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APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ASL 4 CHIAVARESE Dip.to Chiurgia Generale Valerio De Conca S.C. Gastroenterologia ed.

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1 APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ASL 4 CHIAVARESE Dip.to Chiurgia Generale Valerio De Conca S.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva Porte aperte in Chirurgia 3 Dicembre 2005

2 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI Diagnosi finale % Ulcera Peptica 56,7 Varici esofago/gastriche 12,2 Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0 Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4 Esofagiti 4,3 Dieulafoy e altro 7,8 UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002 EZIOLOGIA

3 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI Valutazione Globale Eziologia anamnesi – esame obiettivo Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità; Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10% Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100 ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?

4 ALGORITMO PROCEDURALE EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento Maggiore Sanguinamento Minore Manovre rianimatorie Compenso emodinamico Endoscopia differita ENDOSCOPIA Ricovero o Dimissione Non varici Varici (6-20%)

5 Varici esofagee ( 60-70%) Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %) Varici gastriche (5-7%) Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,…. Emorragia da ipertensione portale

6 Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche Profilassi antibiotica Farmaci vasoattivi Tamponamento con Sonda di S-Blackmore Terapia endoscopica Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS Chirurgia

7 FARMACI VASOATTIVI 1.TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h) - pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore - Sembra preservare la funzione renale - Superiore al placebo : migliora la mortalita in Child C - Il più potente ma cautela nella patologia ischemica ! 2.SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg 250 µg/ h - Effetto molto significativo ma transitorio (5 minuti) - In fase acuta di sanguinamento: 500 µg/h - Non migliora la mortalita rispetto al placebo (trend +) 3. OCTREOTIDE : bolo µg infusione µg/h - pressione portale solo temporaneamente - non modifica la mortalita - non dimostratata superiorita sul placebo - Rare complicanze - basso costo 4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in associazione Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004

8 TERAPIA VASOATTIVA Deve essere iniziata subito nel sospetto di sanguinamento da varici ( Baveno IV ) Prima dellendoscopia ne facilita lesecuzione, migliora il controllo del sanguinamento, riduce il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001) Può essere continuata per vari giorni per prevenire il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (DAmico G.2003) Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%) ( Primigiani M. 2000) Opzione ideale in combinazione con la terapia endoscopica (Banares R 2002)

9 Tamponamento con Sonda di Sengstaken-Blakemore Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti massivi come temporaneo bridge fino alla esecuzione di idoneo trattamento Baveno IV International Consensus Workshop: Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension Aprile 13-14, 2000 l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico Efficacia emostatica provvisoria Non tenere gonfio oltre 24 ore % complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale

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11 TERAPIA ENDOSCOPICA Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati Legatura (EBL) vs Scleroterapia (SEV) Parita di efficacia EBL più rapida eradicazione minori complicanze minor risanguinamento durante la procedura minore mortalita correlata alla procedura

12 EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE Fattori associati ad una mortalità precoce Gravità della malattia epatica Sanguinamento attivo allEGDscopia Mancato controllo del sanguinamento Infezione Insufficienza renale Malattie cardio-respiratorie concomitanti

13 EPIDEMIOLOGIA EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI DA LESIONI PEPTICHE Eradicazione HP : < tasso di ulcere Minor frequenza di ulcere duodenali Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?) RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA = 23%

14 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni unità di emergenza e terapia intensiva banche ematiche terapie farmacologiche emostasi endoscopica MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 % < 60 anni: 0,4 % non direttamente legata al sanguinamento ma a - peggioramento di patologie coesistenti - complicanze dellospedalizzazione - complicanze legate allintervento Mortalità globale 3,5 -14%

15 ATTIVITA SANGUINAMENTO Classificazione Forrest F1 Emorragia in atto 1a fiotto arterioso 55 (20) 11 1b gemizio / ± coagulo F2 Emorragia recente 2a vaso visibile non sanguinante 43 (10) 11 2b coagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7 2c pigmento ematinico nerastro 10 3 F3 Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia) Rischio Mortalità Risanguin. % % ( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica

16 Fattori prognostici nell UP sanguinanate Caratteristiche della lesione Età ( > 60 anni : morti 1/6) Comorbilità Entità del sanguinamento / quantità sangue perso Durata dello shock emorragico Tipo di sanguinamento Sanguinamento attivo allendoscopia Recidiva emorragica

17 Terapia endoscopica dellemorragia da UP Obiettivi del trattamento endoscopico arrestare lemorragia in atto ( Forrest 1a/1b) prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)

18 TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP COAGULAZIONE BIPOLARE (*) TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*) COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*) FOTOCOAGULAZIONE LASER (*) (*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!

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20 Terapia endoscopica dellemorragia da ulcera peptica (UP) I dati attuali non consentono di individuare, fra le diverse tecniche iniettive, una metodica sicuramente più efficace La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la dimestichezza con la metodica e la facilità di esecuzione ( specie per neo-endoscopisti) Il trattamento endoscopico non ottiene lemostasi permanente nel 5-20% dei casi

21 Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia Fallimento della terapia endoscopica insuccesso nellarrestare lemorragia il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche tecnicamente ottimali impossibilità di un accesso endoscopico allulcera ( es. stenosi) ulcera neoplastica

22 Dimensioni del problema Censimento Nazionale Attività endoscopica urgente : 6% dellattività totale Area ideale di reperibilità endoscopica: abitanti endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana ) Realtà nel Tigullio Residenti n° ( + ??? ) Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° : n° 196 ENDOSCOPIA DURGENZA Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno

23 GRAZIE PER LATTENZIONE


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