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Vittorio Emanuele, MD Division of Cardiology Magna Graecia University Campus Germaneto Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle.

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Presentazione sul tema: "Vittorio Emanuele, MD Division of Cardiology Magna Graecia University Campus Germaneto Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle."— Transcript della presentazione:

1 Vittorio Emanuele, MD Division of Cardiology Magna Graecia University Campus Germaneto Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle Patologie Cardiovascolari July UMG EP course Implantable Devices for Treating Cardiac Arrhythmias and Heart Falilure Lo scompenso cardiaco: principi di terapia farmacologica.

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5 Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure. Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:

6 asintomatico sintomatico severo refrattario ACE INIBITORI BETA BLOCCANTI DIGITALE terapia DIURETICI ANTIALDOSTERONICI INOTROPI EMOFILTRO RESINCRONIZ. ASSITENZA LV TRAPIANTO 4g dieta iposodica 2g restrizione idrica attività fisica aerobica

7 Primary Targets of Treatment in Heart Failure.

8 asintomatico sintomatico severo refrattario ACE INIBITORI terapia 4g dieta iposodica 2g restrizione idrica attività fisica aerobica

9 ACE-Inhibitors

10 ANGIOTENSIN RECEPTOR ANTAGONISTS

11 asintomatico sintomatico severo refrattario ACE INIBITORI BETA BLOCCANTI terapia 4g dieta iposodica 2g restrizione idrica attività fisica aerobica

12 Survival in patients with HF according to Plasma Norephinephrine Levels Cohn, Am. J. Cardiol

13 BETA BLOCCANTI (storia) Sono stati per lungo tempo controindicati. Sono stati rivalutati grazie agli studi sul post-infarto - determina modificazioni dellassetto neuroormonale e recettoriale: Beta1 down regulation, shift B1/B2, disaccoppiamento recettore/trasduzione IC, alterazione della trasduzione (necrosi, apoptosi, forme arcaiche di miosina). I recettori B che sono down regolati vengono esposti maggiormente sulla membrana al opera del b –bloccante e quindi maggiormente utilizzabili dalle catecolamine.

14 BETA BLOCCANTI (meccanismi dazione) Riduzione di FC a riposo e da sforzo con miglioramento del precarico. Effetto antiischemico diminuendo MVO2 e aumentando il tempo diastolico di perfusione (flusso coronarico). Diminuito danno tossico da catecolamine e da calcium overloading. Aumento di densità Beta 1 recettoriale. Azione antiaritmica

15 - BLOCKERS

16 Anderson et alMetoprolol1928 Mortality Australian/New ZelandCarvedilol1929LV func Bristow et alBucindolol324LV func CIBISBisoprolol2325Mortality Engelmeir et alMetoprolol1017LV func Fisher et alMetoprolol623LV func Krum et alCarvedilol316LV func MDCMetoprolol1522 Mortality Metra et alCarvedilol420LV func Olsen et alCarvedilol 420 Symptoms Packer et alCarvedilol6.523Mortality Colucci et alCarvedilol723Symptoms PRECISECarvedilol622Ex tol Bristow et alCarvedilol5.523Ex tol Carvedilol efficacyCarvedilolNSNSNS Pollock et alBucindolol321LV func Wisenbaugh et alNebivolol324LV func Woodley et alBucindolol322LV func STUDY -blockerMeanMean Primary FU (mo) LVEF (%) end point No. of patients:3.039Mean follow up:3 months - 2 years

17 asintomatico sintomatico severo refrattario ACE INIBITORI BETA BLOCCANTI DIGITALE terapia 4g dieta iposodica 2g restrizione idrica attività fisica aerobica

18 DIGITALE Unico farmaco inotropo positivo somministrabile cronicamente a pazienti con scompenso. EFFETTO EMODINAMICO: aumento dellinotropismo EFFETTO ELETTROFISIOLOGICO: vagomimetico su nodo del seno e nodo AV. Rallenta la frequenza ventricolare della FA.

19 DIGITALE INDICAZIONI Insufficienza cardiaca con fibrillazione atriale e ritmo sinusale Scompenso cardiaco con bassa portata CONTROINDICAZIONI Cardiomiopatia ipertofica WPW Disturbi bradiaritmici Stenosi aortica

20 DIGOXIN The Digitalis Investigation Group NEJM, 1997

21 asintomatico sintomatico severo refrattario ACE INIBITORI BETA BLOCCANTI DIGITALE terapia DIURETICI ANTIALDOSTERONICI 4g dieta iposodica 2g restrizione idrica attività fisica aerobica

22 DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI INDICAZIONI Ritenzione idrosalina con edemi declivi Congestione polmonare Oliguria-anuria CONTROINDICAZIONI Ipovolemia Anuria Ipopotassiemia

23 DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI Depletori di potassio Diuretici dellansa (furosemide) Tiazidici (idroclorotiazide) Risparmiatori di potassio- Antialdosteronici Canreonato di potassio Spironolattone

24 ALDOSTERONE ANTAGONISTS Pitt B et al, NEJM 1999

25 NOVITA: IVABRADINA ALISKIREN NESIRITIDE

26 STUDIO BEAUTIFUL

27 STUDIO SHIFT

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29 Disegno lo studio 12 settimane di trattamento in doppio cieco run-in di 2 sett. Placebo Aliskiren 150 mg Terapia standard per lo scompenso mantenuta per tutta la durata dello studio + Endpoint primario: sicurezza e tollerabilità di aliskiren aggiunto alla terapia standard per lo scompenso cardiaco Valutazioni aggiuntive: NT-proBNP, BNP, aldosterone, NE, hsCRP, hsIL-6, TNFα, MMP-9, PIIINP, renina, PRA, dosaggio di aldosterone e proteine nelle urine delle 24 ore, ecocardiografia, Holter delle 24 ore per la variabilità della frequenza cardiaca, valutazione del metabolismo glucidico (glicemia a digiuno, insulina, Hb A1c e HOMA IR) e QoL (KCCQ) n = 280 pazienti con scompenso stabile (classe II e III NYHA), ipertensione, BNP >150 pg/ml Stratificazione in base alla presenza o meno di disfunzione sistolica McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.

30 Aliskiren riduce significativamente il BNP e il NT-proBNP rispetto alla sola terapia standard in pazienti con HF McMurray et al, Circ Heart Failure Variazione media dal basale del NT-proBNP plasmatico (pg/ml) alla settimana 12 Variazione media dal basale del BNP plasmatico (pg/ml) alla settimana n= * n=137 12, n= ,7 n= ,6 * Terapia standard per HF + aliskiren 150 mg+ placebo Valori basali di BNP – aliskiren 301 pg/ml, placebo 273 pg/ml Valori basali di NT-proBNP – aliskiren 2158 pg/ml, placebo 2123 pg/ml *p<0,05 vs placebo HF: scompenso cardiaco

31 Nesiritide in heart failure. NEJM 7 Luglio 2011 Study Overview Nesiritide was approved by the FDA on the basis of small clinical trials for the treatment of acute heart failure. In this large clinical trial, nesiritide did not improve outcomes in patients with acute heart failure, and it can no longer be recommended for this condition.

32 Conclusions Nesiritide was not associated with an increase or a decrease in the rate of death and rehospitalization and had a small, nonsignificant effect on dyspnea when used in combination with other therapies. It was not associated with a worsening of renal function, but it was associated with an increase in rates of hypotension. On the basis of these results, nesiritide cannot be recommended for routine use in the broad population of patients with acute heart failure.

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34 Non ci arrendiamo ma……………………..combattiamo «Ma perché lei che dì e notte fila, non gli avea tratta ancora la conocchia, che Cloto impone a ciascuno e compila…» (Divina Commedia, Purgatorio, Canto XXI, 25-27)

35 GRAZIE


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