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I DOLORI ADDOMINALI Dr.ssa Rosalba Bergamaschi. Anamnesi SEDE DEL DOLORE SEDE DEL DOLORE TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) TIPO.

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Presentazione sul tema: "I DOLORI ADDOMINALI Dr.ssa Rosalba Bergamaschi. Anamnesi SEDE DEL DOLORE SEDE DEL DOLORE TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) TIPO."— Transcript della presentazione:

1 I DOLORI ADDOMINALI Dr.ssa Rosalba Bergamaschi

2 Anamnesi SEDE DEL DOLORE SEDE DEL DOLORE TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) INTENSITA' INTENSITA' MOMENTO DI COMPARSA (rapporti con i pasti o eventuali farmaci), DURATA e RITMO MOMENTO DI COMPARSA (rapporti con i pasti o eventuali farmaci), DURATA e RITMO SINTOMI ASSOCIATI : febbre, vomito, caratteristiche dell'alvo (stipsi o diarrea, presenza di muco o sangue), disturbi urinari SINTOMI ASSOCIATI : febbre, vomito, caratteristiche dell'alvo (stipsi o diarrea, presenza di muco o sangue), disturbi urinari FATTORI MODIFICANTI FATTORI MODIFICANTI ALIMENTI E LIQUIDI ASSUNTI ALIMENTI E LIQUIDI ASSUNTI

3 Sede del dolore Epigastrio Epigastrio Ipocondrio dx Ipocondrio sn Mesogastrio Fossa iliaca dx Fossa iliaca sn Ipogastrio

4 Epigastrio e mesogastrio Gastrite, esofagite, reflusso gastro-esofageo Gastrite, esofagite, reflusso gastro-esofageo Ulcera gastrica e/o duodenale Ulcera gastrica e/o duodenale Pancreatite (ad es. in corso di parotite) Pancreatite (ad es. in corso di parotite) Infarto intestinale (ad es. in corso di panarterite) Infarto intestinale (ad es. in corso di panarterite)

5 Ipocondrio destro Cause epatiche: epatiti, ascessi epatici, colangiti, colecistiti, calcolosi biliare Cause epatiche: epatiti, ascessi epatici, colangiti, colecistiti, calcolosi biliare Pancreatite Pancreatite Cause toraciche: broncopolmonite dx, pleurite dx, insuff. ventricolare dx Cause toraciche: broncopolmonite dx, pleurite dx, insuff. ventricolare dx Cause renali: pieliti, calcolosi Cause renali: pieliti, calcolosi Cause intestinali: coliti, volvolo del colon, appendicite Cause intestinali: coliti, volvolo del colon, appendicite

6 Ipocondrio sinistro Cause spleniche: splenomegalie a rapida insorgenza (malattie infettive, leucemie), infarto splenico (in corso di leucemie, emoglobinopatie, ecc) Cause spleniche: splenomegalie a rapida insorgenza (malattie infettive, leucemie), infarto splenico (in corso di leucemie, emoglobinopatie, ecc) Pancreatiti Pancreatiti Cause intestinali: coliti Cause intestinali: coliti Cause renali: pieliti, calcolosi Cause renali: pieliti, calcolosi Cause toraciche: broncopolmoniti sn, pleuriti sn Cause toraciche: broncopolmoniti sn, pleuriti sn

7 Ipogastrio Cistiti Cistiti Ritenzione vescicale acuta Ritenzione vescicale acuta

8 Fossa iliaca destra Appendicite acuta (altre cause intestinali piu rare: ileite di Crohn, diverticoliti) Appendicite acuta (altre cause intestinali piu rare: ileite di Crohn, diverticoliti) Cause renali: cisto-pieliti, calcolosi Cause renali: cisto-pieliti, calcolosi Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovariche Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovariche

9 Fossa iliaca sinistra Coliti Coliti Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa Diverticoliti (appendicite sinistra) Diverticoliti (appendicite sinistra) Volvolo del sigma Volvolo del sigma Cause renali: cistopieliti, calcolosi, idronefrosi Cause renali: cistopieliti, calcolosi, idronefrosi Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovariche Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovariche

10 ADDOME ACUTO Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo "acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della situazione. Cause chirurgiche: - appendicite e diverticolite del Meckel - peritonite - invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita) - volvolo - torsione dellovaio o del testicolo - ernie strozzate

11 Lappendicite acuta Clinica: dolore a livello della fossa iliaca dx (allinizio anche periombelicale); febbre (in genere modesta) vomito alvo chiuso a feci e gas obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno di Blomberg; positività del test dellileo-psoas; Laboratorio: leucocitosi neutrofila Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace) Ecografia zona appendicolare

12 Semeiotica Ispezione: espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito pallido o itterico, occhi incavati, labbra aride); posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia sollevate oppure irrequietezza; tachipnea; febbre (peritonite, appendicite); presenza di petecchie (peliosi reumatica); valutazione dei genitali (torsione del testicolo).

13 Semeiotica Palpazione: polso rapido e filiforme; iperestesia cutanea addominale (dermografismo); contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione); esame delle sedi di possibile ernia; dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg); test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a flettere la coscia contro la resistenza opposta dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa); epato-splenomegalia; esplorazione rettale

14 Semeiotica Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante superiore). Ascoltazione: scomparsa dei normali rumori peristaltici (ileo paralitico)

15 Indagini di laboratorio e strumentali - emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C); - esame delle urine - quadro elettrolitico - amilasemia - funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcaline, gamma-GT) - funzionalita' renale (creatininemia, azotemia) - rx addome (senza e con mezzo di contrasto) - rx torace - ecografia addominale

16 Dolori addominali ricorrenti (DAR) Definizione: secondo Appley (1975) si definiscono DAR almeno tre distinti episodi dolorosi comparsi in un periodo minimo di tre mesi e che abbiano interferito sulle abituali attività del bambino Frequenza: 9-15 % della popolazione pediatrica

17 DAR: cause 1) ORIGINE FUNZIONALE O PSICOGENA (90 %) 2) INFEZIONI DELLE VIE URINARIE 3) STIPSI 4) INFEZIONI E INFESTAZIONI INTESTINALI (elminti, giardia) 5) ALTRE CAUSE GASTRO-ENTERICHE: gastriti, duodeniti, ulcere, esofagite da reflusso, intolleranza alle proteine del latte vaccino, appendicite bianca, presenza di aderenze post-interventi chirurgici addominali, colon irritabile, diverticolo di Meckel, adenite mesenterica (virale o tbc), malattie infiammatorie croniche dellintestino (m. di Crohn) 6) CAUSE EPATICHE (colecistiti, calcolosi) e PANCREATICHE (pancreatiti) 7) CAUSE GENITALI: flogosi degli organi pelvici, cisti ovariche, ecc 8) CAUSE METABOLICHE: crisi acetonemiche, diabete, iperlipidemie, porfiria, saturnismo, deficit dellinibitore della C1q-esterasi 9) CAUSE EMATOLOGICHE: talassemie, drepanocitosi, leucemie, linfomi 10) PELIOSI REUMATICA e CONNETTIVITI 11) CAUSE NEUROLOGICHE: epilessia addominale

18 DAR da cause psicosomatiche - Frequenza: 90 % dei casi di DAR - Epidemiologia: bambini di ambo i sessi specie dopo i 4-5 anni - Patogenesi: disordine del SN autonomo o dei meccanismi neuro-ormonali della motilita'; abbassamento della soglia per la sensibilita' dolorifica; intolleranza al lattosio (10-15%) legata al fisiologico declino dell'attivita' della lattasi dopo i 4-5 anni - Anamnesi: ansia della famiglia; frequenti situazioni stressanti nella famiglia o nella scuola - Sintomi: dolori in sede periombelicale di tipo crampiforme o sordo o vago (di intensita' e frequenza variabile) accompagnati a volte da nausea, vomito, pallore, con durata di minuti o alcune ore, non in relazione ai pasti e alla posizione e con alvo regolare;

19 DAR di natura psicosomatica - Diagnosi: clinica dopo aver escluso le cause organiche, specie: infezioni vie urinarie, parassitosi (ossiuriasi, giardiasi), stipsi, ecc ; gli esami di laboratorio sono nella norma - Prognosi: buona, specie se l'esordio e' tardivo (dopo i 6 anni) e la diagnosi precoce (si tranquillizzano i genitori); sec. alcuni AA 1/4-1/3 dei casi sviluppera' da adulto sintomi da colon irritabile; - Terapia: rassicurare i genitori; cercare di eliminare i fattori di stress; regolarizzare l'alvo (dieta ricca di fibre ed eventualmente lassativi come il lattulosio); psicoterapia.

20 DAR: indagini strumentali e di laboratorio Di 1° livello: - sangue: indici infiammatori (emocromo, VES, proteina C), funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma- GT) e pancreatica (amilasi), funzionalita' renale (creatininemia, azotemia) IgE, prick test, RAST anticorpi anti-helicobacter pylori AGA-EMA e antitransglutamidasi - urine: esame completo, test di Addis, urinocoltura - feci : coprocoltura, ricerca virus, parassitologico (Giardia), scotch test (uova di ossiuri), sangue occulto nelle feci

21 DAR: indagini strumentali e di laboratorio Di 2° livello: - curva da carico con lattosio (glucosio+galattosio); - breath test : si valuta l'escrezione polmonare di idrogeno (H 2 ) dopo somministrazione orale del carboidrato; il test ha valore limitato : a) se cè terapia antibiotica che altera la flora batterica intestinale; b) se cè diarrea acuta che provoca pH acido; c) in certi soggetti (2%) che non sono capaci di produrre H 2 - ecografia addominale - rx addome, tubo digerente, clisma del tenue, clisma opaco a doppio contrasto - urografia e cistografia minzionale - colecistografia - scintigrafia con Tc 99 (diverticolo del Meckel) - scopie: esofago-gastroscopia (con biopsia) e colon-rettoscopia (con biopsia) -Laparotomia esplorativa

22 Coliche del lattante Si manifestano nei primi 3-4 mesi con pianto intenso, pugni serrati, gambe flesse sull'addome (a volte pallore e subcianosi periorale); a volte meteorismo e flatulenza. Incidenza: dal 20 al 40 % secondo i vari Autori. Da notare che un lattante sano di tale eta' piange per 2 ore e 3/4 al giorno (mediana). Diagnosi differenziale: bisogna escludere cause organiche e soprattutto: - reflusso gastro-esofageo (rigurgito, vomito) - infezioni delle vie urinarie

23 Coliche del lattante: patogenesi a) teoria psico-ambientale: le coliche sono piu' frequenti nei lattanti con "temperamento difficile" e in caso di madri ansiose; b) teoria organica: - meteorismo (c.d. coliche gassose; in realta' gas escluso con rx); - iperperistalsi intestinale: aumento della motilina (specie negli allattati artificialmente) e quindi dei complessi motori migranti (Lothe e coll., 1987) - ipersensibilita' alimentare (IPLV): spesso le coliche scompaiono togliendo il latte vaccino alla madre (Lothe e coll, 1989) e spesso coesistono eczemi; possono essere interessati altri allergeni; la diagnosi puo' essere fatta con la ricerca di sangue occulto nelle feci e degli eosinofili fecali

24 Coliche del lattante: terapia Eliminare il latte e i derivati nella madre; Cambiare il latte usando formule contenenti idrolisati di caseina; Farmaci antispastici come la diciclomina (se la dieta non fa effetto).

25 STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale e diminuzione della massa fecale - ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo, dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e dall'eta'.

26 Patogenesi - educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco; - mancanza di privacy; - errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino (alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o uno scarso apporto di fibre vegetali; - errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva "drammatizzazione del sintomo stipsi con soppressione dello stimolo.

27 Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta, pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre vegetali sono contenute in tutti i vegetali anche se in diversa percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a 300 g di mele. b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino ad evacuare o a tentare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora (preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente con adeguata "privacy".

28 Terapia 2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac, Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2-3 mesi e infine ridotto gradatamente. Talvolta all'inizio della terapia farmacologica puo' essere utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di fecalomi oppure lubrificanti locali come la glicerina. Non sono invece indicati i purganti veri e propri.


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