltà di investigazione rispetto ad altri distretti ( anca, polso) GRUPPI PER ETA’ Cooper et al Bone 14, s89-s97,1993

8 POSIZIONE DELLE VCF Le posizioni più frequenti sono la regione
mediotoracica (T7-T8) e la giunzione toracico-lombare (T12-L1) Fattori biomeccanici coinvolti : cifosi pronunciata al tratto medio-toracico maggior rigidità toracica rispetto al tratto lombare

9 POSIZIONE DELLE VCFs OSTEOLITICHE
TIPOLOGIE PER FREQUENZA Mieloma m. Mammella Polmone Linfoma Prostata Rene Gastrico Fourney et al. J Neurosurg (Spine 1) 98: 21-30,2003

10 UNA DEFORMAZIONE VERTEBRALE NON E’ SEMPRE UNA FRATTURA MENTRE E’ VERO IL CONTRARIO
IMPORTANZA DELLA TECNICA RADIOGRAFICA NEL RICONOSCIMENTO DELLE DEFORMAZIONI VERTEBRALI LIEVI

11 CLASSIFICAZIONE RADIOLOGICA DELLE VCFs
Cuneo Biconcava Compressione Le fratture vertebrali più frequenti sono quelle a cuneo. La deformazione a cuneo è la più osservata seguita dalla biconcava e dalla deformità in compressione La frattura da compressione si associa a maggior perdita di altezza nel soggetto Osteoporos Int :

12 VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DI GENANT
Normale Cuneo Biconcava Compressione D moderata (riduzione altezza %) Def. lieve (riduzione altezza %) Hp Hm Ha Def.grave (rid.altezza sup.40%) Genant et al. J Bone Miner Res Vol 8,N9,1993

13 VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DI GENANT
Il metodo di Genant è un approccio visivo standardizzato La severità della frattura è definita esclusivamente attraverso valutazione visiva

14 L’interesse alla riproducibilita’ dei risultati nella valutazione delle fratture vertebrali ha portato allo sviluppo di metodi SEMIQUANTITATIVI (visivi) e QUANTITATIVI (morfometrici) per definire le lesioni

15 EFFETTI SULLA BIOMECCANICA VERTEBRALE DELLE VCFs
Ogni nuova frattura aumenta lo stress applicato al rachide incrementando il rischio fratturativo nei livelli adiacenti Il rischio di frattura vertebrale è 5 volte maggiore in coloro che hanno esperienza di pregressa VCF. Nevitt , Bone Vol 25, N5 Nov d= dist. dal centro di gravità nel normale d’= dist.dal centro di gravità nelle VCF M= forza esercitata dai muscoli posteriori W= carico assiale Yuan et al.J Spinal Disord Tech. 2004; 17(3) :

16 DISABILITA’ (oneri sociali)
EFFETTI BIOMECCANICI Le richieste di controbilanciamento costringono ad aumentare la forza dei muscoli paravertebrali, con la necessità di flettere le ginocchia e la retroposizione di spalle e testa RICADUTA SULLA VITA DI RELAZIONE Riduzione della velocità del passo Affaticamento muscolare e dolore Limitazione delle abilità (compromissione del ruolo sociale) Perdita di autostima DISABILITA’ (oneri sociali) Bone Vol 18 N. 3 Supp March 1996 : 185S-189S

17 DISABILITA’ VCFs: MINATA L’INTEGRITA’ PSICOFISICA DELLA PERSONA DOLORE
INATTIVITA’ FINO ALL’ALLETTAMENTO IMPATTO PSIC. ALLA DIAGNOSI NECESSITA’ DI ASSISTENZA PAURA DI NUOVE FRATTURE DEPRESSIONE STILE DI VITA SEDENTARIO RIDUZIONE IN ALTEZZA CIFOSI PROTRUSIONE DELL’ADDOME ANSIA INAPPETENZA FKT VISSUTA CON TIMORE DISABILITA’ DISTURBI DEL SONNO PERDITA DELL’INDIPENDENZA D.T.GOLD Bone Vol 18, N3 S March 1996: 185S-189S

18 LE VCFs ACCORCIANO LA VITA
Deformita’ < 7% FEV1 Broncopol. Malattie Comp. Qualità di Vita Compr. Stato funz. 23-34% Incremento Mortalità Rachialgie Minore Attività Perdita BMD Fratture + Le fratture vertebrali sono raramente causa di morte, tuttavia esse si associano ad una maggiore compromissione delle condizioni generali con incremento di tutte le cause di morte ( cardiovascolari, neoplastiche, polmonari, ) Cooper Bone 14, S89-S97, ; Cauley Osteoporos Int (2000) 11: ; Crandall The Spine J. 4 (2004)

19 CUNEIZZAZIONE DEL CORPO VERTERALE DEFORMITA’ VERTEBRALE
DISABILITA’

20 VCFs E DISABILITA’ Rachialgia e invalidità significativamente maggiori in deformità moderate(25%-35%)e severe (>35%) rispetto che lievi(<25%) (p<0.005) (1) Aumento significativo del rischio di rachialgia e invalidità in singola o multiple deformità severe (4DS) rispetto a deformità lievi (3DS) (2) Relazione significativa tra il rischio di invalidità e il numero di fratture vertebrali (3) 1 Ettinger et al.Maturitas, 1998 2 Matthis et al ( EVOS). Osteoporos Int.,1998 3 Silverman et al Arth. Rheum., 2001

21 DEFORMITA’ VERTEBRALE
CUNEIZZAZIONE DEL CORPO VERTEBRALE DEFORMITA’ VERTEBRALE DISABILITA’ T9 T9 T9 Rx iniziale Rx a 1 mese Rx a 6 mesi

22 TRATTAMENTO PERCUTANEO DELLE VCFs
VERTEBROPLASTICA Deramond ( FRANCIA) ’80 Rinforza,stabilizza la lesione con effetto antalgico CIFOPLASTICA M. Reiley ( USA )1998 Evoluzione della Vp Riduce la deformità Garfin et al.The Spine J. 2 (2002) 76-80

23 RIPRISTINO DELL’ALTEZZA VERTEBRALE
CIFOPLASTICA RIPRISTINO DELL’ALTEZZA VERTEBRALE 29 mm 17 mm 22 mm 29 mm 28 mm

24 VERTEBROPLASTICA E CIFOPLASTICA
INDICAZIONE VERTEBROPLASTICA E CIFOPLASTICA DOLORE VERTEBRALE “FRATTURATIVO” Spinalgia percussoria RMN : STIR ( short time inversion recovery) consente la soppressione dei segnali del tessuto adiposo Osteoporosi e fratture vertebrali Genant Momento medico 1999

25 =>NON INDICAZIONI SPECIFICHE
Review della letteratura =>NON INDICAZIONI SPECIFICHE alla vertebroplastica o alla cifoplastica Proposte come COMPLEMENTARI e NON come ALTERNATIVE

26 RMN Utile per diagnosi di fratture multiple
Si sta trattando la frattura sintomatica? RMN

27 ALGORITMO DI TRATTAMENTO
ANALISI e INTEGRAZIONE delle caratteristiche cliniche e radiologiche della frattura ALGORITMO DI TRATTAMENTO Trattamento conservativo o Vertebroplastica o Cifoplastica

28 CARATTERISTICHE CLINICHE E RADIOLOGICA DELLA FRATTURA
TEMPO DAL FATTO ACUTO Rischio di stravaso locale di cemento (vertebroplastica) Possibilità di riduzione della deformità vertebrale (cifoplastica) ENTITA’ DELLA DEFORMAZIONE SOMATICA Se < 30% indicazione a vertebraoplastica Se > 30% indicaziona a cifoplastica Relazione tra Deformità vertebrale e invalidità

29 0,5-2% QUELLI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
RISCHIO DI STRAVASO LOCALE DI CEMENTO PRINCIPALE CAUSA DI COMPLICANZE CLINICHE 34-64% VERTEBROPLASTICA (1) Minor rischio dopo 3-4 settimane 8,6% CIFOPLASTICA (2) 0,5-2% QUELLI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI INDICAZIONE ALLA VERTEBROPLASTICA DOPO UN MESE VCFs PATOLOGICHE PRESENTENO MAGGIOR RISCHIO DI STRAVASO RISPETTO ALLE OSTEOPOROTICHE (3) 1) Garfin The Spine J. 2 (2002), ; 2) Lieberman Spine 26, N ; 3) Jeffrey Am Ac. V 13 N1 J/F 2005

30 ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELLE FRATTURE VERTEBRALI DA OSTEOPOROSI
FR. VERTEBRALE DEF. <30% DEF. ≥30% Δt<1Ms Δt ≥1Ms Δt<3Ms Δt ≥3Ms TR. CONSERVATIVO VERTEBROPLASTICA CIFOPLASTICA NO DOLORE DEF. <30% DOLORE PERSISTENTE RX A 1MS DEF.≥ 30%

31 CONSERVATIVE TH. VERTEBROPLASTY KYPHOPLASTY
Painful thoracic or lumbar VB fracture in cancer patient No epidural compression Epidural compression CONSERVATIVE TH. Bone or disc fragment, radioresistant tumor Radiosensitive tumor RT Surgery (decompression, stabilizzation)+/- RT Symptoms resolved Persistent axial pain Posterior VB cortex intact Disrupted posterior VB cortex No significant kyphosis (<20 degrees) kyphosis >20 degrees VERTEBROPLASTY KYPHOPLASTY D.R.Fourney et al.,J Neurosurg:Spine, 2003

32 TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Riposo a letto ( controllo alvo e diuresi ) Corsetto a tre punti C35 per 3 mesi Corsetto gessato Analgesici al bisogno

33 TRATTAMENTO CONSERVATIVO
CORSETTO A 3 PUNTI date of fracture 6 months from fr.

34 CORSETTO GESSATO IN IPERESTENSIONE

35 PROCEDURA CHIRURGICA Approccio traspeduncolare ( T10 – L5 )
Approccio extrapeduncolare ( T5 – T12 )

36 Proiezioni A-P e laterale:
Bisogna identificare accuratamente i punti di riferimento radiografici,,,

37 PUNTI DI RIFERIMENTO ANATOMICI
Anello peduncolare (parte centrale del peduncolo) Per definire il punto di ingresso del trequarti Processo spinoso Per stimare la rotazione del corpo vertebrale Facce terminali Per programmare la traiettoria postero-anteriore Margine corticale posteriore Per evitare il margine anteriore del canale vertebrale

38 TRAIETTORIA +

39 Punti di riferimento radiografici transpeduncolari
Posizione di partenza Posizione finale

40 Punti di riferimento radiografici extrapeduncolari
Posizione di partenza Pozizione finale

41 POSIZIONAMENTO E MATERIALI

42 MATERIALI

43 CASISTICA maggio 2003 – dicembre 2005
STUDIO PROSPETTICO Vertebroplastica e Cifoplastica CASISTICA maggio 2003 – dicembre 2005 => 77 pazienti (65F – 12M), 71,2 anni di età media (range, anni) => 122 procedure : 48 Kp & 74 Vp F/UP: => 4 pz persi al f/up (3 deceduti) => F/up = 10,2 mesi di media (range, 4-31 mesi) => Scala Visuo-Analogica - VAS (0-10) : preop, 3° ms, 6° ms, 12° ms, 24° ms COMPLICANZE: => Cedimento metameri adiacenti : 2 casi

44 Vertebroplastica e Cifoplastica
STUDIO PROSPETTICO Vertebroplastica e Cifoplastica Risultati Preliminari VAS (0-10) VAS (0-10) Preop 3 ms 6 ms Media 8,5 3,9 3,3 D.S. 1,4 2,1 2 * F/up * T-test, p<0.001

45 Vertebroplastica e Cifoplastica
RISULTATI CLINICI Vertebroplastica e Cifoplastica Studio prospettico 20 Vp in16 pz, età 66 aa, F/up 6 ms Studio prospettico 52 Vp e 38 Kp in 50 pz, età 71,2 aa,F/up 6 ms VAS (0-10) VAS (0-100) 72 ± 15 3 34 ± 17** 30 44 ± 23* 90 39 ± 23* 180 29 ± 16** 8,5 ± 1,4 90 3,9 ± 2,1* 180 3,3 ± 2** * p<0.005,** p<0.0005 *p<0.001 Bado et al. Cortet, et al., J Rheumatol 1999

46 Cedimento L1 osteoporotico atraumatico
Caso 1: D.U., M 66aa Cedimento L1 osteoporotico atraumatico Rx pre op RMN STIR

47 Caso 1: U.D., M 66aa Cedimento D12 osteoporotico atraumatico Vertebroplastica L1

48 Vertebra a “palizzata” L1 e L2
Caso 2: L.M., F, 65 aa. Lombalgia cronica da 30 anni ingravescente da 2 anni L1 L1 L2 L2 Rx Vertebra a “palizzata” L1 e L2

49 Caso 2: L.M., F, 65 aa. Lombalgia cronica da 30 anni ingravescente da 2 anni L1 L2 R.M. proep T.C. preop Angioma vertebrale L1 e emisoma sin. L2

50 Caso 2: L.M., F, 65 aa. Lombalgia cronica da 30 anni ingravescente da 2 anni T.C. postop (Cifoplastica L1 e L2)

51 Caso 3 : P. M. , F 59 aa. Frattura traumatica D12 TC pre op.
Rx pre op. RMN pre op. TC 3D

52 Cifoplastica D12 Caso 3 : P. M. , F , 59 aa. Frattura traumatica D12
Rx post op Correzione della deformità Cuneizzazione pre op. Cifoplastica D12

53 Caso 4 : P.N., M, 64 aa. Lombalgia cronica in mieloma multiplo (già localizzazioni scheletriche multiple) L1 L2 R.M. Cedimento L1 con interessamento muro posteriore. Alterazione segnale L2

54 Cifoplastica L1, Vertebroplastica L2
Caso 4 : P.N., M, 64 aa. Lombalgia cronica in mieloma multiplo (già localizzazioni scheletriche multiple) Rx postop Cifoplastica L1, Vertebroplastica L2

55 Frattura traumatica di L1 in noto mieloma multiplo
Caso 5 : B. F. , M 58 aa Frattura traumatica di L1 in noto mieloma multiplo L1 D12 TAC RMN Rx pre-op

56 Frattura traumatica di L1 in noto mieloma multiplo
Caso 5 : B. F. , M 58 aa Frattura traumatica di L1 in noto mieloma multiplo D12 1 2 3 4 5 Stabilizzazine vertebrale posteriore e peduncoloplastica D12

57 Frattura L4, un anno prima vertebroplastica T11
CASO 6 F,68 aa. Frattura L4, un anno prima vertebroplastica T11 L4 L4

58 CASO 6 L4 L4 Preop MRI (T2)

59 CASO 6 Postop Rx Vertebroplastica L4

60 CASO 6 Frattura L2 e L3 MRI STIR

61 CASO 6 Rx post-op Vertebroplastica L2 e L3

62 Stante la modesta rachialgia si decide per trattamento conservativo
CASO 6 Frattura atraumatica su metamero a distanza D6 dopo 12 mesi dalla Vp L2 e L3 D6 D6 Stante la modesta rachialgia si decide per trattamento conservativo Inizia terapia con teriparatide

63 Intenso edema alla RMN STIR
CASO 6 Dicembre 2005: comparsa spontanea di importante dorsalgia T12 T12 Intenso edema alla RMN STIR

64 Dicembre 2005: comparsa spontanea di importante dorsalgia
CASO 6 Dicembre 2005: comparsa spontanea di importante dorsalgia D12 D12 Vertebroplastica T12

65 Inviata dal curante per rachialgia acuta in frattura L3
CASO 7 F,69 aa. Inviata dal curante per rachialgia acuta in frattura L3 L3 L3

66 Frattura recente di D12 alla RMN STIR
CASO 7 F,69 aa. Inviata dal curante per rachialgia acuta in frattura L3 D12 L3 Frattura recente di D12 alla RMN STIR

67 Frattura acuta traumatica di L1
CASO 8 F,76 aa. Frattura acuta traumatica di L1 L1

68 VERTEBROPLASTICA L1 CON STRAVASO DI CEMENTO
CASO 8 F,76 aa. Frattura acuta traumatica di L1 VERTEBROPLASTICA L1 CON STRAVASO DI CEMENTO NON CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

69 grazie