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U.O. Anestesia e Rianimazione di Cardiochirurgia Prof. Pasquale De Bellis La CONTROPULSAZIONE AORTICA in TERAPIA INTENSIVA Dott. ssa Riccarda Delfino.

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1 U.O. Anestesia e Rianimazione di Cardiochirurgia Prof. Pasquale De Bellis La CONTROPULSAZIONE AORTICA in TERAPIA INTENSIVA Dott. ssa Riccarda Delfino

2 SCOPO della I.A.B.P. Mantenere unadeguata performance cardiaca Assicurare una buona portata con un C.I. > 2l./min Garantire, grazie laumento della P.A. diastolica, un aumento della perfusione coronarica Garantire unadeguata perfusione del distretto splancnico e renale, mantenendo unadeguata diuresi oraria Migliorare e mantenere unadeguata perfusione periferica

3 FUNZIONAMENTO DELLE POMPA A PALLONE INTRAORTICO Inserzione in arteria femorale (ds. o sn.) Posizionamento in aorta toracica discendente Gonfiaggio con gas elio del pallone in diastole (allonda T dellECG o allincisura dicrota del tracciato pressorio) Sgonfiaggio subito prima della sistole successiva (prima del QRS o prima della traccia ascendente del tracciato pressorio)

4 La sincronizzazione si effettua con : ECG Tracciato della P.A. arteriosa

5 Effetti emodinamici dello I.A.B.P. AUMENTANO Pressione aortica diastolica Flusso coronarico Flusso cerebrale e renale Portata cardiaca Frazione deiezione DIMINUISCONO Pressione aortica sistolica Tensione della parete ventr. Sn. Precarico LVEDP, PCWP,LAP Postcarico Frequenza cardiaca Indice tensione tempo

6 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (secondo Kaplan) PREOPERATORIAMENTE: PREOPERATORIAMENTE: A. Shock cardiogeno A. Shock cardiogeno B. Infarto acuto del miocardio complicato da: B. Infarto acuto del miocardio complicato da: 1. Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare, insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare). 1. Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare, insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare). 2. Persistenza del dolore ischemico ed estensione dellarea infartuale. 2. Persistenza del dolore ischemico ed estensione dellarea infartuale. 3. Tachiaritmie ventricolari refrattarie 3. Tachiaritmie ventricolari refrattarie

7 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (2) NEL CORSO DELLINTERVENTO PRIMA DEL BYPASS CARDIOPOLMONARE: A. infarto recente con angina instabile B. lesione della coronaria principale di sinistra e della coronaria destra associata a compromissione della funzione del ventricolo sinistro e condizioni cliniche instabili. C.coronaropatie e valvulopatie associate D.Grave compromissione del ventricolo sinistro 1. Pressione telediastolica del ventricolo sn. > 20 mmHg 2. Frazione di eiezione < 0,2 3. Indice cardiaco < 1,8 L./min/m 2

8 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (3) NEL CORSO DELLINTERVENTO PER INTERROMPERE IL BYPASS CARDIOPOLMONARE: A.Impossibilità ad interrompere il bypass entro 30 min. B.Condizioni emodinamiche inadeguate dopo terapia con inotropi e vasodilatatori C.Compromissione dei parametri emodinamici 1. Indice cardiaco<2L./min/m 2 2. Pressione atriale sn. (PCWP) > 20 mmHg 3. Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg 4. Resistenze periferiche totali > 2500 dine-sc/cm Diuresi < 0,5 ml/kg/h D.dose dellepinefrina > 15 g/min E.aritmie ventricolari persistenti

9 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (4) NEL POSTOPERATOIO: NEL POSTOPERATOIO: A.Sindrome da bassa portata B.Infarto miocardio presentatosi come complicanza intraoperatoria

10 Controindicazioni relative allo I.A.B.P. Insufficienza aortica da moderata a grave Insufficienza aortica da moderata a grave Grave patologia dellaorta (dissecazione) Grave patologia dellaorta (dissecazione) Grave vasculopatia periferica degli arti inferiori (Sindrome di Leriche) Grave vasculopatia periferica degli arti inferiori (Sindrome di Leriche) Gravi malattie sistemiche extracardiache Gravi malattie sistemiche extracardiache

11 I.A.B.P. in TERAPIA INTENSIVA PREOPERATORIA PREOPERATORIA - Nel pz. che deve essere sottoposto a intervento cardiochirurgico con F.E. depressa - Nel pz. che deve essere sottoposto a intervento cardiochirurgico con F.E. depressa POSTOPERATORIA POSTOPERATORIA -Nel pz. che ha avuto difficoltà ad autonomarsi dal bypass cardiopolmonare -precedentemente sottoposto a intervento cardiochirurgico o non con IMA in atto, DIV post IMA, IM acuta, post IMA, bassa portata

12 Lo IABP si può associare a: FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI) FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI) VASODILATATORI VASODILATATORI NITRODERIVATI NITRODERIVATI

13 MONITORAGGIO I.A.B.P (Intra-aortic balloon pump)

14 CONSIDERAZIONI GENERALI CONSIDERAZIONI GENERALI Una corretta gestione dell I.A.B.P prevede un monitoraggio emodinamico il più ampio possibile: T.E.E. (Eco trans-esofageo) T.E.E. (Eco trans-esofageo) Catetere di Swan-Ganz Catetere di Swan-Ganz L.A.P. (Left atrial pressure) L.A.P. (Left atrial pressure) C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index) C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)

15 T.E.E. ( Transesophageal Echocardiography ) Fornisce precise indicazioni di pressioni ma sopratutto di volumi Limite: non può essere continuativo

16 Catetere di Swan-Ganz Fornisce indicazioni: PVC (pressione venosa centrale) PAP (pressione in arteria polmonare) sistolica - diastolica – media PCWP (pressione capillare polmonare incuneata o pressione di occlusione dellarteria polmonare)

17 L.A.P. (pressione atriale sinistra) Inserita chirurgicamente in atrio sinistro si avvicina come valori alla PCWP± 4 mmHg o alla P diastolica polmonare. E un indice molto affidabile del riempimento del cuore sinistro

18 C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index) Si effettua con: Catetere di Swan-Ganz e metodo della termodiluizione Catetere di Swan-Ganz e metodo della termodiluizione Catetere di Swan-Ganz a fibre ottiche che permette una C.C.O. (continous cardic output) con monitor tipo Vigilance Catetere di Swan-Ganz a fibre ottiche che permette una C.C.O. (continous cardic output) con monitor tipo Vigilance

19 I.A.B.P in Terapia Intensiva ECG: collegamento ECG-contropulsatore ECG: collegamento ECG-contropulsatore P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a sn.) P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a sn.) Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e ossimetrici) Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e ossimetrici) L.A.P. (già posizionata in S.O.) L.A.P. (già posizionata in S.O.) Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con ACT > 100 mantenuto tra Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con ACT > 100 mantenuto tra Farmaci Inotropi e/o Vasodilatatori Farmaci Inotropi e/o Vasodilatatori Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone) Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone) Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare interferenze con ECG e compromissione dellemodinamica) Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare interferenze con ECG e compromissione dellemodinamica) Adeguata ventilazione (buona PaO 2 e < lavoro respiratorio) Adeguata ventilazione (buona PaO 2 e < lavoro respiratorio) SaO 2 SaO 2 Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della Mioglobina Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della Mioglobina Diuresi oraria e controllo dellEquilibrio Acido-Base Diuresi oraria e controllo dellEquilibrio Acido-Base

20 Controlli durante I.A.B.P. Controlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWP Controlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWP C.O. e C.I. C.O. e C.I. Controlli arti inferiori: temperatura, esame clinico (colore, polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio) eventuale ECO Doppler Controlli arti inferiori: temperatura, esame clinico (colore, polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio) eventuale ECO Doppler Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2, pressione vie aeree, eq. acido-base) Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2, pressione vie aeree, eq. acido-base) Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH) Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH) Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h: Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h: Emocomo (Hb e conta piastrinca) Emocomo (Hb e conta piastrinca) Coagulazione (scoagulazione senza emorregie) Coagulazione (scoagulazione senza emorregie) LDH, CPK, mioglobina LDH, CPK, mioglobina

21 Mantenimento e durata I.A.B.P. Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al miglioramentodegli indici emodinamici: Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al miglioramentodegli indici emodinamici: Pressioni, C.O., F.E. Pressioni, C.O., F.E. La durata è variabile: da 12h a un massimo di 8-10 gg La durata è fortemente influenzata dalla: TOLLERABILITA Incidenza COMPLICANZE

22 Complicanze I.A.B.P. 1) ISCHEMIA DELLARTO (8-42%) - ACUTA - ACUTA - CRONICA - CRONICA i fattori predittivi sono: i fattori predittivi sono: ISCHEMIA ACUTA DELLARTO ISCHEMIA ACUTA DELLARTO SHOCK CARDIOGENO SHOCK CARDIOGENO FUMO FUMO fattori di rischio per complicanze vascolari: fattori di rischio per complicanze vascolari: SESSO FEMMINILE SESSO FEMMINILE Storia di malattie VASCOLARI PERIFERICHE Storia di malattie VASCOLARI PERIFERICHE DIABETE mellito DIABETE mellito IPERTENSIONE IPERTENSIONE Durata I.A.B.P. Durata I.A.B.P. Si hanno nell11-33% dei pz. Contropulsati; dati recenti indicano un 15%

23 Complicanze I.A.B.P. 2) SANGUINAMENTO e/o eventi EMORRAGICI 3) INFEZIONE 4) COMPLICANZE EMBOLICHE 5) TROMBOCITOPENIA e D.I.C. 6) Rara ma possibile DISSEZIONE AORTICA 7) IMPOSSIBILITA di introdurre e posizionare il PALLONE

24 Complicanze I.A.B.P. Rimuovere il PALLONE Rimuovere il PALLONE Controllare a distanza di tempo (ore) lARTO Controllare a distanza di tempo (ore) lARTO Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per instaurare Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina) Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per instaurare Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina) Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e in seguito ogni 24h (per alcuni giorni) Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e in seguito ogni 24h (per alcuni giorni) Eventuale FASCIOTOMIA decompressiva Eventuale FASCIOTOMIA decompressiva Diuresi Forzata e/o CVVH Diuresi Forzata e/o CVVH Alcalinizzare diuresi con infusione NaHCO 3 Alcalinizzare diuresi con infusione NaHCO 3 Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina > ) Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina > ) SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI:

25 Interruzione della I.A.B.P. Segni di miglioramento emodinamico (sec. Kaplan) Pressione sistolica: deve essere > di 100 mmHg Pressione sistolica: deve essere > di 100 mmHg PCWP deve essere < a 5 mmHg PCWP deve essere < a 5 mmHg della C.O. di 0,5 l/min della C.O. di 0,5 l/min della DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diuretici della DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diuretici richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco inotropo se prima era richiesto una associazione di 2 o più farmaci richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco inotropo se prima era richiesto una associazione di 2 o più farmaci A) EMODINAMICA + SVEZZAMENTO dal SUPPORTO VENTILATORIO

26 Interruzione della I.A.B.P. Si interrompe la IABP se il pz. presenta: Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta) Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta) Normale stato di coscienza (assenza di agitazione psicomotoria) Normale stato di coscienza (assenza di agitazione psicomotoria) SaO 2 periferica ottimale ( 100% sia con lausilio della ventilazione contollata sia in respiro spontaneo) SaO 2 periferica ottimale ( 100% sia con lausilio della ventilazione contollata sia in respiro spontaneo) P.A. media 70 mmHg o Pa sistolica 100 mmHg P.A. media 70 mmHg o Pa sistolica 100 mmHg LAP o PCWP 18 mmHg LAP o PCWP 18 mmHg C.I. 2 l/min/m2 C.I. 2 l/min/m2 Resistenze vascolari sitemiche 2000 dine/sec/cm -5 Resistenze vascolari sitemiche 2000 dine/sec/cm -5 Diuresi 0,5 ml/kg/h Diuresi 0,5 ml/kg/h

27 Interruzione della I.A.B.P. Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a 1:2 e in seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a 1:2 e in seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone Sospensione dellEparina + eventuale riconversione con solfato di Protamina Sospensione dellEparina + eventuale riconversione con solfato di Protamina La corretta sequenza è: La corretta sequenza è: Sospendere la I.A.B.P. Sospendere la I.A.B.P. Spegnere la macchina Spegnere la macchina Scollegare il pallone dalla bombola di Elio Scollegare il pallone dalla bombola di Elio Rimuovere il pallone Rimuovere il pallone Compressione della. femorale (Femostop o Compressione manuale per circa min.) se laccesso è percutaneo Compressione della. femorale (Femostop o Compressione manuale per circa min.) se laccesso è percutaneo Rimozione chirurgica se laccesso è stato chirurgico Rimozione chirurgica se laccesso è stato chirurgico Controllare la pulsatilità della. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a. pedidea Controllare la pulsatilità della. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a. pedidea Controllare nelle ore successive larto e ogni 6h i parametri ematochimici (Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, enzimi, moiglobina) Controllare nelle ore successive larto e ogni 6h i parametri ematochimici (Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, enzimi, moiglobina) B) TECNICA di rimozione I.A.B.P.


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