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IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP Riccardo Gionata Gheri Endocrinologia Centro delle Tireopatie Centro Oncologico Fiorentino.

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1 IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP Riccardo Gionata Gheri Endocrinologia Centro delle Tireopatie Centro Oncologico Fiorentino

2 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Abbazia di Monte Oliveto Maggiore Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505)

3 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 … un nuovo … problema ! Questa ragazza potrebbe avere noduli tiroidei ?

4 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Cosa è un nodulo tiroideo?

5 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 NODULO: una lesione clinicamente ed ecograficamente ben distinta dal restante parenchima circostante Esistono lesioni tiroidee palpabili ma non ecograficamente distinte (“pseudonoduli”) Esistono lesioni tiroidee non palpabili ma ecograficamente ben individuabili (“incidentalomi”) Cosa è un nodulo tiroideo?

6 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Non tutto è oro quel che luce “Non tutto è oro quel che luce” Adenoma Cyst Carcinoma Multinodular goiter Hashimoto’s thyroiditis Subacute thyroiditis Effect of prior operation or 131I therapy Thyroid hemiagenesis Metastasis Parathyroid cyst or adenoma Thyroglossal cyst Nonthyroidal lesions  Inflammatory or neoplastic nodes  Cystic hygroma  Aneurysm  Bronchocele  Laryngocele Thyroid disease manager, march 2012

7 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Frequenza del gozzo nodulare struma multinodulare "palpabile" (dati chirurgici)  multinod : uninodulare = 13% : 25% esiste davvero il gozzo uninodulare?  ecografia rivela altri noduli in 16%- 48% di forme "uninodulari"  es. istologico rivela altri noduli nel 29%-48% NEJM, 328:553,1993

8 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Prevalenza e Incidenza di noduli tiroidei e tumori tiroidei in Italia Prevalenza  noduli tiroidei clinica 7 % tecniche di immagine40 % autopsia50 %  tumori tiroidei autopsia 5,7 % chirurgia ??? % Incidenza  noduli tiroidei 0,1 %  tumori tiroidei 0,004 % 2.400

9 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Perché si sviluppa un nodulo? Fattori intrinseci  Mutazioni genetiche della cellula follicolare Autonomia di crescita Autonomia di funzione Autonomia di crescita e di funzione Fattori estrinseci  Carenza di iodio  Fattori di crescita locali Citochine Growth factors  Fattori di crescita sistemici (TSAb, TSH)

10 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Le ragioni di individuazione di un nodulo (oggi) Il caso …. Un famigliare …. Il / la paziente …. (sintomi, segni o …) Un esame di imaging del collo per altre ragioni (TC, RM, Doppler dei vasi, ecografia …) Visita medica (ginecologo [!!!], ORL, dietologo, il medico di famiglia)

11 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Quali domande ci facciamo di fronte a un nodulo tiroideo? Quali caratteri morfologici e clinici ha? Come funziona? E’ benigno o maligno?

12 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

13 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 … fortunatamente c’è il Dr. House ! … ovvero le Linee Guida...

14 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Percorso diagnostico La storia clinica del paziente (anamnesi) La semeiotica fisica I test di funzione tiroidea Il dosaggio di Calcitonina La scintigrafia tiroidea L’ecografia tiroidea L’agoaspirato per citologia

15 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Anamnesi Età Sesso Storia della lesione  crescita improvvisa, rapida, lenta, assente Storia famigliare Precedenti irradiazioni del collo  bambini, adulti Disfonia, disfagia, dispnea, tosse

16 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Esame semeiotico Palpabile (caratteri) Non palpabile (incidentaloma) Presenza di LN viciniori Mobile, fissato ai tessuti Unico, multiplo Lichen cutaneo amiloiditico del dorso Crisi ipertensive

17 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Fattori di rischio dei noduli Sesso maschile Età avanzata (>70 anni) Età giovanile (<14 anni) Pregressa irradiazione sul collo Famigliarità per neoplasia (1° grado) Sindromi associate Sindr. di Cowden MEN2 Sindr. Di Werner Poliposi famigliare Complesso di Carney Presenza di LN sospetti Positività alla 18FDG-PET

18 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Test di funzione tiroidea Solo TSH  Paziente ambulatoriale  No farmaci Si aggiunge fT3, fT4  Paziente in trattamento con farmaci  Altre patologie (TPO-Ab, TG-Ab)  Se TSH >

19 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Altri esami TG: non raccomandata (sconsigliabile?) Calcitonina: a scelta dei curanti (raccomandabile)

20 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Scintigrafia tiroidea (indicazioni) Nodulo unico, TSH basso (sospetto AT) Gozzo MN (individuazione di noduli freddi) (Noduli “ectopici”)

21 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Ecografia tiroidea Deve essere fatta “SEMPRE” Caratteri della ghiandola: sede, dimensioni, forma, ecostruttura, vascolarizzazione, caratteri della capsula Numero, sede, caratteri (forma, margini, alone, disposizione spaziale, dimensioni, ecostruttura, vascolarizzazione, elasticità) del nodulo Presenza di linfoadenopatie

22 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Caratteri ecografici di sospetto dei noduli tiroidei  Ipoecogeno  Vascolarizzazione intranodulare  Margini irregolare  Presenza di microcalcificazioni  Assenza di alone  Alone grossolano  Forma più alta che larga (in trasversale)  Maggiore durezza (sono-elastografia)

23 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume. Alcuni noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn), con vascolarizzazione perinodulare. Conclusioni: Gozzo MN

24 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume (ma qual è il volume?). Alcuni (quanti e dove sono, forma, margini, alone) noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn (meglio indicare il volume piuttosto che il massimo diametro)), con vascolarizzazione perinodulare (tutti o solo alcuni?). Conclusioni: Gozzo MN Così il Medico con questi chiarimenti potrà seguire meglio il suo paziente!!!

25 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

26 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Caratteri ecografici di noduli tumorali Ca Papillare Solido Ipoecogeno Margini irregolari Vascolarizzazione intranodulare Microcalcificazioni SEG tipo 3 Ca Follicolare Iso-iperecogeno Alone grossolano Alone irregolare No microcalcificazioni SEG tipo 3

27 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 ???

28 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 etp

29 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 etp

30 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 LN

31 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Sonoelastografia

32 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

33 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Incidentalomi Gli “incidentalomi” hanno la stessa probabilità rischio di malignità dei noduli tiroidei palpabili. Cosa comporta questa osservazione?

34 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Nell’ambito del gozzo MN si deve tenere conto di tutti i noduli osservati

35 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Quali noduli analizzare Raggruppare i noduli per caratteri ecografici “simili” Studiare con attenzione quelli con caratteri ecografici di sospetto Valutare i noduli freddi o ipocaptanti Valutare la eventuale lateralità dei LN Valutare quelli > 4 cm (> rischio tumorale) Escludere noduli ipercaptanti alla scintigrafia Escludere noduli cistici (<2% maligni) Escludere noduli spongiformi (99,7% benigni)

36 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 L’agoaspirato Mano libera (da non fare) Eco-guidato (meno esperti) Eco-assistito (esperti)

37 FNA su guida ecografica FNA nella diagnostica del gozzo nodulare normofunzionante

38 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Perché consigliare l’esame citologico? PRINCIPALE:  ESCLUDERE IL TUMORE 3-5% dei noduli SECONDARIA:  DIAGNOSI DI NODULO TIROIDEO O ALTRO (PTH, MTS?) papillare follicolare

39 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Incidenza del tumore tiroideo

40 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Trend di incidenza e mortalità per tumore della tiroide in Toscana

41 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Incidenza dei tumori in toto +2,4 volte Incidenza dei Papillari+2,9 volte CARATTERI DIMENSIONALI DEI TUMORI Nel 49% sono tumori <1 cm nell’87% sono tumori <2 cm UNO DEI PERCHE’ DELL’AUMENTO DELL’INCIDENZA  Uso della ecografia ad alta risoluzione sempre più diffuso

42 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 La citologia TIR1  TIR1c TIR2 TIR3  TIR3a  TIR3f TIR4 TIR5 TIR 2 TIR 5 TIR 3

43 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Esperienza personale  2249 pazienti studiati consecutivamente (1811 f, 438 m; età media 54 anni, range 9-87)  2518 ultrasound-guided fine-needle aspirazioni esame citologico eseguito su strato sottile classificazione dei risultati citologici  TIR1materiale insufficiente 9,4%  TIR2regolare79,5%  TIR3indeterminato 7,6%  TIR4sospetto tumore 2,1%  TIR5tumore 1,4%

44 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Ratio Istologia/Citologia (n = 231) Operati Benigni Maligni THY (2.9%) 34 (97.1%) THY (4.4%) 43 (95.6%) THY (70.9%)44 (29.1%)

45 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Esperienze della letteratura (TIR3) Pazienti Malignità AA %Gheri et al %Mihai et al %Baloch et al %Scott-Combes et al %Schlikert et al %Sorrenti et al %Theoharis et al %Tuttle et al %Rago et al.

46 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Algoritmo nodulo tiroideo

47 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

48 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

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50 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

51 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

52 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 La terapia del nodulo tiroideo Nessuna Terapia T4 a dosi soppressive per il TSH (associato a Iodio)  OP, cuore Chirurgia (danno extra-nodulare) 131-Iodio (danno extra-nodulare) Metodi mini-invasivi  alcol  LASER  RadioFrequenza  HIFU

53 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Il follow-up Il nodulo tende a Se > volume oltre 50% => FNA Se eco assume caratteri sospetti => FNA Istologia di malignità nei noduli classificati TIR2 circa 0,8-1%

54 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013

55 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013 Grazie a... Anna Antonielli Francesca Dainelli Antonio Giordano Chiara Francesca Gheri Benedetta Ragghianti Ester Romoli Silvia Pedercini

56 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo MAGGIO 2013


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