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Il medico di medicina generale: la stratificazione e lottimizzazione terapeutica nelle cure primarie Il medico di medicina generale: la stratificazione.

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Presentazione sul tema: "Il medico di medicina generale: la stratificazione e lottimizzazione terapeutica nelle cure primarie Il medico di medicina generale: la stratificazione."— Transcript della presentazione:

1 Il medico di medicina generale: la stratificazione e lottimizzazione terapeutica nelle cure primarie Il medico di medicina generale: la stratificazione e lottimizzazione terapeutica nelle cure primarie Saverio GENUA Medico di Medicina Generale Responsabile formazione COOPIMED Saverio GENUA Medico di Medicina Generale Responsabile formazione COOPIMED

2 Scompenso cardiaco cronico SCOMPENSO CARDIACO CRONICO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica Idiopatica Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica Idiopatica Cardiopatia ischemica Malattie valvolari Malattie valvolari Cardiopatia Ipertensiva IpertensivaCardiopatia Miocarditi acute Cardiopatie Congenite Cardiopatie Congenite Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo

3 PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO comune – 2% della popolazione pericoloso – elevata mortalità invalidante – elevata morbilità determina il 2% delle spesa sanitaria trattabile – con terapie efficaci LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E

4 indicatori di processo (anno 2007) N. di pazienti di eta 18 anni con diagnosi di scompenso cardiaco entro lanno di osservazione (Numeratore) / totale dei pazienti di eta 18 anni (Denominatore) Ideale: 2% LAP: 1,5% Prevalenza scompenso cardiaco

5 I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO Avanzata malattia strutturale Necessità di interventi specialistici Avanzata malattia strutturale Necessità di interventi specialistici Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.) Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.) Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…) ACC/AHA, 2001 Malattia strutturale riconoscibile NO segni e sintomi di SCC Primi sintomi o sintomi cronici Sintomi marcati a riposo mod. da Hunt SA et al, JACC 2002

6 MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO DIAGNOSI FOLLOW UP TERAPIA INTEGRAZIONE CON SPECIALISTI PREVENZIONE

7

8 Presenza di importante co-patologia in 340 pazienti con scompenso cardiaco assistiti a domicilio (dati Health Search)

9 MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO DIAGNOSI FOLLOW UP TERAPIA INTEGRAZIONE CON SPECIALISTI PREVENZIONE

10 Popolazione a rischio di scompenso cardiaco (NHANES I) Braunwalds HeartDisease, 7thEdition, 2005

11 Prevenzione dello scompenso cardiaco Controllo dell ipertensione secondo le raccomandazioni delle linee guida Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle linee guida. Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano il rischio di sviluppare patologia aterosclerotica e diabete mellito. Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolare. Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari. Trattamento di eventuale distiroidismo. Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di insufficienza cardiaca nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici, soggetti con patologia aterosclerotica). Valutazione ecocardiografica nei pazienti con familiarit à per cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico

12 MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO DIAGNOSI FOLLOW UP TERAPIA INTEGRAZIONE CON SPECIALISTI PREVENZIONE

13 ESC vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e 2.vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in caso permangano dubbi) 3.vi è una risposta alla terapia per lo scompenso 1.vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e 2.vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in caso permangano dubbi) 3.vi è una risposta alla terapia per lo scompenso Sintomi di scompenso cardiaco Dispnea parossistica notturna Ortopnea Dispnea durante sforzo Edema arti inferiori Ridotta tolleranza allo sforzo Astenia e/o confusione inspiegata nell anziano Nausea, dolore addominale (da congestione epatica) Sintomi di scompenso cardiaco Dispnea parossistica notturna Ortopnea Dispnea durante sforzo Edema arti inferiori Ridotta tolleranza allo sforzo Astenia e/o confusione inspiegata nell anziano Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)

14 Circa il 40 % dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sono asintomatici

15 Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso cardiaco Tachicardia Irregolarit à del ritmo cardiaco Elevata pressione giugulare Reflusso addomino-giugulare Toni cardiaci aggiunti e soffi Posizione dell itto cardiaco Rantoli polmonari non modificabili con tosse Edemi arti inferiori Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei * *come segno di patologia aterosclerotica Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso cardiaco Tachicardia Irregolarit à del ritmo cardiaco Elevata pressione giugulare Reflusso addomino-giugulare Toni cardiaci aggiunti e soffi Posizione dell itto cardiaco Rantoli polmonari non modificabili con tosse Edemi arti inferiori Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei * *come segno di patologia aterosclerotica

16 Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta: 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore + 2 criteri minori Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta: 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore + 2 criteri minori McKeePA et al. N Engl J Med, 1971 Criteri diagnostici di Framingham Criteri Maggiori - Dispnea parossistica notturna - Ortopnea - Elevata pressione venosa giugulare - Crepitii polmonari - Terzo tono - Cardiomegalia al telecuore - Edema polmonare allRx torace Criteri Maggiori - Dispnea parossistica notturna - Ortopnea - Elevata pressione venosa giugulare - Crepitii polmonari - Terzo tono - Cardiomegalia al telecuore - Edema polmonare allRx torace Criteri Minori Edema arti inferiori Tosse notturna Dispnea da sforzo Epatomegalia Soffusione pleurica Frequenza cardiaca >120/min Perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni* Criteri Minori Edema arti inferiori Tosse notturna Dispnea da sforzo Epatomegalia Soffusione pleurica Frequenza cardiaca >120/min Perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni* La perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni è considerata un criterio maggiore se avviene in risposta ad una terapia specifica per lo scompenso cardiaco.

17 Sintesi sullo scompenso diastolico Lo scompenso cardiaco diastolico è frequente nella pratica clinica (30-50% di tutti gli scompensi) Lo scompenso diastolico è pi ù frequente in anziani e donne La diagnosi di scompenso diastolico deve essere considerata in presenza di segni e sintomi di scompenso se l esame ecocardiografico mostra una frazione di eiezione >50%. La valutazione ecocardiografica mirata allo studio della funzionalit à diastolica può fornire ulteriori elementi utili per la diagnosi; per questo motivo il sospetto diagnostico di scompenso deve essere chiaramente indicato nelle richieste e deve indurre un adeguata refertazione da parte dello specialista. La mortalit à è 4 volte superiore a quella di soggetti privi di questa patologia. I principi generali della terapia sono: ridurre il sovraccarico di volume, rallentare la frequenza cardiaca, controllare la pressione arteriosa, intervenire sull ischemia cardiaca. L attuale terapia dello scompenso diastolico è empirica e basata essenzialmente sugli stessi farmaci utilizzati per lo scompenso sistolico, con in pi ù la possibilit à di utilizzare calcio antagonisti non diidropiridinici (Verapamil e diltiazem) per il controllo della FC. La consulenza specialsitica può risultare particolarmente utile in caso di dubbi in merito alla diagnosi e in caso di difficile controllo dei sintomi. La sintomatologia può essere notevolmente peggiorata da un incremento spiccato della pressione arteriosa (soprattutto sistolica) durante sforzo e dall elevata frequenza cardiaca (aritmie, ecc) La prevenzione si basa sul controllo dell ipertensione arteriosa e sulle altre usuali misure preventive nei confronti della patologia aterosclerotica

18 E raccomandato luso della classificazione NYHA (New York Hear Association) per la graduazione della severità dei sintomi dello Scompenso Cardiaco Classificazione NYHA Classe I nessuna limitazione: l attivit à fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia) Classe II lieve limitazione dell attivit à fisica: benessere a riposo, ma l attivit à fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina Classe III grave limitazione dell attivit à fisica: benessere a riposo, ma attivit à fisiche di entit à inferiore a quelle abituali provocano sintomi Classe IV incapacit à a svolgere qualsiasi attivit à senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attivit à Classificazione NYHA Classe I nessuna limitazione: l attivit à fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia) Classe II lieve limitazione dell attivit à fisica: benessere a riposo, ma l attivit à fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina Classe III grave limitazione dell attivit à fisica: benessere a riposo, ma attivit à fisiche di entit à inferiore a quelle abituali provocano sintomi Classe IV incapacit à a svolgere qualsiasi attivit à senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attivit à

19 Esami da richiedere nel corso delliter diagnostico di base

20 BNP I livelli di BNP correlati – Stress della parete Vsx – Frazione di Eiezione – Classe funzionale (NYHA) Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono luso per la conferma o lesclusione della diagnosi Braunwald Heart Disease 8 th Ed. Saunders 2007 Maisel A S et al., N Engl J Med 2002

21 Esami da richiedere nel corso delliter diagnostico di base

22 Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso; solo il 35% ricorre abitualmente alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee. Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

23 indicatori di processo (anno 2007) N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione con almeno una registrazione di ECG entro lanno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione (Denominatore) Ideale: 100% LAP: 80% Registrazione ECG

24 indicatori di processo (anno 2007) N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione con almeno una registrazione di ecocardiogramma entro lanno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione (Denominatore) Registrazione ecocardiogramma Ideale: 100% LAP: 80%

25 MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO DIAGNOSI FOLLOW UP TERAPIA INTEGRAZIONE CON SPECIALISTI PREVENZIONE

26 Il Follow-up Questa fase inizia immediatamente dopo aver stabilito la diagnosi di scompenso per conseguire i seguenti obiettivi: creare l alleanza terapeutica tra paziente-medici e care-giver (se presenti) ottimizzare la terapia prevenire/trattare precocemente il peggioramento/riacutizzazione dello scompenso

27 Gli indicatori di qualità La possibilit à di verificare la qualit à del proprio operato non è ancora entrata nella routine della medicina generale italiana, anche se non si tratta di una novit à, soprattutto per i paesi anglosassoni (basti pensare al nuovo contratto dei MMG inglesi). Questi controlli sono particolarmente importanti per patologie potenzialmente pericolose, impegnative e costose come lo scompenso cardiaco, rappresentando una garanzia professionale per il medico, il paziente e per la società nel suo complesso. Con gli attuali software utilizzati in MG è possibile verificare periodicamente e con minimo sforzo la propria attività (le sorprese sono assicurate, provare per credere!). Naturalmente la definizione degli indicatori è in parte soggettiva e, comunque, non può riguardare ogni aspetto dellassistenza. A titolo di esempio si riportano in tab 13 gli indicatori e standard identificati dalla Società Italiana di Medicina Generale;

28 Scompenso cardiaco cronico: informare lopinione pubblica La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di identificare correttamente la malattia; si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pazienti debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici; Il basso livello di informazione e lerrata percezione dello scc impediscono ai cittadini di mettere in atto (cambiamento stili di vita), chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia. Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

29 Il peso Lalimentazione Lesercizio fisico I viaggi e le vacanze I farmaci Vaccinazioni I controlli dal medico e gli esami del sangue Cosa controllare autonomamente Quando contattare il medico Quando contattare il 118 Consigli al paziente con scompenso cardiaco

30 Non cardiache Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci) Farmaci di recente prescrizione Abuso di alcool Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici) Infezioni sopraggiunte Embolia polmonare Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone) Anemia (emorragia occulta) Ipertensione arteriosa non controllata Non cardiache Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci) Farmaci di recente prescrizione Abuso di alcool Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici) Infezioni sopraggiunte Embolia polmonare Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone) Anemia (emorragia occulta) Ipertensione arteriosa non controllata Cause più frequenti di peggioramento dell insufficienza cardiaca Cardiache Fibrillazione atriale Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari Bradicardia Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori) Cardiache Fibrillazione atriale Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari Bradicardia Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori)

31 FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC Beta-bloccanti; calcio-antagonisti; tutti gli anti-aritmici (eccetto amiodarone); antineoplastici (epirubicina, doxorubicina, ciclofosfamide); antidepressivi triciclici. FANS; glucocorticoidi; estrogeni. Riduzione contrattilità: Ritenzione idro-salina

32 MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO DIAGNOSI FOLLOW UP TERAPIA INTEGRAZIONE CON SPECIALISTI PREVENZIONE

33 INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica Riduzione della mortalità totale in unanno (%) dovuta al trattamento Ace-inibitori (39 trials) Ace-inibitori + betabloccanti (25 trials) Miglior efficacia della terapia combinata ( Cleland JGF, BMJ 1999; 318: )

34 ACE-inibitori (SOLVD, SAVE; TRACE, CONSENSUS, AIRE etc) Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US CARVEDILOL TRIAL, ANZ, COPERNICUS etc) Antialdosteronici (RALES) Digitale (DIG) Altri farmaci: diuretici, nitrati (V-HeFT II), antagonisti recettoriali dellangiotensina II (ELITE II), amiodarone (GESICA), anticoagulanti orali. INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica

35 TERAPIA Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003

36 Pazienti (%) OSCUR study EHJ 2001 TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO 75 Internisti Cardiologi ACEinibitori b-bloccanti Spirono-lattone Digitale

37 Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici) Il 22% dei MMG ritiene che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi; il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio ottimale. mancando ladesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono curati solo con i diuretici Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

38 indicatori di processo (anno 2007) N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC: C09) nellanno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione (Denominatore) Terapia con Ace- Inibitori/Sartani Ideale: 90% LAP: 70%

39 indicatori di processo (anno 2007) N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione con almeno una prescrizione di beta-bloccanti (codice ATC: C07) nellanno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente lanno di osservazione (Denominatore) Terapia con beta-bloccanti Ideale: 70% LAP: 50%

40 indicatori di processo (anno 2007) N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente lanno di osservazione con almeno una prescrizione di TAO nellanno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente lanno di osservazione (Denominatore) Terapia con anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale Ideale: 90% LAP: 70%

41 MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO DIAGNOSI FOLLOW UP TERAPIA INTEGRAZIONE CON SPECIALISTI PREVENZIONE

42 Ischemia cardiaca Tachiaritmie Miscellanea Crisi Ipertensiva Nessuna causa identificabile 13,4 % Compliance dietetica o farmacologica 41,9 % Terapia inadeguata 12,3 % 6,1 % 5,6 % 14,5 % Michalsen et Al. Heart 1998 CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO

43 Indicazioni al ricovero

44 Diagnosi alla dimissione Terapia consigliata alla dimissione Problemi attivi al momento della dimissione Terapie effettuate durante il ricovero Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione Consulenze ed esami effettuati durante la degenza Informazioni circa la programmazione del follow-up Accordi con i servizi sociali Prognosi Classe funzionale Diagnosi alla dimissione Terapia consigliata alla dimissione Problemi attivi al momento della dimissione Terapie effettuate durante il ricovero Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione Consulenze ed esami effettuati durante la degenza Informazioni circa la programmazione del follow-up Accordi con i servizi sociali Prognosi Classe funzionale Elementi di carattere generale La dimissione dallospedale: caratteristiche della lettera di dimissionie

45 Elementi specifici per il paziente con scompenso tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento indicazioni circa lopportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione motivazione delleventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione segnalazione degli interventi educativi effettuati segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento indicazioni circa lopportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione motivazione delleventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione segnalazione degli interventi educativi effettuati segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG

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