La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono? Quelle dellasma Dott. Luigi Terracciano Melloni Pediatria Milano Milano 31 Gennaio 2008.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono? Quelle dellasma Dott. Luigi Terracciano Melloni Pediatria Milano Milano 31 Gennaio 2008."— Transcript della presentazione:

1 Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono? Quelle dellasma Dott. Luigi Terracciano Melloni Pediatria Milano Milano 31 Gennaio 2008

2 Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV % predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

3 Classificazione nel bambino in trattamento Intermitten te Lieve persistente Moderato persistente Lieve persistente Moderato persistente Severo persistente Moderato persistente Severo persistente Sintomi IntermittenteLieve persistenteModerato persistente Livello di terapia

4 Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Eur Respir J 2000;16: bambini/2803 asmatici Solo il 5,8% dei bambini avevano un controllo completo dellasma in base ai criteri GINA

5 Worldwide severity and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insights and Reality surveys. Klaus F. Rabe, MD, Mitsuru Adachi, MD, Christopher K.W. Lai, MD, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114: bambini asmatici

6 Actual asthma control in a paediatric outpatient clinic population: Do patients perceive their actual level of control? Hammer S et al, Pediatr Allergy Immunol 2008

7 2006 revision of GINA guidelines

8 PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007 Ferrara, 8-10 marzo 2007 G IN A lobal itiative for sthma

9 Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

10 Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flusso aereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente). La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento. Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dellasma deve essere considerato nel giudizio di gravità dellasma. Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dellasma indipendentemente dal livello di gravità iniziale della malattia. Controllo dellAsma

11 Revisione 2006 delle linee guida GINA focus sul controllo dellasma invece che sulla severità è raccomandato il monitoraggio delle variazioni della funzione polmonare come misura del controllo dellasma LTRA proposti come alternativa per lasma lieve / STEP 2 introduzione nella gestione dellasma del concetto operativo di partnership medico paziente (component 1) considerazioni speciali per i bambini di età < 5 anni

12 § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimanaNessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli QualcheNessunaLimitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato >2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATOCARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA GINA 06 Il controllo dellasma

13 Schede per patologia editabili con il solo mouse. Criteri GINA ed Aria aggiornati. Criteri di Castro-Rodriguez Schede per patologia editabili con il solo mouse. Criteri GINA ed Aria aggiornati. Criteri di Castro-Rodriguez

14 controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo stepping-up per ottenere il controllo aumentare lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO DAZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO

15 Bambini >12 anni RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

16 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bambini <12 anni Media o alta dose di ICS Bassa dose di ICS+LABA° ° Autorizzazione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno

17 > 400> – 200Ciclesonide > 1250> Flunisolide > 400> Fluticasone > 400> Mometasone > 400> Budesonide > 400> Beclometasone Dose altaDose mediaDose bassaFarmaco Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

18 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferireDispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio

19 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Lobiettivo è lautogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei, video, informatici

20 Educazione del paziente: punti chiave Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione) Controllo dei fattori di rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione dellattacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate

21 Le linee Guida GINA 2006: novità per i pediatri Focus sul controllo e non sulla severità Il concetto di controllo richiede studi di approfondimento condotti su popolazioni pediatriche in real life Farmaci: ICS di prima scelta Vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti Monitoraggio del paziente e non della sola funzione polmonare Educazione & partnership Lasma può essere controllata!

22 Zwolle asthma nurse study 74 newly referred children with asthma, 80% of these were already using ICS extensive education package, training of correct inhalation technique close follow-up by asthma nurse or paediatric pulmonologist after 1 yr: BHR improved by 1 DD in both groups

23 Quality of Life of patients P<0.01 Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73

24 ICS dose throughout study Reduction in ICS dose ICS 26% (289 vs 215 µg/day; p=0.03) Correct inhalation technique 64% vs 95% (p<0.0001) Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73

25 GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA PEDIATRICA Linee Guida SIP Coordinatore: Luciana Indinnimeo Estensori: Barbato A., Cutrera R., De Benedictis F.M., Di Pietro P., Duse M., Gianiorio P., Indinnimeo L., Indirli G., La Grutta S., La Rosa M., Miceli Sopo S., Miglioranzi P., Miraglia del Giudice M., Monaco F., Radzik D., Renna S., Zampogna S. Revisione a cura della Commissione Tecnica per lo sviluppo delle Linee Guida Coordinatore: Longhi R. Componenti: Osti M., Palma A., Santucci S., Sassi R., Villani A., Zanini R.

26 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELLASMA ACUTO (*) LieveModerata Grave Arresto respiratorio Imminente Capacità di parola Discorsi Frasi Poche parole - Frequenza respiratoria Normale Aumentata Aumentata Bradipnea/Gasping Colorito Normale Pallore Pallore/CianosiCianosi Sensorio Normale Agitazione Agitazione intensa Confusione/Sopore Wheezing Fine espiratorioEspiratorio Espiro/InspirioAssente Uso Muscoli accessori AssenteModerato Marcato Movimenti toraco- addominali paradossi Frequenza cardiaca NormaleAumentata Aumentata PEF-FEV1>80% 60-80% <60% Non eseguibile (% del predetto o del best personale) SaO2 (%) (in aria) >95% 92-95% <92% <90% PaCO2 (mmHg) 42 >42

27 ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza ventilatoria) Due o più ricoveri per asma nell'ultimo anno Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica nell'ultimo anno Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma nell'ultimo mese Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi Situazione sociale deteriorata.

28 3.1- Ossigeno Lipossia è una condizione sempre presente nellasma acuto, anche se di entità variabile in base alla gravità dellepisodio. La ossigeno-terapia deve essere sempre calibrata sulla pulsi-ossimetria. Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% dovrebbero ricevere ossigeno umidificato attraverso maschera facciale, nasocannule o cappetta con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (95%).

29 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA ATTACCO LIEVE Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2-4 ( mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose, 1 goccia = 0.25 mg), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60 min. dopo lultima somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2 >95%, PEF o FEV1 >80%): Non necessario il ricovero, il paziente può continuare la somministrazione di Salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con frequenza progressivamente minore per circa 7 giorni. Per i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, continuare ad utilizzarli alle loro dosi abituali.

30 Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora: Continuare la somministrazione di Salbutamolo e aggiungere uno steroide per os. : Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Betametasone mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni b1) se miglioramento, continuare con Salbutamolo come sopra e steroidi per os per altri 3-5 giorni. b2) se non migliora, trattare come episodio moderato

31 ATTACCO MODERATO Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2- 4 ( mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose1, goccia = 0.25 mg),), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray predosato (con distanziatore), 4-8 spruzzi ( mcg) o nebulizzazione, mcg ( 4 aa) Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Betametasone mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni Risposta soddisfacente: Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo ed Ipratropium, eventualmente continuare solo Salbutamolo e steroidi per os

32 Risposta insoddisfacente: Ricovero. Ripetere 3 dosi di Salbutamolo in unora in associazione con Ipratropium bromuro Continuare CSO Somministrare O2 b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2) se non migliora trattare come un attacco grave ATTACCO MODERATO

33 ATTACCO GRAVE Salbutamolo: inalazione, spray (con distanziatore) 2-4 ( mcg) spruzzi fino a 10 spruzzi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose), ogni 20 min. x 3 dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray (con distanziatore), 4-8 spruzzi ( mcg), o nebulizzazione, mcg ( 4 aa) Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Betametasone mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni; parenterale, Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8 h (max 40 mg/dose) o Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h O2 Ricovero

34 ATTACCO GRAVE Risposta soddisfacente: Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo e Ipratropium (inizialmente ogni ora per tre dosi). Continuare steroidi e O2, se SaO2 <95%, Risposta insoddisfacente: Ripetere le inalazione ogni 20 min. x 3 dosi. Continuare steroidi e O2 b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2) in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento più aggressivo: Aminofillina: Bolo endovena 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in min. (2.5 mg/Kg se paziente in terapia teofillinica); mantenimento: 1mg/Kg/h(<12 aa) e 0.5mg/Kg/h(>12 aa) Salbutamolo: endovena 10 mcg/Kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 mcg/Kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 mcg/Kg/min. Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva

35 INDICAZIONI PER IL RICOVERO Insufficienza respiratoria. Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in- espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore. SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore. PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore. Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite). Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con asma instabile, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere lospedale in caso di ulteriore aggravamento.

36 SOMMINISTARE: Salbutamolo n° …. spruzzi con spray + distanziatore o n°....gocce diluite in 3 ml di soluzione fisiologica con nebulizzatore anche ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosi Se il bambino migliora Continuare:Salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni CONTATTARE IL PEDIATRA PER INFORMAZIONI Tosse notturna e/o risvegli Sibili o fischio Sintomi e/o affanno dopo sforzo Difficoltà a svolgere alcune attività PEF < di SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO Respiro affannoso Tosse insistente Agitazione Rientramenti intercostali ed al giugulo Impossibilità a svolgere le normali attività PEF< di AGGIUNGERE AL SALBUTAMOLO: Cortisone compresse da mg n°...compresse per bocca Si può ripetere la somministrazione ogni ore, se necessario, per 3-5 giorni Ipratropium Bromuro n° …. spruzzi con spray + distanziatore o n° gocce con nebulizzatore CONSULTARE IL PEDIATRA SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO Difficoltà a camminare e a parlare RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118 Agitazione intensa SOMMINISTRARE CORTISONE E Mani ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLO

37 Attività di monitoraggio E utile prevedere un feedback basato sulla verifica delle raccomandazioni contenute nelle linee guida, sia per adeguare la strategia di implementazione che per ottenere risultati positivi a lungo termine nella pratica clinica. I criteri di verifica dovrebbero monitorare la proporzione dei pazienti che utilizzano correttamente i farmaci durante lattacco dasma secondo un piano terapeutico personalizzato, che partecipano a programmi di educazione sanitaria e che sono ricoverati per asma.

38 Questi sono dosaggi da pazzo !!


Scaricare ppt "Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono? Quelle dellasma Dott. Luigi Terracciano Melloni Pediatria Milano Milano 31 Gennaio 2008."

Presentazioni simili


Annunci Google