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S.C. Angiologia Medica - Messina Presidente FN Longo.

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Presentazione sul tema: "S.C. Angiologia Medica - Messina Presidente FN Longo."— Transcript della presentazione:

1 S.C. Angiologia Medica - Messina Presidente FN Longo

2 Sintomatica Asintomatica S.C. Angiologia Medica - Messina

3 TASC pazienti vanno dal medico per claudicatio altri 300 persone hanno PAD asintomatica altri 100 pazienti con claudicatio non vanno dal medico 75 stabilizzano o migliorano la claudicatio 25 peggiorano OUTCOME LOCALE 5 richiedono un intervento e 2 unamputazione maggiore 5-10 hanno eventi CV non fatali in 5 anni 30 muoiono entro 5 anni sono vivi senza nuovi eventi C-V in 5 anni OUTCOME SISTEMICO 16 cardiahe 4 cerebrali 3 altre vascolari 7 non vascolari S.C. Angiologia Medica - Messina

4 Perché PAD è sottodiagnosticata ? molti pazienti sono asintomatici il dolore atipico è molto più frequente della claudicatio tipica non sempre è presente la consapevolezza che il dolore alle gambe durante sforzo possa essere patologico Perché i pazienti con PAD sono asintomatici ? Immobilità Riduzione della attività deambulatoria indipendentemente dal sintoma dolore PAD di lieve entità Neuropatia periferica (diabete)

5 Perchè è importante fare diagnosi di PAD ? PAD è un marker di aterosclerosi multifocale PAD è un marker predittivo di IMA, stroke e morte cardio-vascolare PAD gioca un ruolo fisiopatologico nella progressione della malattia aterosclerotica S.C. Angiologia Medica - Messina

6 10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386. Years Survival Severe symptomatic Symptomatic Asymptomatic Normal

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9 Fowkes FGR – Int J Epidemiol 1991; 20: QUESTIONARIOQUESTIONARIO 4.6 % STRUMENTALESTRUMENTALE 17 % PREVALENZA PAD STUDIO DI EDIMBURGO 1500 soggetti di ambo i sessi di età anni

10 S.C. Angiologia Medica - Messina INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA Dolore da sforzo: claudicatio intermittens a soglia fissa periodo di lavoro asintomatico periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con linterruzione dello sforzo remissione pronta con linterruzione dello sforzo prevalenza dellarto più compromesso prevalenza dellarto più compromesso localizzazione polpaccio +++ localizzazione polpaccio +++ coscia e/o piede e/o natica ++ coscia e/o piede e/o natica ++ piede + piede + ISCHEMIA RELATIVA Equivalenti : pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, (parestesie)

11 S.C. Angiologia Medica - Messina ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI (CLI) …….tutte quelle condizioni di dolore ischemico cronico a riposo, ulcera o gangrena attribuibili ad una dimostrata arteriopatia periferica.. …….. ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede: pressione alla caviglia < mmHg o pressione al dito del piede < mmHg o tc PO2 < mmHg. …….. ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede: pressione alla caviglia < mmHg o pressione al dito del piede < mmHg o tc PO2 < mmHg

12 La raccolata di una anamnesi per claudicatio o dolore a riposo alle gambe è raccomandata per tutti gli adulti di età 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare o di età 70anni. I soggetti con PAD asintomatica devono essere precocemente individuati per iniziare un protocollo terapeutico volto a ridurre il loro rischio di infarto miocardico, stroke e morte vascolare. The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

13 I pazienti con sintomi di claudicatio intermittens devono essere sottoposti ad esame clinico vascolare con misurazione dellABI. In pazienti con claudicatio intermittens lABI dovrebbe essere valutato dopo sforzo se normale a riposo. The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

14 FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI S.C. Angiologia Medica - Messina ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI ) DUBBIA O POSITIVANEGATIVA DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI) POSITIVODUBBIO NEGATIVO AOCP STRADNESS TEST NO AOCP

15 S.C. Angiologia Medica - Messina Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazione Dolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazione Dolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena No dolore Claudicatio Intermittens Ischemia critica cronica Dolore atipico Diagnosi e trattatmento di PAD Asintomatica Diagnosi e trattamento della Claudicatio Diagnosi e trattamento dellIschemia Critica Diahnosi e trattamento dellIschemia Acuta Diagnosi e trattamento di PAD con dolore atipico Soggetti a rischio di PAD Età anni con storia di fumo e diabete Età 70 anni Anomalia dei polsi periferici Malattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni Età anni con storia di fumo e diabete Età 70 anni Anomalia dei polsi periferici Malattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni Ischemia Acuta Valutazione ABI The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD

16 Il rapporto fra la più elevata pressione alla caviglia e la più elevata pressione sistolica omerale Il rapporto fra la più elevata pressione alla caviglia e la più elevata pressione sistolica omerale S.C. Angiologia Medica - Messina Pressione sistolica alla caviglia Pressione sistolica omerale ABI =

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18 Efficacia dellABI vs altri test di screening Test diagnosticoSensibilitàSpecificità Pap test %86.10% Sangue occulto feci %67.98% Mammografia %90.95% ABI 4,5,6 95%100% 1. Nanda K Ann Intern Med Allison JE N Engl J Med Ferrini R Am J Prev Med Newman AB Arther Thromb Vasc Biol Dormandy J Semin Vasc Surg Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991

19 S.C. Angiologia Medica - Messina ABISEVERITACOMMENTI > 1,3vasi incompressibilinon valutabile vasi poco compressibilida correlare con la clinica NORMALE 0.90 – 0.80ISCHEMIA LIEVE 0.79 – 0.50ISCHEMIA MODERATA < 0.50ISCHEMIA SEVERArischio sopravvivenza arto

20 Incompressibilità delle arterie (anziani, diabetici, insufficienza renale, ecc.) Severa o moderata patologia steno-ostruttiva aorto- iliaca con buon circolo collaterale Esame non indicato a valutare il tipo della limitazione funzionale Valori normali in condizioni di riposo ma che divengono anormali dopo test da sforzo S.C. Angiologia Medica - Messina The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD

21 da correlare con la storia VASI POCO COMPRESSIBILI VASI POCO COMPRESSIBILI non valutabile VASI INCOMPRESIBILI VASI INCOMPRESIBILI> 1.3 COMMENTISEVERITAABI INAFFIDABILITA ABI PSC > 250 mmHg PSC > 75 mmHg rispetto PSO ABI > 1.3 ABI < 0.5 S.C. Angiologia Medica - Messina PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO

22 manicotto sensore Index : PS alluce / PA omerale Index : 0.60 – 1.0 normale PS : < 50 mmHg ischemia critica PS : > 30 mmHg possibile guarigione S.C. Angiologia Medica - Messina

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24 Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4). incremento del 10.2% del RR per una riduzione dello 0.1 dell ABI (p = 0.041) ABI RR S.C. Angiologia Medica - Messina

25 HOPE Study Prognostic Importance of Ankle-Brachial Index Ostengren J et al., Eur Heart J. 2004; 25:17-24 MI, stroke, CV death; n=8986 p< Follow-up (days) Kaplan-Meier Rates 0.15 No-PVD & ABI>0.9SubPVD 0.6ABI SubPVD ABI<0.6Clinical PVD 8.5% 17.5% S.C. Angiologia Medica - Messina

26 ABI Mortalità totale(%) Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; *Median duration of follow-up was 11.1 (0.1–12) years. Adapted from OHare AM et al. Circulation. 2006;113: N=5748 Il rischio aumenta con valori di ABI inferiori a 1.0 e superiori a 1.3

27 Framingham Risk Score vs. ABI PEDAL Study (n = 822) * P 0.03 S.C. Angiologia Medica - Messina ABI 1.4Normal ABITotal Low FRS29 (11.3%) *227 (88.7%)256 (31.1%) Int. FRS53 (12.8%) *361 (87.2%)414 (50.4%) High FRS35 (23.0%)117 (77.0%)152 (18.5%) Total117 (14.2%)705 (85.8%)822 TP Murphy, R Dhangana, SH Ahn, JR Coll, WR Hiatt, MB Ristuccia, JV Cerezo TP Murphy, R Dhangana, SH Ahn, JR Coll, WR Hiatt, MB Ristuccia, JV Cerezo Prevalence of Abnormal Ankle-Brachial Index among Subjects with Low-Intermediate Framingham Risk Score

28 PROGETTO CAPRESS Metodiche per la valutazione della lesione dorgano Rapporto albuminuria/creatinuria ABI LVMI C-IMT S.C. Angiologia Medica - Messina

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30 The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD

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32 DEFINIZIONE DIAGNOSTICA VALUTAZIONE FUNZIONALE CLAUDICOMETRIA MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km / h al 12%. VALUTA L INTERVALLO DI MARCIA LIBERO DA DOLORE RELATIVO ( IML R o ICD ) - PRIMO DOLORE ASSOLUTO ( IML A o ACD ) – DOLORE CHE IMPEDISCE IL PROSEGUIMENTO DELLA MARCIA TEMPO DI RECUPERO CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE STADIO I ASINTOMATICO STADIO II A CLAUDICATIO IML >100 mt STADIO II B CLAUDICATIO IML <100 mt STADIO III DOLORE A RIPOSO STADIO IV LESIONE TROFICHE

33 DEFINIZIONE DIAGNOSTICA S.C. Angiologia Medica - Messina VALUTAZIONE FUNZIONALE 6-minute walking test Semplice ma obiettivo Riproducibile (r = 0.94; cv = 10%) Correlazione con treadmill test : r = 0.55 Correlazione con dispendio energie = r = 0.63 Sensibile agli effetti del trattamento

34 STADIOCLINICAIAsintomatici II Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.) Moderata ( ACD 2 min.) Severa ( ACD 2 min.) III Dolori ischemici a riposo III u Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale IV Ulcere ischemiche / Gangrena Dita del piede Metatarso Metatarso Caviglia e calcagno Caviglia e calcagno Ischemia Critica S.C. Angiologia Medica - Messina

35 DEFINIZIONE DIAGNOSTICA S.C. Angiologia Medica - Messina VALUTAZIONE DI SEDE ECO-COLOR-DOPPLER AORTO-ILIACO e ARTI INFERIORI ARTERIOGRAFIA DIGITALE ANGIO TC e ANGIO RMN

36 Color Duplex Ultrasonography S.C. Angiologia Medica - Messina

37 Raccomandazione 13-1 Grado A Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda. Raccomandazione 13-4 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina

38 Raccomandazione 13-6 Grado C L angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare). L angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. Raccomandazione 13-7 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina

39 VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO comparsa di claudicatio comparsa di segni di ischemia cutanea palpazione dei polsi nei soggetti con IDDM con età > 35 anni nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni in tutti i diabetici da più di 20 anni VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO ABI < 0.5 (raccomandata) ABI < 0.7 (consigliabile) Con gli obiettivi : valutazione topografica ricerca indicazioni a procedura tensiometria doppler eco-color-doppler S.C. Angiologia Medica - Messina PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO

40 S.C. Angiologia Medica - Messina rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare sorveglianza 6 mesi sorveglianza 6 mesi sorveglianza 1 anno sorveglianza 1 anno VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE II LVELLO ECD VALUTAZIONE II LVELLO ECD ABI > 0.9 PAD incerta ABI > 0.9 PAD incerta ABI PAD lieve ABI PAD lieve ABI <0.5 PAD severa ABI <0.5 PAD severa ABI PAD moderata ABI PAD moderata VALUTAZIONE I LVELLO ABI VALUTAZIONE I LVELLO ABI VALUTAZIONE CLINICA polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 :

41 S.C. Angiologia Medica - Messina RACCOMANDATO nei pazienti con claudicatio moderata-grave nei pazienti diabetici con ABI CONSIGLIATO nei pazienti diabetici con ABI nei pazienti con claudicatio lieve

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43 SensitivitySpecificity (CE) MRA95% ( %)97% (64 – 99%) (TOF) MRA92% (79 – 94%)88% (74 – 92%) CTA91% (89 – 99%)91% (83 – 97%) DUS88% (80 – 98%)96% (89 – 99%)

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47 k = 0.63 Sens. 63% Spec. 96% k = 0.65 k = 0.25 Favretto F. Pili C, Amato A. Conti E, Losinno F, Rossi C, Faccioli l, Palareti G Analysis of agreement between Duplex ultrasound scanning and arteriography in patients with lower limb artery disease. J Cardiovasc Med 2007 May ;8(5) k = 0.70 Sens. 74% Spec. 83% ECD ha evidenziato 28 arterie tibiali libere non opacizzate allesame angiografico

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49 DEFINIZIONE DIAGNOSTICA S.C. Angiologia Medica - Messina ECO – COLOR – DOPPLER ARTERIE RENALI STENOSI ARTERIE RENALI ECO – COLOR – DOPPLER AORTA ADDOMINALE ANEURISMA AORTA ECO – COLOR- DOPPLER VASI DIGESTIVI STENOSI MS - TC ECO – COLROR – DOPPLER VASI EPI – AORTICI STENOSI CAROTDEA ECO – CARDIO – DOPPLER CARDIOPATIA ISCHEMICA - IPERTENSIVA TEST ERGOMETRICO – ECO STRESS – CORONAROGRAFIA CORONAROPATIA VALUTAZIONE DI ALTRE LOCALIZZAZIONI VASCOLARI

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