“Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono?” Quelle dell’asma

Presentazione sul tema: "“Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono?” Quelle dell’asma"— Transcript della presentazione:

1 “Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono?” Quelle dell’asma
Dott. Luigi Terracciano Melloni Pediatria Milano Milano 31 Gennaio 2008

2 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni FEV1 o PEF Sintomi Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% < 1 volta/settimana £ 2 volte al mese La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

3 Classificazione nel bambino in trattamento
Livello di terapia Intermittente Lieve persistente Moderato persistente Sintomi Intermittente Lieve persistente Moderato persistente Lieve persistente Severo persistente

4 Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Eur Respir J 2000;16:802-7
Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Eur Respir J 2000;16:802-7 Si tratta di un obiettivo ambizioso e difficile da ottenere, tanto che gli studi condotti per valutare il grado di applicazione delle Linee Guida e il livello di controllo ottenuto sono piuttosto deludenti. Lo studio AIRE condotto su 2803 pazienti asmatici ( 753 bambini) ha rilevato che in Europa solo il 5,8% dei bambini soddisfa tutti i criteri GINA che definiscono il buon controllo dell’asma[i]. [i] Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-7. 753 bambini/2803 asmatici Solo il 5,8% dei bambini avevano un controllo completo dell’asma in base ai criteri GINA

5 Worldwide severity and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insights and Reality surveys. Klaus F. Rabe, MD, Mitsuru Adachi, MD, Christopher K.W. Lai, MD, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7. E’ stato esaminato un campione di 3153 bambini e ben il 49% dei bambini negli USA, il 43% in europa occidentale ed il 54% in quella orientale avevano assenze scolastiche a causa dell’asma. Una limitazione dell’attività fisica era presente nel 36 % negli USA, nel 32% in europa occidentale e nel 68% in quella centro-orientale. Inoltre in tutti i bambini vi era un frequente utilizzo di broncodilatatore short-acting , segno molto suggestivo di uno scarso controllo dell’asma. 3153 bambini asmatici

6 Actual asthma control in a paediatric outpatient clinic population: Do patients perceive their actual level of control? Hammer S et al , Pediatr Allergy Immunol 2008

7 2006 revision of GINA guidelines

8 PROGETTO MONDIALE ASMA:
lobal itiative for sthma G IN A Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007 Ferrara, 8-10 marzo 2007

9 Obiettivi del trattamento
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

10 Controllo dell’Asma Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flusso aereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente). La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento. Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dell’asma deve essere considerato nel giudizio di gravità dell’asma. Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dell’asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale della malattia.

11 Revisione 2006 delle linee guida GINA
focus sul controllo dell’asma invece che sulla severità è raccomandato il monitoraggio delle variazioni della funzione polmonare come misura del controllo dell’asma LTRA proposti come alternativa per l’asma lieve / STEP 2 introduzione nella gestione dell’asma del concetto operativo di partnership medico paziente (component 1) considerazioni speciali per i bambini di età < 5 anni

12 LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
Il controllo dell’asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA ‘06

13 Schede per patologia editabili con il solo mouse.
Criteri GINA ed Aria aggiornati. Criteri di Castro-Rodriguez

14 parzialmente controllato
RIDUZIONE controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO TRATTAMENTO D’AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo AUMENTO considerare lo stepping-up per ottenere il controllo aumentare lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONE AUMENTO STEP 1 2 3 4 5

15 Bambini >12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO
Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

16 Bassa dose di ICS+LABA°
Bambini <12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno Scelta uno Media o alta dose di ICS Bassa dose di ICS+LABA° ° Autorizzazione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

17 Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica*
Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone > > 400 Budesonide > > 400 Ciclesonide 100 – 200 > > 400 Flunisolide > > 1250 Fluticasone > > 400 Mometasone > > 400 * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

18 Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo
Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

19 Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

20 Educazione del paziente: punti chiave
Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione) Controllo dei fattori di rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione dell’attacco d’asma Come e quando richiedere l’intervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate

21 Le linee Guida GINA 2006: novità per i pediatri
Focus sul controllo e non sulla severità Il concetto di “controllo” richiede studi di approfondimento condotti su popolazioni pediatriche in “real life” Farmaci: ICS di prima scelta Vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti Monitoraggio del paziente e non della sola funzione polmonare Educazione & partnership L’asma può essere controllata!

22 Zwolle asthma nurse study
74 newly referred children with asthma, 80% of these were already using ICS extensive education package, training of correct inhalation technique close follow-up by asthma nurse or paediatric pulmonologist after 1 yr: BHR improved by 1 DD in both groups

23 Quality of Life of patients
Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73

24 ICS dose throughout study Correct inhalation technique
Reduction in ICS dose ICS 26% (289 vs 215 µg/day; p=0.03) Correct inhalation technique 64% vs 95% (p<0.0001) Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73

25 GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICA Linee Guida SIP
Coordinatore: Luciana Indinnimeo Estensori: Barbato A., Cutrera R., De Benedictis F.M., Di Pietro P., Duse M., Gianiorio P., Indinnimeo L., Indirli G., La Grutta S., La Rosa M., Miceli Sopo S., Miglioranzi P., Miraglia del Giudice M., Monaco F., Radzik D., Renna S., Zampogna S. Revisione a cura della Commissione Tecnica per lo sviluppo delle Linee Guida Coordinatore: Longhi R. Componenti: Osti M., Palma A., Santucci S., Sassi R., Villani A., Zanini R.

26 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL’ASMA ACUTO (*)
Lieve Moderata Grave Arresto respiratorio Imminente Capacità di parola Discorsi Frasi Poche parole Frequenza respiratoria Normale Aumentata Aumentata Bradipnea/Gasping Colorito Normale Pallore Pallore/Cianosi Cianosi Sensorio Normale Agitazione Agitazione intensa Confusione/Sopore Wheezing Fine espiratorio Espiratorio Espiro/Inspirio Assente Uso Muscoli accessori Assente Moderato Marcato Movimenti toraco- addominali paradossi Frequenza cardiaca Normale Aumentata Aumentata PEF-FEV1 >80% % <60% Non eseguibile (% del predetto o del “best” personale) SaO2 (%) (in aria) >95% % <92% <90% PaCO2 (mmHg) < > >42

27 ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE
Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza ventilatoria) Due o più ricoveri per asma nell'ultimo anno Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica nell'ultimo anno Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma nell'ultimo mese Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi Situazione sociale deteriorata.

28 3.1- Ossigeno L’ipossia è una condizione sempre presente nell’asma acuto, anche se di entità variabile in base alla gravità dell’episodio. La ossigeno-terapia deve essere sempre calibrata sulla pulsi-ossimetria. Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% dovrebbero ricevere ossigeno umidificato attraverso maschera facciale, nasocannule o cappetta con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%).

29 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
ATTACCO LIEVE Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2-4 ( mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose, 1 goccia = 0.25 mg), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60 min. dopo l’ultima somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2 >95%, PEF o FEV1 >80%): Non necessario il ricovero, il paziente può continuare la somministrazione di Salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con frequenza progressivamente minore per circa 7 giorni. Per i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, continuare ad utilizzarli alle loro dosi abituali.

30 Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora:
Continuare la somministrazione di Salbutamolo e aggiungere uno steroide per os. : Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Betametasone mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni b1) se miglioramento, continuare con Salbutamolo come sopra e steroidi per os per altri 3-5 giorni. b2) se non migliora, trattare come episodio moderato

31 ATTACCO MODERATO Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2-4 ( mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose1, goccia = 0.25 mg),), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray predosato (con distanziatore), 4-8 spruzzi ( mcg) o nebulizzazione, mcg (<4 aa) e mcg (>4 aa) Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Betametasone mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni Risposta soddisfacente: Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo ed Ipratropium, eventualmente continuare solo Salbutamolo e steroidi per os

32 ATTACCO MODERATO Risposta insoddisfacente: Ricovero.
Ripetere 3 dosi di Salbutamolo in un’ora in associazione con Ipratropium bromuro Continuare CSO Somministrare O2 b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2) se non migliora trattare come un attacco grave

33 ATTACCO GRAVE Salbutamolo: inalazione, spray (con distanziatore) 2-4 ( mcg) spruzzi fino a 10 spruzzi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose), ogni 20 min. x 3 dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray (con distanziatore), 4-8 spruzzi ( mcg), o nebulizzazione, mcg (<4 aa) e mcg (>4 aa) Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Betametasone mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni; parenterale, Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8 h (max 40 mg/dose) o Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h O2 Ricovero

34 ATTACCO GRAVE Risposta soddisfacente:
Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo e Ipratropium (inizialmente ogni ora per tre dosi). Continuare steroidi e O2, se SaO2 <95%, Risposta insoddisfacente: Ripetere le inalazione ogni 20 min. x 3 dosi. Continuare steroidi e O2 b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2) in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento più aggressivo: Aminofillina: Bolo endovena 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in min. (2.5 mg/Kg se paziente in terapia teofillinica); mantenimento: 1mg/Kg/h(<12 aa) e 0.5mg/Kg/h(>12 aa) Salbutamolo: endovena 10 mcg/Kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 mcg/Kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 mcg/Kg/min. Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva

35 INDICAZIONI PER IL RICOVERO
Insufficienza respiratoria. Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore. SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore. PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore. Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite). Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

36 SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO
Tosse notturna e/o risvegli Sibili o fischio Sintomi e/o affanno dopo sforzo Difficoltà a svolgere alcune attività PEF < di Respiro affannoso Tosse insistente Agitazione Rientramenti intercostali ed al giugulo Impossibilità a svolgere le normali attività PEF< di SOMMINISTARE: Salbutamolo n° …. spruzzi con spray + distanziatore o n°....gocce diluite in 3 ml di soluzione fisiologica con nebulizzatore anche ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosi Se il bambino migliora Continuare:Salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni CONTATTARE IL PEDIATRA PER INFORMAZIONI AGGIUNGERE AL SALBUTAMOLO: Cortisone compresse da mg n° ...compresse per bocca Si può ripetere la somministrazione ogni ore, se necessario, per 3-5 giorni Ipratropium Bromuro n° …. spruzzi con spray + distanziatore o n° gocce con nebulizzatore CONSULTARE IL PEDIATRA SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO Difficoltà a camminare e a parlare RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118 Agitazione intensa SOMMINISTRARE CORTISONE E Mani ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLO

37 Attività di monitoraggio
E’ utile prevedere un feedback basato sulla verifica delle raccomandazioni contenute nelle linee guida, sia per adeguare la strategia di implementazione che per ottenere risultati positivi a lungo termine nella pratica clinica. I criteri di verifica dovrebbero monitorare la proporzione dei pazienti che utilizzano correttamente i farmaci durante l’attacco d’asma secondo un piano terapeutico personalizzato, che partecipano a programmi di educazione sanitaria e che sono ricoverati per asma.

38 Questi sono dosaggi da pazzo !!