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CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES Realizzato con il contributo educazionale di Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa: lo scompenso.

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1 CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES Realizzato con il contributo educazionale di Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa: lo scompenso diastolico

2 Il continuum cardiovascolare Infarto miocardico Scompenso cardiaco Cardiopatia terminale Rottura della placca Fattori di rischio Ipertensione Iperlipidemia Diabete Aterosclerosi Disfunzione endoteliale Coronaropatia Dilatazione/Rimodellamento Angiotensina II

3 Progressione dall’ipertensione allo scompenso cardiaco Normale struttura e funzione ventricolare Ipertensione CHF Scompenso cardiaco conclamato Fumo Dislipidemia Diabete Obesità Diabete Rimodellamento vent. sn. IVS IM Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica Disfunzione subclinica vent. sn Tempo: decadiTempo: mesi Morte

4 SodioCatecolamineAngiotensina EtàSessoRazza Caricoemodinamico Ischemiamiocardica Contrattilitàridotta Alteratoriempimento Aritmieventricolari Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa IpertrofiaVS

5 ECO Studioemodinamiconon-invasivo Informazionemorfologica Diametri Spessori Massa VS Funzione miocardica L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso

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7 Koren,Ann Int Med 1991 Valore prognostico dei differenti aspetti geometrici del ventricolo sinistro Krumholz, JACC Verdecchia, JACC 1995 Geometria normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica Incidenza di eventi a 10 anni (%) Incidenza di eventi a 8 anni (%) Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno ) Femmine Maschi

8 IMVS = 155 g/m 2 SPR = 0.55 IVS Concentrica Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)

9 Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45) IMVS = 135 g/m 2 SPR = 0.40 IVS Eccentrica

10 Tempo all’evento (sett.) Verdecchia P et al, Circulation 1998;97:48–54. Probabilità di sopravvivenza libera da eventi Regressori Non- Regressori Non-regressori (n = 60) Regressori (n = 52) p = 0, Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente) (%) La regressione dell’IVS ha un valore prognostico predittivo

11 N Engl J Med 2006;355:251-9

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13 Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

14 Diagnosi ecocardiografica di scompenso diastolico

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16 Funzione diastolica Metodica gold standard: cateterismo cardiaco Valutazione quantitativa di disfunzione diastolica Ecocardiografia Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di disfunzione diastolica

17 La diastole Definizione cellulare è un processo metabolicamente attivo è dovuta a rottura dei legami actina-miosina e al reuptake del calcio nel reticolo sarcoplasmatico inizia a metà sistole e continua nel primo terzo della diastole non avviene contemporaneamente in tutte le cellule

18 Definizione meccanica ↓ PV durante rilasciamento isovolumetrico ↓ PV durante rilasciamento isovolumetrico apertura mitrale quando PV < Pa apertura mitrale quando PV < Pa riempimento rapido riempimento rapido diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue riempimento per forza di inerzia) diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue riempimento per forza di inerzia) contrazione atriale contrazione atriale La diastole

19 Aspetti fisiologici rilasciamento attivo rilasciamento attivo recoil elastico recoil elastico caratteristiche intrinseche del miocardio caratteristiche intrinseche del miocardio carico ventricolare sinistro carico ventricolare sinistro interazione dei ventricoli interazione dei ventricoli resistenza del pericardio resistenza del pericardio La diastole

20 Indici ecocardiografici di rilasciamento La valutazione mediante metodica Doppler di alcune variabili di velocità consente di identificare: rapporto P ventricolo-atrio sin modalità di rilasciamento ventricolare

21 Lo studio Doppler ad onda pulsata del flusso transmitralico consente di descrivere: il modello di riempimento ventricolare le sequenze temporali con cui esso avviene La metodica è semplice e riproducibile Doppler flusso mitralico

22 velocità onda E (riempimento precoce) tempo di decelerazione onda E (DT: msec) diastasi velocità onda A (riempimento tardivo) E/A ≥ 0.75 tempo di rilasciamento isovolumetrico (IVRT: 60-86msec) E A IVRT Doppler flusso mitralico

23 Sulla base del profilo di velocità Doppler, le modificazioni del riempimento diastolico possono essere classificate in 3 tipologie: alterazione del rilasciamento pseudonormalizzazione alterazione di tipo restrittivo Doppler flusso mitralico

24  IVRT (  110 msec)  vel E  DT (  240 msec)  vel A inversione E/A (< 1) Alterazione del rilasciamento (I grado) rallentato rilasciamento metabolicamente attivo ↓ recoil elastico → ↓ effetto suzione Doppler flusso mitralico

25 Pseudonormalizzazione (II grado) ulteriore rallentamento di rilasciamento attivo inizio alterazione compliance VS P atriale sin è aumentata durante tutto il ciclo cardiaco, con una riduzione transitoria quando l’atrio si svuota →  P atriale media →  vel E  DT  vel A Doppler flusso mitralico

26 Alterazione di tipo restrittivo grave↓ compliance VS → marcato ↑ P per lieve ↑ V  IVRT (< 60 msec)  vel E  DT (  150 msec)  vel A  E/A (  2) revers (III grado) irrevers (IV grado) Doppler flusso mitralico

27 Possibili dubbi interpretativi in pz con FE normale tra: spiccato ritorno elastico in soggetto normale con rilasciamento veloce (sangue risucchiato) spiccato ritorno elastico in soggetto normale con rilasciamento veloce (sangue risucchiato) ridotta compliance VS con elevata P atriale ridotta compliance VS con elevata P atriale (sangue spinto) (sangue spinto) Doppler flusso mitralico

28 Per la diagnosi differenziale tra flusso normale e flusso pseudonormale è necessario ricorrere ad altri parametri: MANOVRA DI VALSALVA FLUSSO VENOSO POLMONARE TDI ANULUS MITRALICO Doppler flusso mitralico

29 Manovra di Valsalva La riduzione del precarico determina: ↓ di tutte le velocità in normale (risposta ↓ di tutte le velocità in normale (risposta ipovolemica) ipovolemica) ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormale ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormale (↓ P di riempimento e alterato rilasciamento) (↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)

30 flusso anterogrado sistolico S (riempimento atriale durante contrazione VS) flusso anterogrado diastolico D (riempimento atriale durante riempimento ventricolare rapido) flusso retrogrado Ar dovuto alla contrazione atriale Flusso venoso polmonare

31 Pseudonormale (inversione del rapporto S/D) flusso anterogrado sistolico tende a   flusso anterogrado diastolico  velocità flusso retrogrado atriale S D Flusso venoso polmonare

32 Restrittivo  flusso anterogrado sistolico  flusso anterogrado diastolico  velocità e durata di flusso retrogrado atriale (≥ 30 ms) S D Ar Flusso venoso polmonare

33 TDI Studio delle velocità sistoliche e diastoliche regionali del tessuto miocardico La valutazione TDI dell’escursione dell’anulus mitralico consente di stimare la velocità di accorciamento sistolico e di allungamento diastolico longitudinale del VS

34 onda positiva sistolica S’ due onde negative diastoliche E’ A’ ’ TDI

35 E’ E Disfunzione diastolica ↓ E’ (< 10 cm/sec) costante per ogni grado di disfunzione E/E’ ≥ 15 quando P atr. sin > 15 mm Hg TDI

36 Vantaggi Segnale interpretabile e riproducibile in 90% dei soggetti Andamento non bimodale di E’ in caso di disfunzione Stretta correlazione E/E’ con Tau e dP/dt Valutazione di funzione diastolica in FA e tachicardia sinusale Limiti Valore normale E/E’ ≤ 8 → tra 8 e 15: “zona grigia” in cui è necessario ricorrere ad altri criteri di valutazione TDI

37 Vene polmonari Valsalva Mitrale Norm TDI II I III IV Grado PAS mmHg 40 0 Progressione della disfunzione diastolica

38 Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

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42 N Engl J Med 2006;355:251-9

43 Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

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