La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006 Prof. G. DAmbrosio Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006 Prof. G. DAmbrosio Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale."— Transcript della presentazione:

1 Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006 Prof. G. DAmbrosio Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

2 La presenza del nervo facciale nel contesto ghiandolare ha condizionato e continua a condizionare le scelte chirurgiche ed i relativi risultati

3

4

5 1) Incisione cutanea Incisione a S o a baionetta (incisione di Redon) con porzione superiore preauricolare che contorna inferiormente il lobulo e si prolunga in avanti in una plica cutanea cervicale fino al corno dellosso ioide Altri Autori utilizzano lincisione da lifting che dal lobulo raggiunge il capillizio. Questa incisione è più estesa e può esserci rischio di ischemia del lembo se si associa svuotamento latero-cervicale

6

7

8 2) Esposizione del campo operatorio Si solleva il lobulo dellorecchio, in basso e posteriormente si scoprono: la mastoide, linserzione mastoidea e i fasci dello s.c.m. Compare il nervo grande auricolare, ramo sensitivo del plesso cervicale, e la vena giugulare esterna che vengono recisi, la sezione del nervo determina anestesie o parestesie del lobo auricolare. Il nervo può esser mantenuto intatto, ma se reciso può essere utilizzato per il nerve grafting in caso di lesione del facciale. Sul lembo anteriore si scolla la fascia parotidea per alcuni cm. Ma non troppo per non ledere i rami superficiali del facciale.

9

10 3) Svincolo posteriore della parotide Si dissocia il bordo posteriore della ghiandola dalla mastoide, si lega larteria auricolare posteriore, si disseca sullo sterno cleido mastoideo e sul ventre posteriore del digastrico fino allinserzione ossea. Sollevato in alto e in avanti il bordo parotideo, si prosegue fino al limite superiore della ghiandola, legando, se necessario, larteria temporale superficiale.

11

12 La tecnica di identificazione del faciale extrapetroso prevede un approccio anterogrado o prossimale, cercando tre reperi: lapice della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno Il solco timpano-mastoideo (valle del faciale) Il ventre posteriore del m. digastrico, la cui inserzione sul processo mastoideo costituisce il punto di repere fondamentale Dissecando perpendicolarmente alla mastoide nellangolo con la cresta del canale uditivo, si reperta un cordoncino biancastro di 2-4mm. A 1,5cm di profondità dal piano mastoideo Preparare il campo ampiamente, senza imbuti, non stirare il nervo, ma seguire le due branche principali (temporo-facciale e cervico-facciale) e poi i rami periferici 4) Identificazione del nervo facciale per via anterograda

13

14

15 5) Asportazione del parenchima pre-neurale In corrispondenza dei due rami principali, temporo- facciale e cervico-facciale, si tunnellizza il tessuto parotideo con pinza emostatica e coagulazione bipolare o ultracision tangenzialmente fra nervo e nervo, distaccandolo dalla parte profonda. Nei tumori misti lintervento termina qui.

16

17

18 5 bis) asportazione del parenchima profondo Per accedere alla parte profonda della ghiandola si cliva la ghiandola dal davanti allindietro dove è più libera, posteriormente è in rapporto con la carotide esterna e con la vena facciale. Se necessario si seziona la carotide esterna, la mascellare interna, la temporale superficiale, la vena facciale posteriore.

19

20

21 4 bis) Identificazione del n. facciale per via centripeta Nei reinterventi e nelle recidive tumorali il nervo ha un manicotto fibroso che lo avvolge per cui non è isolabile allemergenza. In questi casi si identifica una delle sue branche distali per via centripeta: –Rami buccali –Rami cervicali –Rami temporali –Rami orbito-zigomatici

22 5) Estensione della resezione Tumori benigni: prima osservazione delladenoma pleiomorfo Lenucleazione delladenoma è gravato da recidive (5,6%- 20%) La parotidectomia parziale, la parotidectomia superficiale esofaciale o la polare inferiore sono il trattamento elettivo Se la capsula viene mantenuta integra, il tasso di recidiva è più raro. In Europa: chirurgia estesa anche per patologia benigna Nel mondo anglosassone: resezione adeguata calibrata sulla citologia e sul grading delle neoplasie maligne.

23 6) Tumori benigni: recidiva Ladenoma pleiomorfo che recidiva è considerato alla stregua di un tumore a malignità locale per lalto tasso di recidive e per il rischio di degenerazione maligna. Lintervento ideale è la parotidectomia totale con conservazione del VII. Altri Autori consigliano lintervento di minima con enucleazione della recidiva, della precedente cicatrice e conservazione del facciale.

24 7) Tumori maligni A) tumori ad alto grado di malignità (Ca muco epidermoide ad alto grado, Ca adenoidocistico, adenocarinoma, tumore misto maligno, Ca squamoso, Ca indifferenziato). : chirurgia aggressiva con resezione del n.facciale e svuotamento latero-cervicale B) tumori a basso grado di malignità (Ca a cellule aciniche, Ca muco epidermoide a basso grado, adenocarcinoma a basso grado) : parotidectomia totale con conservazione del VII. Quando il tumore sia intimamente adeso al nervo, la parte andrebbe sempre resecata.


Scaricare ppt "Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006 Prof. G. DAmbrosio Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale."

Presentazioni simili


Annunci Google