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Casi Clinici 02 Aprile 2014 AIF Tutor AIF Tutor Dott.ssa M.R.Pirozzi Dott. V. Tipo Scuola di specializzazione in Pediatria Approccio in Pronto Soccorso.

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2 Casi Clinici 02 Aprile 2014 AIF Tutor AIF Tutor Dott.ssa M.R.Pirozzi Dott. V. Tipo Scuola di specializzazione in Pediatria Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

3 Trauma cranico Epidemiologia Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno Trauma cranico 80% dei traumi in Italia ca accessi/anno in PS per TC Incidenza > 0-4 anni (1850/ ) > 90% TC >>TC minore Cause Incidenti stradali 38%; età <15 anni pedoni, bici, passeggeri Cadute 34%; età <4 anni Maltrattamenti 12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato con e senza armi da fuoco “Child abuse” (>>età infantile)

4 Alto contenuto di acqua < 2aa (88% vs. 77%) Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione – Decelerazione Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo Minore protezione >>>> meno in grado di attutire i colpi Cerebral Blood Flow (CBF) elevato <5 aa Marcata suscettibilità all’ipossia Trauma cranico Bambino vs. adulto

5 Outcome migliore a parità di score Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto) Edema cerebrale più frequente>>>Innalzamento PIC Ipertensione endocranica meglio tollerata Lesioni focali con effetto massa meno frequenti Trauma cranico Bambino vs. adulto

6 Classificazione del danno cranio-encefalico Trauma cranico Fratture craniche ed ematoma epidurale >>>> lesioni di più frequente riscontro Contusione, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea, compressione della cisterna della base meno frequenti (Sarkar K et al. J Neurosurg Pediatr. 2014)

7 Trauma cranico Clinica Ferite lacero-contuse Fratture volta Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione diffusa Epidurale: Tra osso e dura madre, forma biconvessa Associato a fratture (temp. Front. Occ.) Stato vigile>>>deterioramento ICP>>>segni erniazione Subdurale: Tra dura e cortex Costante peggioramento post trauma Danno da accelerazione-decelerazione Shaken baby syndrome e post parto Lineare 90% Scomposta Diastasi (frequente nel bambino) Presenza liquor (dura danneggiata) Oto-rino liquorrea Emotimpano Ecchimosi periorbitale (occhi da procione) Ecchimosi retroauricolare (segno di Battle) Deficit del VII e VIII nervo cranico (paralisi del facciale e perdita dell’udito) Spesso conseguente a danno ipossico-ischemico Quadro clinico drammatico >>> Stato vegetativo Intraventricolare: Trauma minori Regressione spontanea Idrocefalo ostruttivo (raro) Subaracnoidee: Più comune Nausea, vomito, cefalea, rigidità nucale Corpo estraneo Frattura Emorragia Bambino piccolo : Vomiti e sonnolenza Convulsioni post-trauma Giovane adulto: Amnesia post-trauma

8 TC maggiore >> una o più delle seguenti condizioni: GCS < 13 segni di frattura della base del cranio frattura depressa della volta cranica deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali) convulsione post-traumatica TC minore >>tutte le seguenti condizioni: GCS assenza segni di frattura della base del cranio assenza deficit neurologici focali Trauma cranico Classificazione - TC grave: GCS < 8 - TC grave: GCS < 8 SIMEUP Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico Glasgow Coma Scale

9 Trauma cranico All’arrivo in PS Bambino incosciente >>>> immediata valutazione A irway B reathing C irculation D isability E xposure Pervietà vie aeree Colorito cutaneo Refill time TC Polsi periferici FC Ritmo cardiaco Diuresi Livello di Coscienza (GCS) Postura (Ipotonia/rigidità) Pupille (dimensione, simmetria, reattività alla luce) Ispezione corpo American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza >>>> coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista FR SatO2 Fatica respiratoria Rumori respiratori anomali

10 Trauma cranico Maggiore TC cranio gold standard diagnostico TC cranio sempre indicata nel TCM TC cranio fondamentale per identificare i bambini che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico d’urgenza Trauma cranico Management SIMEUP Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico NICE, Jan Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.

11 Trauma cranico All’arrivo in PS Bambino cosciente >>>> pGCS entro 15 minuti dall’arrivo in PS Indagare già al triage la presenza di segni/sintomi per lesione intracranica (TBI) Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in base all’età Dinamica ad alta vs bassa energia Stabilire management: Osserazione clinica vs TC cranio GCS SIMEUP Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

12 Trauma cranico All’arrivo in PS GCS < 2 anni> 2 anni  Perdita di coscienza  Alterazione stato di coscienza  Dinamica ad alta energia*  Comportamento anomalo  Vomiti ripetuti  Ematoma scalpo parieto-occipitale  Cefalea severa  Frattura palpabile della volta  Sospetta frattura della base *Dinamica ad alta energia= Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista senza casco Caduta: : > 90 cm per bambini 1,5 mt per b. > 2 anni Impatto contro corpo contundente ad alta velocità CDR (Clinical Decision Rules) di lesione intracranica (PECARN, Kupperman et al. Lancet 2009)

13 GCS < 2 aa: GCS 14 alterazione stato mentale frattura palpabile della volta >2 aa: GCS 14 alterazione stato coscienza segni frattura base cranica L’indicazione ad eseguire TC cranio vs Osservazione clinica varia in relazione al rischio di lesione intracranica stabilito sulla base dei CDG < 2 aa: ematoma dello scalpo perdita di coscienza comportamento anomalo dinamica severa >2 aa: perdita di coscienza vomito cefalea ingravescente dinamica severa Rischio elevatoRischio intermedio TC cranio TC cranio/ osservazione clinica 6-24h asintomatico ferite cutanee e/o tumefazioni dello scalpo di modeste dimensioni dinamica a bassa energia § Rischio basso § caduta senza dislivello o da un’altezza < 1 metro, urto contro superficie elastica o ammortizzante Trauma cranico Management dimissione

14 Trauma cranico Management GCS SIMEUP Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

15 Cefalea persistente Vomito Trauma cranico Management Carlo, 10 anni Anamnesi: caduta dalla bicicletta battendo la testa no perdita coscienza no vomito E.O.: GCS 15 Cefalea lieve DOPO 6 ORE

16 Si TC cranio No TC cranio Rischio intermedio TBI >>>> osservazione clinica 6-24h peggioramento/persistenza sintomi >>>>TC cranio Rischio basso di TBI>>>> dimissione con foglio informativo sulle modalità di comportamento a domicilio Trauma cranico Management GCS TC cranio positiva TBI severo >>>> NCH TC cranio positiva TBI minore >>>> osservazione clinica 6-24h+NCH TC cranio negativa elevato rischio di TBI persistente sintomatologia >>>>osservazione clinica 6-24h +NCH Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico

17 A.Liquidi per via endovenosa : Ipovolemia>>>peggioramento danno cerebrale Soluzione fisiologica o Ringer Lattato >>> rischio iponatriemia; iperglicemia peggiora danno cerebrale B. Iperventilazione: Ipocapnia>>>vasocostrizione cerebrale>>> riduzione PIC In caso di deterioramento neurologico acuto (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg) C. Mannitolo (0,5-1 g/kg) e Furosemide (1mg/kg): Rischio peggioramento ipovolemia Solo in caso di segni di erniazione transtentoriale D. Barbiturici (fenobarbital mg/kg): Efficaci nella riduzione della pressione intracranica refrattaria ad altre terapie Non somministrare in presenza di ipotensione o ipovolemia>>>rischio ipotensione E. Anticonvulsivanti Epilessia post-traumatica nel 5% TC chiuso, nel 15% TC grave Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg) comunemente utilizzati nella fase acuta diazepam/ lorazepam ( mg/kg bolo e.v.) >>> in caso di convulsioni prolungate fino alla cessazione della crisi. Trauma cranico Terapia medica American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, cap 6, 10A

18 TC maggioreTC minore ABCDE Coinvolgere rianimatore GCS < 8 Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico p-GCS TC cranio NCH Rischio elevatoRischio intermedioRischio basso Osservazione clinica 6-24h Dimissione TC cranio peggioramento/ persistenza sintomi NCH TBI minoreTBI severo Osservazione clinica 6-24h peggioramento/ persistenza sintomi


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