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1.Precocità di intervento  PTC – BTC 2.Adeguatezza metodologica dell’intervento  Utilizzo “sulla scena” di tecniche di rianimazione avanzate  ricovero.

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2 1.Precocità di intervento  PTC – BTC 2.Adeguatezza metodologica dell’intervento  Utilizzo “sulla scena” di tecniche di rianimazione avanzate  ricovero precoce “in sicurezza” presso il centro più idoneo L’ospedale più idoneo:  non necessariamente è il più vicino  tra i più idonei va scelto il più vicino

3 1.Allertamento “precoce” e “preciso” da parte della C.O. 118 = predisposizione di uomini e mezzi 2.Stabilizzazione intraospedaliera  primaria, nel D.E.A. o nel P.S.  secondaria, in Sala Operatoria o nell’Unità di Terapia Intensiva

4  sangue universale  sala “rossa”  diagnostica radiologica ed ecografia immediata  équipe chirurgica attivata  TAC sempre attiva (ove necessario)  tempestiva informazione dell’arrivo del paziente, con descrizione sintetica degli aspetti clinici salienti

5  Esame completo testa-piedi  testa: segni diretti o indiretti di frattura della base cranica (“occhi a procione”, otorragia, oto- e/o rinoliquorrea) = Ospedale con NCH  encefalo: alterazioni della coscienza, anisocoria, midriasi e/o segni lato = Ospedale con NCH  collo: immobilizzazione! valutazione presenza ematomi o enfisema sottocutaneo: lesioni vascolari o vie aeree (compressioni su vie aeree)  Rapido ABCD  Anamnesi del traumatizzato e della dinamica dell’evento (Indici di trauma maggiore) 1.dal paziente (se cosciente): AMPLE (allergie, medicine, patologie, last food, evento) 2.dati raccolti da personale sanitario, parenti, accompagnatori, astanti

6  rachide cervicale: dolore alla colonna, alterato sensorio, turbe sensibilità e motilità degli arti, ipotensione, bradicardia = immobilizzazione e studio del rachide cervicale!  dorso (in log-roll)  torace: esame morfologia e movimento, enfisema sottocutaneo, rientramenti intercostali, volet costale, pnx aperto o chiuso, caratteristiche del respiro (tachipnea, dispnea, gasping), corpi estranei conficcati  addome: ferite, ecchimosi, ematomi, distensione addominale progressiva (soprattutto in presenza di instabilità emodinamica), utero gravido (sospettarlo sempre, in età fertile)  bacino: compressione bimanuale delle ali iliache (dolore e mobilità praeternaturale), ecchimosi sovrapubiche e perdite ematiche genitali = fratture pelviche (non cateterismo vescicale, infusione di liquidi)  genitali: ematomi, emorragie, priapismo (suggestivo di lesione midollare al di sopra di L1)  arti: valutazione sistematica di polsi periferici, ferite, amputazioni, tumefazioni, lesioni vascolari e nervose, eventuale presenza di corpi estranei  mani e piedi: priorità assoluta ricostruzione microchirurgica delle lesioni vascolari.

7 1.stabilizzazione dei parametri vitali 2.immobilizzazione delle fratture (rachide cervicale, bacino ed arti) 3.N.B. rivalutazione periodica dei polsi arteriosi, immobilizzatori a depressione nelle fratture esposte, immobilizzare le articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura) 4.trasferimento in monitoraggio continuo, clinico e multiparametrico (ECG, NIBP, SaO2)

8 Prevenzione del danno cerebrale secondario (da ipossiemia ed ipotensione): 1.protezione rachide cervicale 2.intubazione tracheale se GCS < 9 3.ventilare con O 2 per SaO 2 mai < 95% 4.evitare l’iperventilazione: PaCO 2 mai < mmHg per evitare l’ipocapnia severa = vasocostrizione arteriosa) 5.P.A. mai <110 mmHg 6.tamponare le ferite del cuoio capelluto  circa 10:100 pazienti con trauma cranico necessitano di ricovero,  1:100 casi ha esito letale  1:100 casi sviluppa ematoma intracranico potenzialmente mortale

9 Anche nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la TAC va eseguita in tutti i pazienti - indipendentemente da assunzione di farmaci, alcool e droghe - con:  perdita di coscienza documentata, anche se di breve durata  amnesia  cefalea  vomito Se TAC negativa, osservazione clinica In presenza di fattori di rischio (terapie anticoagulanti o antiaggreganti, coagulopatie, anziani, pregresse patologie neurologiche) la TAC va ripetuta: 1.entro 24 h 2.in presenza di variazioni del quadro neurologico 3.comunque, prima della dimissione

10 (Neurogenic pulmonary edema. Colice G.L. et al, 1984) L’edema polmonare neurogeno (E.P.N.), riconosciuto e descritto agli inizi del ‘900, ha caratteri di imprevedibilità, fulmineità e letalità. Compare quale complicanza di: 1.Emorragie subaracnoidee e cerebrali 2.Attacchi epilettici (frequente causa di decesso in pazienti epilettici) 3.Ipertensione endocranica 4.Traumi cranio-encefalici gravi

11  Associazione sorprendente e significativa (11-28%), nei pazienti più giovani, tra diverse malattie intracraniche ed edema intralveolare  Tali reperti sono presenti anche nei soggetti che muoiono istantaneamente o entro pochi minuti dal trauma, per cui: 1.considerare la possibile presenza di trauma cranico nei politraumatizzati con E.P. 2.lo sviluppo di E.P. in pazienti con accertato o presunto trauma cranico può essere indicativo di complicanze endocraniche

12  ostruzione delle vie aeree (sangue, denti o frammenti dentari avulsi, detriti, vomito, ecc.) (O 2 al 100%, IOT, SNG)  trauma del laringe (disfonia, enfisema sottocutaneo del collo, stridore inspiratorio)  trauma del rachide cervicale  trauma cranico associato

13  immediata: rottura del cuore e/o dei grossi vasi = morte entro pochi minuti dal trauma  precoce: ostruzione vie aeree, volet costale, pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco = morte entro le prime ore  tardiva: rottura di diaframma, rottura di esofago, ARDS = morte entro giorni o 1 a 2 a settimana  Responsabili del 20%-30% delle morti per trauma  Il 70% delle morti per trauma toracico si verifica in Ospedale  Frequente associazione con lesioni addominali e vertebrali Lesioni ad evoluzione:

14  PNX IPERTESO (drenaggio pleurico toracostomico) Diagnosi: silenzio respiratorio, instabilità emodinamica, iperfonesi plessica  PNX APERTO (medicazione a valvola unidirezionale) Diagnosi: ferita toracica soffiante  VOLET COSTALE (stabilizzazione del lembo – intubazione tracheale) (danno della parete non sempre = a danno del parenchima polmonare) Diagnosi: ispezione e palpazione!  EMOTORACE MASSIVO (drenaggio pleurico toracostomico) (>1500 ml) 20-50% traumi chiusi, 60% traumi penetranti. Presenza di segni di IRA e shock ipovolemico Diagnosi: ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica, ipofonesi ed assenza MV emitorace interessato

15  TAMPONAMENTO CARDIACO (Pericardiocentesi) Arresto cardiaco – PEA Criteri diagnostici:  presenza di trauma toracico,  Triade di Beck (distensione delle giugulari, ipotensione arteriosa, toni cardiaci parafonici),  polso paradosso (riduzione P.A.S. > 10 mmHg durante inspirazione),  segno di Kussmaul (aumento distensione giugulari durante l’inspirazione)

16  Nei pazienti che sopravvivono sino all’arrivo in P.S. (< 20% ) la rottura dell’aorta non è quasi mai la causa dell’eventuale instabilità emodinamica  Rx torace: slargamento del mediastino, alterazione dell’arco aortico, spostamento a destra di trachea e SNG  Angio-TAC spirale: sensibilità elevatissima (quasi 100%)

17  Sino ad esclusione, ritenere estremamente probabile la presenza di lesioni addominali in tutti i politraumatizzati  Diagnosi difficile in pazienti con traumi cranici, lesioni midollari, alterazione del sensorio, assunzione di alcool e/o farmaci, autolesionismo, anziani, bambini  Nelle donne in età fertile sospettare possibile stato di gravidanza  Incannulare sempre due vene periferiche  Non rimuovere mai i corpi estranei penetranti  Coprire gli eventuali visceri erniati con garze laparotomiche sterili  Studiare sempre torace ed addome, soprattutto nelle lesioni costali basse  Diagnosi: Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), DPL, TAC torace-addome

18  Presenza di fratture pelviche = trauma ad alta energia, con gravi emorragie e lesioni organi pelvici  Presenza di fratture del bacino ed instabilità emodinamica: richiede Ospedale con Radiologia interventistica  Traumi spinali nel 15% dei politraumatizzati  Usare nell’ordine: collare cervicale, tavola spinale (pz. non incastrati), estricatore  Mobilizzazione atraumatica (tavola spinale lunga,”Roll-over” – “Log-roll”)  Trattamento entro le prime 8 ore con MPSS

19  Primo anno di vita: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute  2 – 4 anni: incidenti stradali, ustioni, annegamento, cadute  5 – 14 anni: incidenti stradali, cadute, ustioni, annegamento GESTIONE  Disostruzione delle vie aeree  Prevenzione dell’ipotermia  Ossigenazione accurata O 2 100% (> sensibilità all’ipossia in età pediatrica)  Bambino età < 1 anno: ricerca polso brachiale o femorale  Tachicardia ed ipoperfusione cutanea spie di grave condizione di ipovolemia  Cristalloidi riscaldati 20 ml/Kg

20  Potenziale pericolo di vita per 2 soggetti: trattamento prioritario per la madre  Se possibile escludere lesioni del rachide, decubito su fianco sinistro  Se non possibile escludere lesioni del rachide, cuscini sotto lato destro o inclinazione barella  Ipovolemia mascherata da ipervolemia gravidica: per evitare ipoperfusione del feto infusioni generose di sangue e liquidi  Eseguire sempre consulenza ostetrica, per possibile distacco placenta o rottura di utero (lesioni chiuse)  Ricovero Ospedaliero sempre opportuno!

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22  Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS) e Revised Trauma Score (RTS)  Rx torace  Rx bacino  ECG  ETG addome e pelvi  Rx rachide in toto o segmenti  TAC total body  Ecocardiogramma (contusione miocardica e tamponamento cardiaco)  Esami ematochimici (prove crociate, emocromo completo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti, GOT, GPT, PT, PTT, fibrinogeno, acido lattico, CPK, LDH, CHE, n° dibucaina, troponina, es. urine, test di gravidanza, EGA)

23 1.Integrazione funzionale con medici Gestione approccio generale con rianimatori (valutazione GCS e RTS) 3.Gestione approccio specialistico in emergenza, ove necessario 4.EGA, ECG - Ecocardio, esami ematochimici 5.FAST (First Assessment Sonography for Trauma) – TAC - Radiografie 6.Formazione e motivazione degli operatori alla gestione del trauma 7.Stabilità degli organici 8.Valutazione critica dei risultati, da parte dell’équipe!

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