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Fast-Track: indicazioni e risultati Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo de Manzini Foto TRIESTE Prof. Alessandro.

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1 Fast-Track: indicazioni e risultati Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo de Manzini Foto TRIESTE Prof. Alessandro Balani Riva del Garda, 14 aprile 2007

2 un po di storia …. Il termine Fast Track Surgery viene codificato alla fine degli anni 90 da un chirurgo danese Henrik Kehlet

3 Che cosè la FAST TRACK ? Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001 Fast track surgery combines various techniques used in the care of patients undergoing elective operations. The methods used include epidural or regional anaes­ thesia, minimally invasive techniques, optimal pain control, and aggressive postoperative rehabilitation, including early enteral (oral) nutrition and ambulation.

4 The combination of these approaches reduces the stress response and organ dysfunction and therefore greatly shorten the time required for full recovery. Vantaggi della FAST TRACK Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

5 Fast track surgery: indicazioni Fast track surgery: indicazioni Ambulatory or 24 hour surgery Extensive knee and shoulder reconstruction (laparoscopy/endoscopy) Vaginal hysterectomy Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy) Splenectomy (laparoscopy/endoscopy) Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy) Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy) Mastectomy Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy) Short stay surgery1 to 4 days Colectomy Total hip and knee replacement Aortic aneurysmectomy Pneumonectomy and lobectomy Radical prostatectomy Peripheral vascular reconstruction Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

6 E allora come ? Prima dellintervento Prima dellintervento Consenso informato Consenso informato Nessuna restrizione dietetica Nessuna restrizione dietetica Nessuna preparazione intestinale Nessuna preparazione intestinale Nessuna pre-medicazione Nessuna pre-medicazione Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000 Kehlet et al: BJS 2000

7 Preparazione intestinale … Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was significantly greater after bowel preparation with polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation, but not after other types of preparation. CONCLUSION: There is good evidence to suggest that mechanical bowel preparation using PEG should be omitted before elective colorectal surgery. Other bowel preparations should be evaluated by further large randomized trials… CONCLUSION: There is good evidence to suggest that mechanical bowel preparation using PEG should be omitted before elective colorectal surgery. Other bowel preparations should be evaluated by further large randomized trials… Slim K. et al.: Br J Surg Sep;91(9):

8 E allora come ? Durante lintervento Durante lintervento Restrizioni dei fluidi Restrizioni dei fluidi Prevenzione attiva dellipotermia Prevenzione attiva dellipotermia Analgesia peridurale Analgesia peridurale Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva No SNG No SNG No drenaggi No drenaggi Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000 Kehlet et al: BJS 2000

9 Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

10 Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

11 E allora come ? Nel post-operatorio Nel post-operatorio Mobilizzazione precoce forzata Mobilizzazione precoce forzata Nutrizione orale precoce Nutrizione orale precoce No Morfina No Morfina Uso di lassativi Uso di lassativi Precoce rimozione del catetere vescicale Precoce rimozione del catetere vescicale Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000 Kehlet et al: BJS 2000

12 KehletBasseBadramDelaneySchwenkBasse Br J SurgAnn SurgBr J Surg ChirurgAnn Surg n age 71 (41-91) 74 (33-94)81 (70-93) 44.5 (13-70)66 (74-31) 75 (57-90)75 (58-85) Lap/openopen lapopenlap+openopenlap anaesthesiaPD Gastric tubeno Solid food24h First stool 48h (93%)48h (95%) 24h (58%) 48h (66%) 48h Hospital stay 2 (2-6)3 (2-62)2.5 (2-90)4.3 (1-6)4 (4-5)2 (2-5)2 (2-20) Anast. leakage readmission I risultati in letteratura

13 Wind et all: BJS 2006

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15 E noi come facciamo ? Nessuna preparazione intestinale + ProbioticiNessuna preparazione intestinale + Probiotici Ingresso il giorno prima dellinterventoIngresso il giorno prima dellintervento Dieta priva di scorie fino a 12h prima dellinterventoDieta priva di scorie fino a 12h prima dellintervento Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze elastiche)Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze elastiche) Preparazione allintervento

16 Anestesia generale tradizionaleAnestesia generale tradizionale Restrizione dei fluidiRestrizione dei fluidi Profilassi antibiotica shortProfilassi antibiotica short Chirurgia laparoscopica\ mini-invasivaChirurgia laparoscopica\ mini-invasiva Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore)Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore) SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglioSNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio E noi come facciamo ? Intervento chirurgico

17 E noi come facciamo ? Precoce mobilizzazionePrecoce mobilizzazione Pompa ad infusione con Meperidina per 48hPompa ad infusione con Meperidina per 48h Monitoraggio VAS ogni 12hMonitoraggio VAS ogni 12h Rimozione catetere vescicale: 1° g.Rimozione catetere vescicale: 1° g. Profilassi TVP: per 30 gg.Profilassi TVP: per 30 gg. Rialimentazione: d. liquida in 1° g.Rialimentazione: d. liquida in 1° g. d. solida in 2° g. d. solida in 2° g. Dimissione: in 6°-8° g.Dimissione: in 6°-8° g. Post-operatorio

18 La nostra esperienza in chirurgia colo-rettale (nov marzo 2007) Ca colon 128 laparoscopiche47 open81 Ca retto-sigma 211 laparoscopiche161 open 50 Malattia diverticolare laparoscopiche 9 open 4 Resezioni coliche e rettali352

19 La nostra strategia Approccio laparoscopico sistematico in elezione eventuale programmata di necessità Mini-laparotomia conversione

20 Conversioni Tasso di conversione 18.8% (41 casi) Tipo di laparotomia: ombelico-pubica 28 ombelico-pubica 28 Pfannestiel 10 Pfannestiel 10 xifo-pubica 3 xifo-pubica 3

21 Risultati VL (217) Open (135) Degenza8 gg ± 3.59 gg ± 4.2 Tasso di fistole 6.9%5.1% Durata intervento 146 min ± min ±15 Ileostomia409 Complicanze chirurgiche 95 Complicanze mediche 1418

22 Conclusioni Ottimamente tollerata dai pazientiOttimamente tollerata dai pazienti Lapproccio laparoscopico per resezione colica riduce la degenza da 8-10 gg a 3-4 ggLapproccio laparoscopico per resezione colica riduce la degenza da 8-10 gg a 3-4 gg Lottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione oraleLottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione orale Lapproccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2ggLapproccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie e cardiologicheLa mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie e cardiologiche Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate dal protocolloLe complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate dal protocollo Kehlet et al: BJS 2000 Kehlet et al : Br J Anaest 1997 Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006

23 e allora i limiti ??? Pochi studi randomizzati Protocolli non omogenei Necessità di personale dedicato Necessità di assistenza sul Territorio Supporto e collaborazione familiare


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