Casi clinici del mercoledi

Presentazione sul tema: "Casi clinici del mercoledi"— Transcript della presentazione:

1 Casi clinici del mercoledi
Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Un bambino che stava bene: un caso di malattia polmonare interstiziale diffusa Casi clinici del mercoledi Tutor Dott.ssa F. Santamaria A.I.F. Dott. A. Manna

2 Giovanni, 5 aa 2/12 Anamnesi Familiare:
nonno paterno deceduto per K polmonare Anamnesi personale: negativa fino a 3 aa ½: febbre dispnea tosse stizzosa Amoxicillina+Ceftriaxone x 10 gg Montelukast + fluticasone + salmeterolo = insuccesso!! Aprile 2011 (3 aa 7/12) Ecocardiografia: nella norma Ig totali, sottopopolazioni linfocitarie: nella norma per età Skin Prick-test: positività per acari della polvere Sierologia per germi atipici: IgM+ per Mycoplasma Pneumoniae Claritromicina per 21 gg

3 SINTOMI Giovanni, 5 aa 2/12 DH Malattie Respiratorie Osp. Santobono
Giugno 2011 (3 aa 9/12) Broncoscopia: iperemia della mucosa, sospetto RGE IPP Settembre 2011 (4 aa) IgM+ per Mycoplasma Pneumoniae Ciprofloxacina per 10 gg Novembre-Dicembre 2011 Intradermoreazione secondo Mantoux: negativa Test del sudore: negativo Ph-metria (in corso di terapia con IPP): negativa CFTR: Non causali di malattia: rs , rs , M470V (eterozigosi) Causali di malattia: A120T in eterozigosi DH Malattie Respiratorie

4 DH Malattie Respiratorie
Dic 2011 DH Malattie Respiratorie E.O.: rantolini crepitanti fini con sibili incostanti. Attività cardiaca regolare. Non epatosplenomegalia. SaO2 in a.a.: 90-92% Rx-torace: Accentuazione del disegno ilare in ambo i lati senza evidenza di lesioni pleuro-parenchimali in atto. Discinesia ciliare primitiva Immunodeficit Deficit α1-antitripsina Disordini autoimmunitari ESCLUSI Amoxi/Clav + Claritromicina per 21 gg Fluticasone 250 µg/die Salbutamolo/Ipratropio bromuro: 3 puff/die Montelukast 4 mg/die Esomeprazolo 20 mg/die Dopo 30 gg Dispnea/tosse persistenti (difficoltà nell’eloquio!) reperto auscultatorio immodificato; SatO2 93% in a.a. Sintomi Reperto HRCT Esclusione altre cause Malattia a carico dell’interstizio polmonare

5 Interstitial Lung Disease Diffuse Lung Disease
Ampio spettro di patologie Distorsione architettura interstiziale Rimodellamento parete alveolare Anomala diffusione gas Infiammazione e fibrosi Prevalenza: 3,6 casi/ bambini 0-16 anni Maschi > femmine Dinwiddie R, Pediatr Pulmonol 2002 Clement A, Eur Respir J 2004 Sintomi Tachipnea/Dispnea Ipossiemia Rantoli auscultatori Cianosi Tosse Cronica Failure-to-thrive Clement A, Eur Respir J 2004

6 Classificazione Guillerman PR, Radiol Clin N Am 2011

7 Biopsia polmonare gold standard
Diffuse Lung Disease Diagnosi Storia clinica Esame obiettivo (dispnea, ipossia, rantoli persistenti dopo Tx) Imaging Rx-grafia poco utile HRCT spesso diagnostica Bronchiolite obliterante post-infettiva Iperplasia a cellule neuroendocrine Deficit del surfattante Biopsia polmonare gold standard Veece TJ, Pediatr Respir Rev 2011

8 Giovanni Guillerman PR, Radiol Clin N Am 2011

9 BO Post-trapianto di midollo osseo BO Post-trapianto di polmone
Parziale o completa occlusione del lume dei bronchioli polmonari a carico di tessuto infiammatorio/fibroso Diverse forme BO Post-trapianto di midollo osseo BO Post-trapianto di polmone BO associata a malattia autoimmuniatria BO post-infettiva (PIBO) Epidemiologia: PIBO rara, strettamente relata alla diffusione di agenti patogeni BO post-trapianto di polmone: 60-70% dei pz a 5 anni BO post-trapianto di midollo osseo: incidenza tra 0 e 48% Bodwish ME, Am J Transplant 2004 Pandya CM, Clin Transplant 2010

10 Adenovirus (sierotipi 1,3,7,21), CMV, HSV, HIV, RSV, M.Pneumoniae
BO post-infettiva Adenovirus (sierotipi 1,3,7,21), CMV, HSV, HIV, RSV, M.Pneumoniae Diagnosi: Biopsia polmonare gold standard (distribuzione patchy, instabilità del paziente) Criteri diagnostici Terapia: O2 supplementazione se necessaria Fisioterapia respiratoria Terapia antibiotica mirata in caso di riacutizzazione Terapia con corticosterodi per os/IV Fischer GB, Pediatr Respir Rev 2010

11 Giovanni, 5 aa 2/12 Inizio terapia steroidea per os (Prednisone 2 mg/kg/die) Indagine genetica per deficit del surfattante (SP-B, SP-C, ABCA3) Gennaio 2012 (4 aa 3/12) Dopo un primo apparente miglioramento: Persiste dispnea da sforzo; SatO % Febbraio 2012 (4 aa 4/12) Aspirato faringeo profondo: Pseudomonas aeruginosa Ricovero per tx antibiotica e approfondimenti diagnostici

12 Consulenza oculistica: nella norma
Ricovero Febbraio 2012 Meropenem + Ciprofloxacina 21 gg FKT Respiratoria O2-tx con Venturi Eco-cardio-colordoppler: Valutazione indiretta pressione polmonare mediante gradiente VDX-AP: 40 mmHg Consulenza oculistica: nella norma Rivalutazione del caso

13 Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy (NEHI)
Disordine ad eziologia sconosciuta Probabile causa genetica Età esordio: 0-3 anni Sintomi precipitati da infezioni virali HRCT: air trapping, mosaic attenuation, lobo medio e lingula (bat wing deformity) Biopsia: accumulo di cellule neuroendocrine (bombesina) Prognosi: buona Popler J, Pediatr Pulmonol 2010 Guillerman PR, Radiol Clin N Am 2011 Bronchiectasie assenti in NEHI Deutsch, Am J Respir Crit Care Med 2007

14 Quadro compatibile con deficit del surfattante di tipo C
Giovanni, 5 aa 2/12 Genetica per deficit surfattante: NEGATIVA HRCT: invariata 01/03/2012: Biopsia polmonare in toracoscopia M. Ottica: setti alveolari ispessiti, sede di congestione; iperplasia degli pneumociti di tipo II. Focale presenza di cristalli di colesterolo e di materiale simil proteinaceo M. Elettronica: Numerosi pneumociti tipo II con citoplasma privo di corpi lamellari Quadro compatibile con deficit del surfattante di tipo C

15 Disordini genetici del surfattante
Deficit SP-B: AR, Neonati a termine, sintomi simili RDS, decesso entro 3-4 mesi Nogee LM, Am J Respir Crit Care Med 2000 Shulenin S , N Engl J Med 2004 Deficit ABCA3: AR, presentazione variabile (nascita—adolescenza) Gower WA, Pediatr Respir Rev 2011 Deficit SP-C: AD, età presentazione variabile, sintomi forse legati all’effetto tossico della proteina mutata Nogee LM, N Engl J Med 2001 Mutazione TTF-1 (‘‘Brain-Thyroid-Lung’’ syndrome) Sintomatologia multisistemica Guillot L, Hum Mutat 2010

16 Disordini genetici del surfattante
Diagnosi Indagine genetica HRCT indagine di supporto Terapia Corticosteroidi “pulse” Idrossiclorochina Azitromicina Trapianto di polmone Beers MF. J Biol Chem 1996 Rosen DM N Engl J Med 2005 Gower WA, Pediatr Respir Rev 2011 Faro A, NeoReviews 2008 Prognosi SP-B: fatale ABCA3: estremamente variabile SP-C: estremamente variabile

17 Giovanni, 5 aa 2/12 Bronchiolite obliterante Deficit surfattante
Marzo 2012  Oggi Giovanni, 5 aa 2/12 Metilprednisolone 30 mg/kg/dose/mese Azitromicina10mg/kg/3vv/sett Idrossiclorochina 10 mg/kg/die Dispnea: presente sotto sforzo fisico, no a riposo Tosse: attualmente sporadica Necessità O2-terapia: NO Aprile: consulenza oculistica  opacità al cristallino Settembrestop boli di Metilprednisolone Novembrenuova indagine HRCT: quadro invariato NovembreUS Ossea: quadro di osteopenia Bronchiolite obliterante Deficit surfattante Deficit surfattante

18 Collaborazione con esperti del settore
TAKE HOME MESSAGES DLD sono malattie rare, ma presenti, da sospettare in caso di sintomi respiratori persistenti, resistenti a terapie convenzionali, dopo l’esclusione di altra eziologia Collaborazione con esperti del settore Nonostante molteplici approfondimenti, talvolta la diagnosi rimane incerta

19 November 2011 Nov 2012