La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Dr. Daniele Barone Laboratorio di Ecografia Cardiovascolare S.C. Cardiologia Ospedale S. Andrea La Spezia La Spezia, 15 dicembre 2012.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Dr. Daniele Barone Laboratorio di Ecografia Cardiovascolare S.C. Cardiologia Ospedale S. Andrea La Spezia La Spezia, 15 dicembre 2012."— Transcript della presentazione:

1 Dr. Daniele Barone Laboratorio di Ecografia Cardiovascolare S.C. Cardiologia Ospedale S. Andrea La Spezia La Spezia, 15 dicembre 2012

2 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione Il concetto di appropriatezza per modalità poco costose e senza effetti biologici negativi come lecocardiografia è tanto facilmente comprensibile quanto difficilmente definibile e misurabile le indicazioni si basano spesso su rilievi soggettivi o reperti obiettivi interpretabili esistono comunque dei parametri relativamente affidabili per misurarla (es: numero esami normali, impatto clinico dellesame, etc)

3 accettabile e ragionevole *le possibili conseguenze negative includono i rischi della procedura (es: esposizione a mezzi di contrasto), ed il possibile impatto negativo di un test con bassa performance sulliter diagnostico-terapeutico di un paziente, a causa del ritardo nella diagnosi (per i falsi negativi) o di una diagnosi inappropriata (per i falsi positivi) Esame ecocardiografico appropriato Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Un esame ecocardiografico è definibile appropriato se per una data indicazione, le informazioni cliniche attese che, insieme al giudizio clinico, le possibili conseguenze negative* con un margine sufficiente a far si che la procedura sia generalmente considerata un approccio ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography Pamela S. Douglas et al. J Am Soc Echocardiogr Mar;24(3): doi: /j.echo fornisce eccedono Definizione

4 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma I criteri di appropriatezza non sono intesi per ignorare le ambiguità e le sfumature dei diversi casi clinici e non vogliono sostituirsi al giudizio clinico ed alla pratica clinica I criteri di appropriatezza non sono delle Linee Guida ma definiscono un esame come accettabile e ragionevole infatti non indicano un esame come da eseguirsi per la migliore pratica medica in una particolare condizione clinica I criteri di appropriatezza devono essere letti dalla buona pratica clinica Un esame ecocardiografico eseguito nellambito di uno scenario in cui risulti indicato, può divenire al contrario inappropriato in un differente scenario Definizione

5 Uso razionale della tecnica di imaging al fine di migliorare la qualità delle cure e gli obiettivi di salute con un buon rapporto costo-efficacia Individuazione dei quadri clinici più comuni -potenzialità tecniche degli ecocardiografi moderni Distribuzione più efficiente e più equa delle risorse finanziarie Indicazioni basate su -attuali linee guida cardiovascolari e non -risultati degli studi sullapplicazione pratica dei criteri di appropriatezza Obiettivi Metodi -performance diagnostica dellecocardiografia -quadri clinici in cui è utilizzabile -sensibilità, specificità ed accuratezza per ciascuno dei quadri clinici -impatto clinico dellesame ecocardiografico per ciascun quadro clinico: potenzialità nel guidare diagnosi, terapia e prognosi -presenza di metodiche diagnostiche alternative allecocardiografia per ciascuna patologia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

6 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Accreditamento europeo EACVI (EAE) Definizione

7 se I criteri di appropriatezza sono pienamente applicabili Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma da personale Medico (e paramedico) sufficientemente qualificato che esegue esami ecocardiografici standardizzati secondo le correnti relative Linee Guida in strutture sufficientemente qualificate con hardware (ecocardiografi) e software (elaborazione dati) di qualità sufficiente e costantemente aggiornati aggiornato (meglio se accreditato) i test diagnostici sono eseguiti perché solo in questo modo lesame ecocardiografico avrà la sensibilità, specificità ed accuratezza attesi e potrà essere giudicato appropriato o meno Definizione

8 Fare in modo che ciascun esame ecocardiografico eseguito eseguito da personale qualificato eseguito in maniera standardizzata secondo le attuali raccomandazioni sia un esame di alta qualità fornisca le informazioni attese abbia limpatto clinico aspettato risposta al quesito clinico non incrementi il rischio clinico del paziente lesecuzione degli esami inappropriati prolunga inutilmente le liste di attesa portando a ritardi di diagnosi in altri casi in cui lesame sarebbe invece appropriato lesecuzione inappropriata dellesame può risultare in falsi negativi, con conseguente diagnosi ritardata lesecuzione inappropriata dellesame può risultare in falsi positivi, con conseguente diagnosi inappropriata Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

9 …spendig review… Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

10 Il PERICOLO della spendig review quindi n.ro esami appropriati (es: in USA il numero di ecocardiografie, dopo essere raddoppiato nellultima decade, ha registrato per la prima volta un trend negativo nel 2010) = Il taglio dei costi porterà ad uninedita riduzione del numero totale di ecocardiogrammi eseguiti non potranno essere eseguiti esami appropriati che avrebbero un impatto clinico positivo sulla salute dei pazienti n.ro esami totali - n.ro esami inappropriati Il bisogno di appropriatezza diventa assolutamente necessario in tempi di spendig review infatti, dato che ELEVATO RISCHIO CLINICO Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

11 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Raccomandazioni sullappropriatezza Applicazioni cliniche basate su revisioni della letteratura (studi osservazionali e consensi di esperti) e suddivise per classi di indicazione ACC/AHA/ASE 2003 (Classe I, IIa, IIb, III) ACC/AHA

12 ASE 2007 ASE 2011 Appropriato: 7-9 Scala da 1 a 9: Dubbio: 4-6 Inapproppriato: 1-3 Criteri di appropriatezza Consenso di esperti in ecocardiografia e altre discipline Verifica in base alle linee guida e a pubblicazioni rilevanti Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Raccomandazioni sullappropriatezza

13 SIEC 2010 Criteri di appropriatezza per classi di indicazioni con priorità delle prescrizioni (tempi massimi di attesa) Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Raccomandazioni sullappropriatezza

14 COME OSATE INSINUARE CHE IO POSSA ESERCITARE LA MEDICINA IN MANIERA NON APPROPRIATA ?!?!?!? Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Applicazioni dellappropriatezza

15 Ecocardiogramma richiesto dai Cardiologi nel 46% dei pazienti La valutazione dellappropriatezza degli esami strumentali in cardiologia. Il caso dellecocardiografia. Lorenzoni R, Mazzotta G. et al. Ital Heart J Suppl 2000; 1 (1): Lesempio di Lucca Indicazioni più comuni: -ipertensione arteriosa (26%) -soffio cardiaco (18%) -palpitazioni (15%) -cardiopatia ischemica nota (10%) Appropriatezza esami: -appropriati (classe I): (25%) -dubbi (classe II): (39%) -inappropriati (classe III): (36%) (>> ipertensione arteriosa) 75% % esami normali: > in esami inappropriati Utilità clinica: > in esami appropriati Le raccomandazioni internazionali sullappropriatezza possono essere usate in modo efficace e sicuro per evitare di prescrivere ecocardiogrammi inappropriati % appropriatezza: > in prescrizioni di cardiologi Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Applicazioni dellappropriatezza

16 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

17 Revisione delle linee guida nazionali ed internazionali più recenti -Ecocardiografia -Cardiologia -Pneumologia -Neurologia -Nefrologia -Cardiochirurgia -Chirurgia toracica -Oncologia -Endocrinologia -Malattie infettive Integrazione dei criteri di appropriatezza internazionali ed italiani Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

18 Prima stesura (2010) - Recepimento e rielaborazione delle ultime linee guida americane ASE e italiane SIEC - Limitazione delle indicazioni ai quadri clinici extraospedalieri -grafica facilmente consultabile -Suggerimento della sede di esecuzione dellesame - Esemplificazione (indicazioni per Medici di Medicina Generale – Specialisti Ambulatoriali) -Indicazione del grado di priorità della prescrizione Seconda stesura (2012) -inclusione dei soli casi appropriati (pro-memoria di alcuni quadri inappropriati più comuni) (casi incerti: quasi mai inclusi e lasciati al giudizio clinico ed alla collaborazione tra richiedente ed esecutore) -Indicazione delle tempistiche di follow-up precoce ed a lungo termine Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

19 Prima colonna Indicazioni allesame Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

20 Categorie di quadri clinici sottocategorie Esempi di esami inappropriati Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

21 Seconda colonna Grado di priorità della prescrizione suddivisa secondo le indicazioni aziendali urgente (entro 24 ore) U B breve (entro 10 giorni) D P differibile (entro 60 giorni) programmabile (entro 1 anno) Il grado di priorità indicato può essere molteplice quando dipenda dalla gravità dei sintomi e del sospetto clinico; in questi casi viene espresso per primo il grado di priorità verosimilmente più frequente * * * Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

22 Terza colonna Sede suggerita per lesecuzione dellesame (al solo fine di ottimizzare la gestione del paziente) Laboratorio di ecocardiografia ospedaliero H A Ambulatorio extraospedaliero Se lesecuzione dellesame è possibile in entrambe le sedi, viene suggerita per prima quella preferibile * Indicazione ospedaliera indicata tra parentesi (H): lesame è da eseguirsi in ambiente ospedaliero solo in caso di lunga lista di attesa ambulatoriale o in caso di reperti inusuali di verosimile difficile interpretazione (es: cardiopatie congenite complesse) * Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

23 Quarta colonna Cadenza degli esami in follow-up Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

24 - Ecocardiogramma in prima valutazione : 5 tipi di scenari ecocardiogramma come guidare per intraprendere modifiche della terapia o della gestione clinica del paziente, indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi ripetizione dellesame qualora si verifichi una modificazione sospetta del quadro clinico, vale a dire una modificazione dei sintomi e/o di reperti laboratoristici/strumentali che possano far sospettare un cambiamento del reperto ecocardiografico conseguente alla patologia in oggetto. ecocardiogramma per la diagnosi iniziale, primo esame ecocardiografico eseguito in quel paziente per quella patologia o per quel sospetto clinico Da notare che lindicazione alla ripetizione dellesame ecocardiografico in caso di modifiche sospette del quadro clinico (che possano far sospettare un cambiamento del reperto ecocardiografico) è sempre appropriata, in ogni tipo di patologia - Ecocardiogramma in rivalutazione per modifica sospetta del quadro clinico: - Ecocardiogramma come guida alla gestione clinica : ripetizioni degli esami ecocardiografici con cadenza prestabilita in assenza di modificazioni sospette del quadro clinico - Ecocardiogramma in follow-up : indicazioni per i primi controlli dopo la prima valutazione, con tempistica solitamente più stretta rispetto alle successive valutazioni in follow-up * Ecocardiogramma in follow-up precoce : Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

25 Scenari di indicazione Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

26 Lesame deve guidare modifiche della strategia terapeutica Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

27 La fibrillazione atriale (in assenza di ulteriori indicazioni) non necessita di follow-up periodici Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

28 Non appropriati i controlli periodici in caso di soffi già giudicati innocenti Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

29 Follow-up a breve termine diametro < 4,5 cm e non crescita rapida ( 2 mm): ogni anno per i primi due anni, quindi ogni 2 anni (se stabile) a 6 e 12 mesi dalla prima diagnosi Follow-up a lungo termine Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

30 Follow-up stenosi lieve stenosi moderata stenosi severa ogni 3-5 anni ogni 2-3 anni ogni anno Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

31 Follow-up insufficienza lieve insufficienza moderata insufficienza severa ogni 5 anni ogni 2-3 anni ogni 6-12 mesi Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

32 Follow-up protesi normofunzionante protesi disfunzionante ogni 3 anni giudizio clinico *i criteri ASE equiparano una protesi normofunzionante (meccanica o biologica) ad una valvola nativa normofunzionante: i controlli sono solo clinici protesi biologica normofunzionante dopo il 5 anno ogni anno? Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

33 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

34 Lapplicazione dei criteri di appropriatezza è una grande opportunità è loccasione che noi Medici abbiamo per gestire prescrizioni in ecocardiografia in modo autonomo Se non la cogliamo in maniera tempestiva sarà inevitabile, vista la contingenza economica, una imposizione dallalto che non potrà essere, verosimilmente, altrettanto attenta allimpatto clinico della metodica Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

35 il pericolo da evitare potrebbe essere il taglio delle risorse economiche per lecocardiografia al contrario le risorse economiche risparmiate dalla riduzione degli esami inappropriati dovranno essere ridistribuite per migliorare il servizio offerto al fine di erogare tutti gli esami ecocardiografici con il massimo della sensibilità e della specificità Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

36 -training, accreditamento e aggiornamento degli operatori (medici e infermieri) Unecocardiografia di qualità, come per esempio il 3D, che con le nuove sonde ed i nuovi software si avvicinerà (per gli studi morfologici) ad esami come la RMN, è una risorsa da sfruttare, alla luce anche del suo basso costo, della riproducibilità e della sicurezza Nuove risorse per: -miglioramento infrastrutture -continuo aggiornamento di hardware (ecocardiografi) software di elaborazione dei dati in relazione al livello della struttura Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

37 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Generalità

38 Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Generalità ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography Pamela S. Douglas et al. J Am Soc Echocardiogr Mar;24(3): doi: /j.echo The Use of Transthoracic Echocardiography and Adherence to Appropriate Use Criteria at a Regional Hospital Simone A. Bailey, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25: Does the Revised Appropriate Use Criteria for Echocardiography Represent an Improvement Over the Initial Criteria? A Comparison between the 2011 and the 2007 Appropriateness Use Criteria for Echocardiography Puja B. Parikh, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25: Comparison of the Updated 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography to the Original Criteria for Transthoracic, Transesophageal, and Stress Echocardiography Ibrahim N. Mansour, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25: Comparison of the 2007 and 2011 Appropriate Use Criteria for Transthoracic Echocardiography in Various Clinical Settings R. Sacha Bhatia, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25: La valutazione dellappropriatezza degli esami strumentali in cardiologia. Il caso dellecocardiografia. Lorenzoni R, Mazzotta G. et al. Ital Heart J Suppl 2000; 1 (1): La valutazione dellappropriatezza della prescrizione dellecocardiogramma. Lattanzi F, et al. Ital Heart J Suppl 2002; 3 (6): Appropriate Use Criteria: Past, Present, Future Pamela S. Douglas J Am Soc Echocardiogr Mar;25(11): Appropriate Use Criteria in Echocardiography: Delphic or Not? James D. Thomas J Am Soc Echocardiogr Mar;24(3): Appropriatezza dellesame ecocardiografico e definizione delle classi di priorità: una proposta della Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Mandorla S, et al. G Ital Cardiol 2010; 11 (6):

39


Scaricare ppt "Dr. Daniele Barone Laboratorio di Ecografia Cardiovascolare S.C. Cardiologia Ospedale S. Andrea La Spezia La Spezia, 15 dicembre 2012."

Presentazioni simili


Annunci Google