La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013."— Transcript della presentazione:

1 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013

2 AGENDA I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo lOMS I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo lOMS Paracetamolo Paracetamolo FANS FANS Oppioidi Oppioidi Adiuvanti Adiuvanti

3 Management del dolore da patologia in età pediatrica: dall'analgesia in PS alle cure palliative. IL DOLORE NEL BAMBINO CE: TRATTIAMOLO!!!

4 IPOTRATTAMENTO DEL DOLORE: PERCHE? SCARSA CONOSCENZA DELLA FISIOPATOLOGIA PAURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI PAURA DEGLI OPPIOIDI NON RILEVANZA DEL PROBLEMA SITUAZIONI DI URGENZA

5 Dosaggio Farmaco Effetto antalgico EFFETTOTETTO ANALGESICO IDEALE Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose. Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto delletà e delle condizioni generali. Farmacologia ANALGESICI Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella sufficiente a dare sollievo da dolore. Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.

6 I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo lOMS SOMMINISTRARE I FARMACI: scala 1.Secondo la scala orologio 2.Secondo lorologio via più appropriata 3.Secondo la via più appropriata bambino 4.Secondo il bambino

7 Secondo la scala

8 orologio Secondo lorologio Nel dolore continuo lanalgesico va dato secondo lorologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI

9 orologio Secondo lorologio La somministrazione deve cominciare prima che il dolore diventi troppo intenso e quindi difficilmente controllabile. La somministrazione di analgesici non deve mai essere interrotta improvvisamente. Solo se il dolore è lieve si può seguire il metodo a richiesta. Se il metodo a richiesta è utilizzato in modo non idoneo, il bambino teme un inadeguato controllo del dolore e va incontro ad ansia e paura.

10 Secondo la via più appropriata I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa. Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti. La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

11 Secondo il bambino Età (nel neonato esiste un diverso metabolismo ed una variabilità interindividuale) Peso Malattie (respiratorie, neurologiche, cardiovascolari) Condizioni particolari (epatopatie, nefropatie, allergie…)

12 La scala Paracetamolo e FANS

13 Paracetamolo ha unazione antipiretica ed analgesica principalmente mediante linibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria. ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza Meccanismo dazione

14 Paracetamolo Inibizione selettiva COX in SNC: non azione sulle piastrine non azione gastrolesiva non azione anti-infiammatoria periferica penetra rapidamente nel SNC Meccanismo dazione

15 Paracetamolo

16 Paracetamolo : sicurezza nelladulto non evidenza di danno epatico in pazienti con epatopatia cronica ai dosaggi raccomandati non rischio danno renale

17 Paracetamolo Fattori di Rischio La tossicità è legata al sovradosaggio: - Assoluto: 150 mg/Kg/die o terapia a dosaggio massimo per oltre ore - Relativo: disidratazione, malnutrizione, uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool ) Epatopatia pre-esistente

18 Quando il paracetamolo non basta : dose è inadeguata sicuramente quando la dose è inadeguata: mg/kg per os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev dose rettale dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati) Paracetamolo-codeina (associazione dimostratamente più efficace) Fans (anche in associazione): Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac mg/kg

19 FANS: caratteristiche Analgesici Antiinfiammatori Antipiretici Riducono la sintesi delle PG attraverso linibizione delle COX (Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo) Agiscono sul dolore viscerale, osteomuscolare, post operatorio Risparmiatori di oppioidi

20 Bassa potenza Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene, maggiori effetti collaterali) Media potenza Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici) Alta potenza Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi) USO dei FANS

21 Il più studiato Ibuprofene CONSIDERATO SICURO attenzione attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di IRA - DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA - GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia - PIU EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO- SCHELETRICI

22 Ibuprofene POSOLOGIA Accettato in pediatria come sciroppo e supposte (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg) Dose raccomandata: < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h > 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

23 Ketorolac Possibili AMBITI di APPLICAZIONE Colica renaleindometacina Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con infusione in 60 minuti) Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale (rapidamente efficace) Qualsiasi dolore maggiore acuto con necessità di azione di risparmio di oppioide Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide Considera gastroprotezione per dosi ripetute

24 Ketorolac Ottima potenza analgesica, allunga un po il tempo di sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post- tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida). Dose ev: 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; Dose orale 0.5 mg/kg - 1 mg/kg max 7 giorni. Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni Off label in età pediatrica

25 Azione di risparmio delloppioide : FANS : riduzione dose del 40% Paracetamolo : riduzione dose 20%

26 OppioidiDeboli

27 La terapia farmacologica CODEINA: Dose: 1-3 mg/kg Plafond di effetto (non serve aumentare la dose) Ordine di potenza 10-15% della morfina Farmacogenetica : 9% di little o non responder 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle analgesiche

28 Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come: Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni) Altri motivi di alterata funzione respiratoria Altri farmaci depressori dellattività respiratoria Storia di apnee Obesità Insufficienza renale sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1,5 mg di codeina Bustine: 500 mg paracetamolo e 30 mg codeina supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg bene Come usare bene la CODEINA:

29 Il 14 Giugno 2013 la Commissione di Farmacovigilanza dellEMA, il PRAC, ha espresso il proprio parere sulla revisione dei medicinali a base di codeina, proponendo alcune raccomandazioni che coinvolgono lutilizzo pediatrico. La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che coinvolgono pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben definiti e a bassa incidenza: bambini con apnea ostruttiva del sonno e concomitante metabolismo ultrarapido del CYP2D6.

30 Il PRAC raccomanda le seguenti misure di minimizzazione del rischio: I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il trattamento di breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra dei 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici come il paracetamolo o ibuprofene La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione delle tonsille o adenoidi per il trattamento di apnea ostruttiva del sonno, in quanto questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori. Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero usare la codeina.

31 FOCUS – CYP2D6 Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto. Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto analgesico è basso o assente nei neonati e bambini piccoli. Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una piccola percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina. Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo. La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%, con conseguente inefficacia.

32 Oppioide di sintesi (utilizza la via degli oppioidi –recettori mu) Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore Nausea e vomito se infusione rapida. meno effetti collaterali della morfina. non usare sotto lanno di vita: non attivo lenzima che lo metabolizza (CYP2D6) Effetto tetto co e fl da 100 mg, gtt 1 gt = 2.5 mg, supp 100 mg Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico Monitorare lattività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza allipercapnia) Raccomandazioni Tramadolo

33 incidenza di effetti collaterali 11% circa (nausea, vomito, prurito, rash) mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica non interferisce con FC e PA non azione sullo sfintere di Oddi basso potenziale di dipendenza ed abuso

34 Secondo la scalaOppioidiForti

35 - Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva - Quando possibile scegliere le formulazioni a rilascio prolungato - Introdurre un agente alla volta - Monitorare costantemente il trattamento al fine di valutarne efficacia ed effetti avversi -Se necessario cambiare un oppiaceo con un altro. Raccomandazioni per lutilizzo degli oppioidi maggiori

36 MORFINA OPPIOIDI FORTI PER IL DOLORE SEVERO Alcaloide naturale delloppio Agonista recettori μ e Viene assorbita rapidamente per via orale Subisce metabolismo epatico di primo passaggio ed ha una biodisponibilità del 30% circa. Leliminazione avviene essenzialmente per via urinaria

37

38

39

40 OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO Analgesico di sintesi Agonista puro dei recettori μ Oppioide altamente lipofilo Subisce esteso metabolismo epatico di primo passaggio con la formazione di metaboliti farmacologicamente inattivi Leliminazione avviene essenzialmente per via urinaria e per via fecale FENTANILE

41 Diverse possibilità di somministrazione (IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale) FENTANILE Terapia farmacologica Oppioide sintetico liposolubile Rapida insorgenza e breve durata dazione volte più forte della morfina Non rilascia istamina, meno effetti cardiovascolari della morfina Analgesia e depressione respiratoria dose-dipendente

42 Terapia farmacologica

43 Ketamina 3-9 mg/kg ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali

44 Farmaci oppioidi

45 Alcuni pazienti possono sviluppare effetti collaterali intollerabili con un oppioide senza ottenere unanalgesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo alternativo. Tale pratica è nota come rotazione degli oppioidi e consiste nel passare da una molecola allaltra (o anche da una via di somministrazione ad unaltra) per migliorare lefficacia o la tollerabilità al trattamento. Quando scegliere un oppioide piuttosto che un altro?

46 Oppioidi: rotazione del farmaco

47 Farmaci adiuvanti Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti propriet à analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore

48 Farmaci adiuvanti Antidepressivi Dolore neuropatico, insonnia Anticonvulsivanti Dolore neuropatico Neurolettici Psicosi, nausea Ansiolitici Ansia, spasmo muscolare Antistaminici Prurito, ansia, nausea Corticosteroidi Edema cerebrale, compressione nervosa

49 VALUTARE il BAMBINO Condurre un esame fisico Determinare le cause primarie del dolore Valutare le cause secondarie (ambientali ed interne) SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTO FARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE secondo la scalasupportive secondo lorologiocomportamentali secondo vie appropriatefisiche secondo il bambinocognitive RENDERE EFFETTIVO il PIANO VALUTARE il BAMBINO regolarmente e REVISIONARE il PIANO se necessario


Scaricare ppt "LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013."

Presentazioni simili


Annunci Google