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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA ANNO ACCADEMICO 2013-2014 Prof. Marco.

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA ANNO ACCADEMICO Prof. Marco Grasso Direttore U.O. Urologia Ospedale San Gerardo di Monza

2 Diagnosticaurologica

3 Diagnostica urologica  Anamnesi  Esame obiettivo  Esami strumentali

4 Diagnostica urologica  Anamnesi Familiare (calcolosi, malformazioni,…)  Anamnesi Lavorativa (esposizione a cancerogeni, abitudini lavorative,…)  An Patologica Remota (medica, chirurgica, traumatologica)  An Patologica Prossima

5 Diagnostica urologica  Esame obiettivo Ispezione visiva e palpazione Addome: Giordano, punti ureterali, palpazione bimanuale Testicoli e scroto Pene Perineo

6 Diagnostica urologica  Laboratoristica PSA PCR, emocromo, creatininemia, elettroliti Esame urine (microscopico) Urinocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale CTM urinario

7 Diagnostica urologica  Ecografica Renale Vescicale Prostatica Trans rettale Testicolare  Ecodoppler scrotale

8 Diagnostica urologica  TC (Uro-TC, Angio-TC)  RM  Uretro-Cistoscopia  Pielografia  Urografia  Uretro-cistografia  Scintigrafia renale

9 Terminologia specifica urologica … alcuni termini ricorrenti … Disuria (LUTS) Stranguria Pollachiuria Nicturia Enuresi Anuria, Oliguria Emospermia Iscuria paradossa

10 TUMORI DEL RENE

11 CLASSIFICAZIONE Tumori del parenchima renale maturo Carcinoma renale Oncocitoma Tumori del parenchima renale immaturo Nefroblastoma (Tumore di Wilms) Tumori epiteliali della pelvi renale Carcinoma a cellule transizionali Tumori vascolari Angiomiolipoma Tumori mesenchimali Sarcomi

12 TUMORI MALIGNI -CARCINOMA A CELLULE RENALI -CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLA PELVI -TUMORE DI WILMS -SARCOMI TUMORI BENIGNI -ONCOCITOMA -ANGIOMIOLIPOMA -CISTI RENALE SEMPLICE CLASSIFICAZIONE

13 TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE SINTOMI:  Raramente sintomatiche.  Dolore, sensazione di peso o compressione dell’uretere solo per lesioni molto voluminose DIAGNOSI: -Ecografia: Reperto ecografico occasionale assai frequente Neoformazione renale liquida anecogena. Singole e multiple. - TC addome: si esegue per una cisti renale “complessa” (contenuto non completamente anecogeno sospetto di carcinoma cistico)

14 TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE ECOGRAFIA ADDOME MILZA CISTI RENALE RENE SINISTRO

15 TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE, TC ADDOME

16 TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALE SEMPLICE TERAPIA -Richiesta solo se molto voluminose, sintomatiche o ”complesse” - Puntura ecografica percutanea ed alcolizzazione - Marsupializzazione laparoscopica -Marsupializzazione per via chirurgica

17 TUMORI RENALI BENIGNI ONCOCITOMA  E’ una entità clinica ed istologica a sé stante.  3% di tutte le masse solide renali  Origine: cellule del tubulo prossimale (?)  Istologia: voluminose cellule esosinofile altamente differenziate (oncocitomi)

18 TUMORI RENALI BENIGNI ONCOCITOMA Solitamente asintomatico Diagnosi incidentale ecografica Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a “ruota di carro” Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia

19 TUMORI RENALI BENIGNI ONCOCITOMA ASPETTO A RUOTA DI CARRO

20 TUMORI RENALI BENIGNI ANGIOMIOLIPOMA  Può svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%).  Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi.  ISTOLOGIA: - strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari liscie (amartoma)  CLINICA: - spesso asintomatici - emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!

21 TUMORI RENALI BENIGNI ANGIOMIOLIPOMA DIAGNOSI - ecografia: neoformazione renale iperecogena (patognomonica) - TC addome: riscontro di tessuto adiposo TERAPIA. - osservazione: < 4 cm - intervento chirugico (conservativo): > 4 cm

22 Rottura spontanea di ANGIOMIOLIPOMA

23 TUMORI RENALI MALIGNI CARCINOMA A CELLULE RENALI E’ una neoplasia relativamente rara: 3% dei tumori che insorgono nell’età adulta. Incidenza del tumore in aumento: - reale: maggiore esposizione a fattori carcinogenici. - relativo: netto aumento di diagnosi ecografica incidentale di tumori del rene. Maggiore incidenza fra la 5° e 7° decade, ma è sempre più frequente la sua diagnosi nella 3° e 4° decade.

24 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI EZIOLOGIA Nessun agente eziologico specifico individuato Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori moderati intermedi ad accaniti ( La Vecchia et al. - Cancer Res., 1990) Nessuna relazione diretta con l’esposizione ad agenti carcinogeni industriali

25 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI EZIOLOGIA Carcinoma renale sporadico Carcinoma renale familiare Carcinoma renale associato a sindrome di Von Hipple Lindau - rara patologia neoplastica familiare (1/ nascite) - tumori renali multipli in sedi diverse - tumori renali: 35-45% delle cause di morte

26 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI BIOLOGIA MOLECOLARE Principali alterazioni cromosomiche osservate nel carcinoma renale: delezioni e traslocazioni del braccio corto del cromosoma 3 (3p). La perdita di un segmento di cromosoma 3 è un evento precoce e frequente nei pazienti affetti da carcinoma renale sporadico

27 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI BIOLOGIA MOLECOLARE Il carcinoma renale è resistente a tutti gli agenti chemioterapici attualmente disponibili

28 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA Origina dal tubulo contorto prossimale VARIANTI ISTOLOGICHE a cellule chiare (80%) a cellule granulose a cellule tubulo -papillari (14%) sarcomatoidi

29 CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA Carcinoma a cellule renali a cellule chiare

30 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI ANATOMIA PATOLOGICA Origine dall’epitelio dei dotti collettori carcinoma a cellule cromofobe 4% delle neoplasie renali

31 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI GRADING CITOLOGICO Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare Secondo Furham G1-G4 Secondo OMS G1-3 Importante fattore prognostico

32 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE Il più delle volte ASINTOMATICO Diagnosi incidentale in corso di esame ecografico

33 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE TRIADE CLASSICA DOLORE EMATURIA MASSA PALPABILE AL FIANCO Si presenta ormai in pochi pazienti (10%) ed è espressione di malattia in fase avanzata

34 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE PERDITA DI PESO (36%) SUDORAZIONE NOTTURNA FEBBRICOLA SEROTINA (18%) IPERTENSIONE ARTERIOSA (20%) IMPROVVISA COMPARSA DI VARICOCELE

35 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE Non di rado il tumore renale si manifesta con segni clinici riconducibile a localizzazioni metastatiche Dolore osseo Sindrome neurologica

36 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE PARANEOPLASTICHE Sindrome di Staufer Alterazione dei test di funzionalità epatica Leucopenia Febbre EZIOLOGIA ?

37 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE PARANEOPLASTICHE IPERCALCEMIA (10%) Peptide prodotto simile al paratormone IPERTENSIONE Iperproduzione di renina POLICITEMIA Iperproduzione di eritropoietina

38 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI ECOGRAFIA TC ADDOME RM ADDOME

39 CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI ECOGRAFIA  Diagnosi incidentale di molti tumori renali.  Permette di stabilire se una neoformazione renale è solida, cistica o “complessa”  I tumori renali si presentano come masse renali ecogenicamente disomogene NEFORMAZIONE DIAMETRO 3 CM

40 CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI TC ADDOME  E’ la metodica di elezione per evidenziare e stadiare un carcinoma renale  Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti “complessa”. NEOFORMAZIONE DIAMETRO 2 cm SUPERIORE RENE DESTRO

41 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI TC ADDOME: CARCINOMA RENALE: -Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto, disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi.

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47 Carcinoma renale papillare

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49 Trombosi vena renale sinistra in NPL polare inferiore

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51 Npl renale sinistra con trombosi cavo-atriale

52 Npl renale destra

53 Npl renale sinistra con trombo in vena renale e cava

54 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI RM ADDOME: Impiego in casi selezionati  Allergia al mezzo di contrasto  Insufficienza renale  Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava  Migliore valutazione di piccole masse solide

55 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI DIAGNOSI RMN ADDOME: -Offre il vantaggio di potere ottenere anche scansioni sagittali - Può essere potenziata dall’uso di un mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio)

56 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE CLINICA Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia. Finalizzata ad una decisione terapeutica PATOLOGICA Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica.

57 CARCINOMA RENALE TNM 2009 Tx: Il tumore non può essere valutato T0: Non evidenza di tumore T1: tumore limitato al rene con diametro maggiore <7 cm. T1a: tumore limitato al rene con diametro maggiore <4 cm T1b: tumore limitato al rene con diametro magg. tra 7 e 4 cm T2: tumore limitato al rene del diametro >7 cm. T2a: tumore compreso tra 7 e 10 cm T2b: tumore oltre 10cm ma limitato al rene

58 CARCINOMA RENALE TNM 2009  T3: tumore esteso ai vasi venosi maggiori o al tessuto perirenale ma non oltre il grasso di Gerota o il surrene T3a: tumore massivamente esteso nei vasi venosi o che infiltra il grasso del seno renale o perirenale ma non oltrepassa il Gerota T3b: tumore esteso alla vena cava sottodiaframmatica T3c: tumore che infiltra le pareti della vena cava o supera la cava sottodiaframmatica T4: tumore che oltrepassa il grasso di Gerota o si esetnde alla ghiandola surrenale

59 CARCINOMA RENALE TNM 2009  NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati  N0: Assenza di metastasi ai linfonodi regionali  N1: Metastasi in un singolo linfonodo regionale  N2: Metastasi in più di un linfonodo regionale  M0: assenza di metastasi a distanza  M1: presenza di metastasi a distanza

60 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM T3b TROMBO NEOPLASTICO CAVALE Sottodiaframmatico

61 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM CUORE TROMBO T3c

62 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM: LINFONODI LINFONODI PRECAVALILINFONODI PARA AORTICI

63 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI STADIAZIONE SISTEMA TNM: LINFONODI N- N+

64 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI SISTEMA TNM: M, TC TORACE M+

65 CARCINOMA A CELLULE RENALI SISTEMA TNM: M SCINTIGRAFIA OSSEA M+

66 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI SISTEMA TNM: M ALTRE SEDI DI LOCALIZZAZIONI SECONDARIE - ENCEFALO - SURRENE - RENE CONTROLATERALE - FEGATO

67 CARCINOMA A CELLULE RENALI TERAPIA NEFRECTOMIA RADICALE CARCINOMA A CELLULE RENALI TERAPIA NEFRECTOMIA RADICALE Gold standard! Asportazione chirurgica di - Rene e capsula adiposa renale - Surrene omolaterale (solo in caso di infiltrazione) - Linfonodi loco regionali ?

68 CARCINOMA A CELLULE RENALI CARCINOMA A CELLULE RENALI FATTORI PROGNOSTICI Stadio patologico cattiva prognosi per T3 o N+ Diametro del tumore cattiva prognosi per diametro > 10 cm Grading citologico cattiva prognosi per G3 sec. OMS G3-G4 sec. Furham

69 CARCINOMA A CELLULE RENALI Ricerche in corso Osp. San Gerardo Università Bicocca  Proteomica urinaria  Chirurgia radioguidata (evoluzione linfonodo sentinella)

70 MALDI Figura 16 - Schema di una spettrometia di massa di tipo MALDI. Il raggio laser viene fatto passare attraverso una lente (focusing lens) con lo scopo di metterlo a fuoco, successivamente colpirà il campione posto sul vetrino (sample slide), le proteine a questo punto si staccano aumentando la loro velocità e sono rilasciate nel sistema (analizzatore), infine un rivelatore (detector) individuerà le caratteristiche che saranno riportate su un istogramma (clicca sull’immagine per ingrandire)

71 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE  Il CaUroteliale (TCC) è una neoplasia a partenza dalle cellule transizionali che rivestono lo strato superficiale delle vie urinarie.  Nel 90-95% dei casi si localizza in vescica.  Nel 5-10% dei casi si localizza a livello delle vie urinarie superiori (uretere-bacinetto-calici).

72 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE  Incidenza in Europa 2/ , 70-80aa  La localizzazione pielo-calicale è doppia rispetto all’ureterale  Nel 17% dei casi si associa a localizzazione vescicale  Il 60% è in stadio invasivo già alla prima diagnosi (15/25% nel TCC vescicale)

73 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Fattori di rischio  Fumo di sigaretta  Fumi combustione diesel  Esposizione lavorativa  ammine aromatiche (benzene, anilina)  idrocarburi aromatici (benzo-pirene)  Familiarità per Ca non polipoide colon-rettale

74 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Segni e sintomi  Sempre sfumati  Micro o Macro ematuria  Dolore colico (colica da coagulo)  Massa palpabile  Di malattia avanzata (anoressia, astenia, febbre, dispnea, sudorazione notturna,…)

75 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Diagnosi  Tc addome cmc  Pielografia  Citologia urinaria vescicale e selettiva ureterale  Cistoscopia  Ureteroscopia con biopsia

76 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Terapia  Nefroureterectomia con asportazione di tondello vescicale e LN. (tecnica chirurgica open)  Conservativa imperativa (monorene)  Conservativa elettiva per bassi gradi e bassi stadi

77 CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELL’ALTA VIA ESCRETRICE Recidive  Locali  Linfonodali  A distanza  Nel 22/47% dei casi si localizzano in vescica  Nel 2/6% si localizzano nel rene controlaterale

78 La vescica

79 Anatomia pelvica maschile

80 Anatomia pelvica femminile

81 Anatomia vescica

82 Disturbi dello svuotamento vescicale  La vescica urinaria è l’unico esempio di organo con muscolatura liscia sotto controllo corticale  La normale funzione vescicale è garantita dalla coordinazione delle afferenze sensitive e motorie del sistema nervoso somatico e autonomo  Un danno al sistema nervoso centrale o periferico può causare diversi gradi di alterazione dello svuotamento vescicale

83  Malattia di Parkinson, encefalomieliti virali, SLA, Sclerosi multipla, diabete, ernie discali, ictus cerebri,  Abitudini sbagliate minzionali (ritenzione per inibizione dello stimolo minzionale) possono portare a modificazione della muscolatura detrusoriale e delle terminazioni nervose vescicali. Disturbi dello svuotamento vescicale

84  Il detrusore è composto da un sincizio di fibre muscolari lisce che corrono in diverse direzioni  Si possono distinguere 3 strati: interno ed esterno longitudinale, medio circolare.  A livello uretrale le fibre hanno direzione spiraliforme e costituiscono parte dello sfintere liscio uretrale (meccanismo sfinteriale)  La convergenza dei tre strati muscolari forma il collo vescicale (meccanismo sfinteriale) Disturbi dello svuotamento vescicale

85 Vescica come Unità funzionale  La vescica è un serbatoio distensibile con capacità di svuotamento  Ha attività autonoma sotto controllo corticale  1- distensione fino a circa 400cc senza aumento di pressione endoluminale  2 - a circa cc sensazione di pienezza vesciale  3 - inizio della minzione o inibizione dello stimolo  4 – mantenimento della contrazione vescicale fino a svuotamento completo Disturbi dello svuotamento vescicale

86 Meccanismi sfinteriali  Collo vescicale/ Sfintere liscio uretrale  Sfintere striato intrinseco (rabdiomiosfintere)  Sfintere striato esterno (pavimento pelvico) Disturbi dello svuotamento vescicale

87 Innervazione (afferente ed efferente somatica ed autonoma)  Innervazione parasimpatica dal 2° e 4° segmento sacrale  Innervazione simpatica da T10 a L2  Nervi motori da S2-3 attraverso il nervo pudendo  Fibre midollari A∂ (periferia - centro pontino) Disturbi dello svuotamento vescicale

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89 Riflesso minzionale  Coordinazione tra centro pontino e centro sacrale  Attivazione del detrusore, apertura del collo vescicale e rilascio sfinterico  Il centro pontino può agevolare o inibire la minzione  Un danno al centro pontino (upper spinal cord injury) porta ad uno stato di contrazione sincrona detrusoriale e sfinteriale Disturbi dello svuotamento vescicale

90 Funzione serbatoio  Coordinazione tra centro pontino e centro sacrale  Rilasciamento del detrusore  Attivazione dei meccanismi sfinteriali Disturbi dello svuotamento vescicale

91  Il riflesso minzionale e la funzione di riempimento sono sotto controllo del sistema nervoso autonomo (centro pontino e centro sacrale)  Il centro corticale determina il controllo volontario della minzione e del riempimento minzionale. Disturbi dello svuotamento vescicale

92  Lesioni al di sotto del centro sacrale: ipercontrattilià  Lesioni del centro sacrale: distensione urinaria  Lesioni alle afferenze sensitive: distensione urinaria  Lesioni al midollo spinale: distensione urinaria  Lesioni della corteccia: urge incontinence, nicturia, pollachiuria Disturbi dello svuotamento vescicale

93 Incontinenza urinaria  Colpisce 200milioni di persone nel mondo  Negli USA si spendono 16.3 bilioni di dollari all’anno per la gestione dell’incontinenza  Prevalenza nel sesso femminile 38%

94 Incontinenza urinaria Fattori di rischio comprovati nella donna  Età, Peso  N° di gravidanze e parto vaginale  Prolasso pelvico  Diabete mellito, malattia neurologiche  Chirurgia pelvico vaginale

95 Fattori di rischio nell’uomo  Invecchiamento  LUTS e IVU  Decadimento cognitivo e patologie neurologiche  Chirurgia urologia ed altre chirurgie Incontinenza urinaria

96 Classificazione per tipo  Stress incontinence  Urge incontinence  Mista Incontinenza urinaria

97 Clasificazione per eziologia  Stress da deterioramento fascio muscolare  Neuropatica  Congenita (malformativa, epispadia, etc)  Falsa (iscuria paradossa)  Traumatica (fratture pelviche)  Iatrogena (chirurgica) Incontinenza urinaria

98 Incontinenza urinaria femminile Stress incontinence su base anatomica (Genuine stress incontinence) Ipermobilità del segmento vescico-uretrale dovuto alla debolezza del pavimento pelvico Perdita involontaria di urine dopo torchio addominale anche lieve

99 Riabilitativa motoria del piano perineale e sfinterico (biofeedback) Farmacologica (duloxetina aumento tono sfinteriale muscolo striato uretrale) (anticolinergico-beta agonisti) Chirurgica Incontinenza urinaria Terapia

100 Terapia chirurgica  Donna: Gold standard Sling sottouretrale (TVT – TOT)  Uomo: Gold standard Sfintere artificiale  Bulking  Sling sottouretrale Incontinenza urinaria Terapia

101 NEOPLASIA VESCICALE SUPERFICIALE ed INFILTRANTE

102 Epidemiologia La vescica è la sede più frequente del tumore a cellule transizionali (90-95%) Nell’uomo è il quarto tumore in ordine di incidenza dopo il tumore prostatico, polmonare, colorettale 1995: nuovi casi negli U.S.A l’incidenza è aumentata del 36% negli U.S.A. L’incidenza è attualmente circa 3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine

103 Epidemiologia Il cancro della vescica è negli uomini di razza bianca circa due volte più frequente rispetto a quelli di razza nera ma è solo circa 1.5 volte più comune nelle donne bianche rispetto a quelle nere

104 Epidemiologia Il tumore della vescica rappresenta in termini di incidenza il quarto tumore nei paesi avanzati ma rappresenta il secondo tumore (dopo quello prostatico) in termini di prevalenza. Il cancro della vescica è al quinto posto tra le cause di morte per neoplasie.

105 Epidemiologia Dagli anni 50 l’incidenza del cancro della vescica è aumentato globalmente del 50% Dagli anni 50 la mortalità per cancro della vescica è diminuito globalmente del 33% La riduzione della mortalità riguarda soprattutto gli uomini

106 Epidemiologia L’incidenza del cancro della vescica aumenta direttamente con l’età. L’età media al momento della diagnosi è tra i 65 e 70 anni. La mortalità per cancro della vescica aumenta direttamente con l’età. Negli adolescenti e nei giovani il cancro della vescica tende ad esprimere una istologia più differenziata e meno aggressiva pur con un identico rischio di progressione per stadio e per grado. Rispetto a quasi tutte le altre neoplasie maligne, il cancro della vescica non viene quasi mai riscontrato come reperto incidentale in corso di autopsia.

107 Epidemiologia L’Italia è uno dei Paesi a maggiore incidenza di cancro vescicale in tutta l’area europea. La maggiore incidenza del cancro vescicale è registrata nelle province di Varese, Trieste, Milano, Torino.

108 Eziologia e fattori di rischio ONCOGENI ( ras p21, c-myc, c-jun) GENI SOPPRESSORI ( gene p53 cromosoma 17p, RB cromosoma 13q, 9p21 cromosoma 9) p53 il gene p53 è quello più frequentemente alterato in presenza di neoplasie nell'uomo. Ha la capacità di indurre apoptosi delle cellule con anomalie genetiche perciò le sue mutazioni sono associate ad instabilità del genoma e allo sviluppo progressivo di altre mutazioni. Le neoplasie della vescica, in presenza di anomalie del p53 si comportano in modo più aggressivo. AMPLIFICAZIONE E SOVRAESPRESSIONE (EGF, erbB-2)

109 Eziologia e fattori di rischio ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE (2-naftilamina, benzidina, naftolo,3,4 benzopirene, aminobifenile) FUMO L'incidenza del cancro vescicale nei forti fumatori è circa 4 volte superiore ai non fumatori. Il rischio è correlato con il numero di sigarette fumate, al periodo del fumo, al grado di inalazione. CAFFE‘:Non esistono dati sicuri in rapporto con l'incidenza del cancro vescicale CISTITE CRONICA E INFEZIONI (generiche, HPV) Correlazione positiva con il carcinoma a cellule squamose RADIOTERAPIA PELVICA L'incidenza del cancro vescicale è superiore di 2-4 volte CICLOFOSFAMIDE L'incidenza del cancro vescicale è superiore di circa 9 volte EREDITARIETA' Nessuna prova concreta circa l'ereditarietà, ma prove sicure circa la familiarità

110 Anatomia Patologica Varietà istologiche  CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI: 90%  CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE: 5%  ADENOCARCINOMA: 2%  CARCINOMA A PICCOLE CELLULE < 1%  CARCINOMA INDIFFERENZIATO  SARCOMI

111 Anatomia Patologica Varietà istologiche CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE  Cause predisponenti:  Infezione cronica da Schistosoma  Calcolosi vescicale  Cistite cronica  Cateterismo prolungato  Diverticolosi vescicale Prognosi spesso infausta per lo stadio avanzato della malattia alla diagnosi

112 Anatomia Patologica Varietà istologiche ADENOCARCINOMA Adenocarcinoma vescicale primitivo Insorge solitamente al trigono, pareti laterali, cupola vescicale. Adenocarcinoma dell'uraco Insorge in sede di cupola vescicale. Si manifesta con perdite ematiche e/o mucoidi. Presentano prognosi molto cattiva. Adenocarcinoma metastatico In origine da adenocarcinomi del retto, dello stomaco, dell'endometrio,della mammella, della prostata e dell'ovaio. Gli adenocarcinomi rispondono poco alla radio e alla chemioterapia

113 Anatomia Patologica CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI ASPETTO MACROSCOPICO  Piatto  Peduncolato  Sessile  Ulcerato  Nodulare  Infiltrante

114 Neoplasie della vescica TNM 2009 Ta: carcinoma papillare non invasivo CIS: carcinoma in situ, tumore piatto T1: tumore che invade il connettivo sottoepiteliale T2: tumore che invade la tunica muscolare T2a: invasione superficiale T2b: invasione profonda T3: tumore che invade i tessuti perivescicali oltre la tunica muscolare T3a: invasione microscopica T3b: invasione macroscopica T4a: tumore che invade prostata, utero, vagina T4b: tumore che invade la parete addominale o pelvica

115 Neoplasie della vescica TNM 2009 NX: I linfonodi regionali non possono essere valutati N0: Assenza di metastasi ai linfonodi regionali N1: presenza di singola metastasi nei linfonodi regionali (pelvici) N2: presenza di più di una metastasi nei linfonodi regionali (pelvici) N3: presenza di metastasi nei linfonodi iliaci comuni MX: non valutabile la presenza di metastasi a distanza M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza

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117 Neoplasie della vescica Anatomia Patologica CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI ASPETTI MICROSCOPICI CARCINOMI VESCICALI SUPERFICIALI Carcinoma in situ Papilloma invertito Papilloma Papillari non infiltranti Papillari con infiltrazione della lamina propria CARCINOMI VESCICALI INFILTRANTI Carcinomi papillari infiltranti la muscolare Carcinomi piatti infiltranti la muscolare Carcinomi nodulari infiltranti la muscolare Carcinomi ulcerati infiltranti la muscolare

118 Diffusione metastatica  Stazioni linfonodali pelviche  Polmone  Fegato  Ossa  Encefalo

119 Segni e sintomi  Ematuria indolore (senza colica): 85%  Disuria  Pollachiuria  Dolore pelvico, perineale, lombare  Anemizzazione

120 PROCEDURE DIAGNOSTICHE  CITOLOGIA MICROSCOPICA CONVENZIONALE  ECOGRAFIA ADDOME  TC addome cmc  CISTOSCOPIA +/- BIOPSIE  RM  SCINTIGRAFIA OSSEA

121 Ecografia

122 Cistoscopia

123 TC addome cmc

124 Neoplasie della vescica ELEMENTI PER LA DEFINIZIONE DELL’APPROCCIO TERAPEUTICO INFILTRAZIONE STADIO METASTASI LINFATICHE METASTASI A DISTANZA GRADO ESTENSIONE DISTRIBUZIONE SEDE NUMERO VOLUME DELLA NEOPLASIA CONDIZIONI STASI APPARATO URINARIO DILATAZIONE SUPERIORE ESCLUSIONE FUNZIONALE

125 Terapia delle NEOPLASIE VESCICALI SUPERFICIALI  Resezione endoscopica +/- Chemioterapia endovescicale entro 24h  Ciclo di instillazioni endovescicali post resezione con chemioterapico o immunoterapico  Stretto follow-up endoscopico  Studio periodico dell’alto apparato escretore (reni ed ureteri)

126 Terapia delle Neoplasie vescicali infiltranti TERAPIE CON SACRIFICIO DELLA VESCICA Linfo-adenectomia pelvica + cistectomia radicale TERAPIE CON CONSERVAZIONE DELLA VESCICA ????? Palliazione (resezioni reiterate, chemioterapia, RT)

127 TERAPIA DELLE NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI Gold standard: CISTECTOMIA RADICALE per via chirurgica Rimozione di vescica e linfonodi pelvici Prostata e vescicole seminali Utero, ovaie e vagina

128 Derivazione urinaria  Scelta in base a stadio di malattia e performance status (età, patologie associate)  Ureterocutaneostomia  Ureterosigmoidostomia  Ureteroileocutaneostomia  Neovesica ileale

129 IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB)

130 Ipertrofia Prostatica Benigna

131 Epidemiologia  La prostata va incontro a crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media.  Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni.  Prevalenza di IPB definita clinicamente varia dal 14% (40 anni) al 40% (70 anni).

132 Epidemiologia  A 55 anni il 25% degli uomini nota riduzione della forza del getto urinario  Le portate di flusso max sono correlate all’età, con picchi medi che diminuiscono di circa 2 ml/sec per ogni decennio  Aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio

133 Eziologia  Caratterizzata dalla proliferazione delle cellule stromali (prima) ed epiteliali (poi) e dalla diminuzione della morte cellulare programmata che porta ad accumulo di cellule nell’area periuretrale  “Risveglio embrionale” del potenziale induttivo delle cellule stromali

134 Eziologia  Gli androgeni sono necessari per la proliferazione e differenziazione della prostata ed inibiscono la morte cellulare  Nella prostata l’enzima 5a-reduttasi converte il T in DHT

135 Eziologia  Ruolo degli estrogeni sicuro ma poco chiaro.  Alterata interazione stroma-epitelio (difetto della componente stromale che inibisce la proliferazione ghiandolare).  Fattori di crescita b-FGF, EGF, KGF, TGF-b (ruolo restrittivo).  Fattori genetici e familiari.

136 Patologia  Prostata costituita da un 70% di elementi ghiandolari e da un 30% di stroma.  IPB si sviluppa inizialmente nella zona di transizione periuretrale prostatica.  Importanza della capsula prostatica nello sviluppo del prostatismo.

137 Anatomia zonale

138 Patologia  IPB è un processo iperplastico (è scorretto parlare di ipertrofia).  La maggioranza dei noduli periuretrali è di carattere puramente stromale mentre quelli della zona di transizione rappresentano una proliferazione di tessuto ghiandolare.  Una parte significativa del volume ghiandolare è costituito da muscolatura liscia.

139 Patologia

140 Fisiopatologia  Ipertrofia prostatica aumenta le resistenze uretrali determinando modificazioni compensatorie della funzione detrusoriale.  Le modificazioni detrusoriali indotte dall’ostruzione, unite a quelle età-correlate della vescica e del sistema nervoso, conducono ad aumento della frequenza minzionale, urgenza e nicturia.

141  MODIFICAZIONI INDOTTE DALL’OSTRUZIONE SULLA VESCICA: 1) Modificaz. che conducono ad instabilità o a diminuita compliance (associate a frequenza ed urgenza minzionale): sintomi irritativi. 2) Modificaz. associate a diminuita contrattilità (ipovalidità del getto urinario, mitto intermittente, esitazione iniziale, residuo post-minzionale) ed a scompenso del detrusore: sintomi ostruttivi. Fisiopatologia

142 Componente statica Ingrandimento prostastico Aumento del volume prostatico Lobo medio prostatico ostruente (meccanismo a valvola) Rigidità del tessuto prostatico periuretrale Componente dinamica Aumento del tono della muscolatura liscia (mediata dai recettori alfa) Ostruzione allo svuotamento vescicale Adattamento vescicale Instabilità vescicale con contrazioni detrusoriali involontarie Sintomi ostruttivi Riduzione del flusso Esitazione minzionale Minzione prolungata Sgocciolamento Sintomi irritativi Pollachiuria Nicturia Minzione imperiosa

143 Fisiopatologia  La principale modificaz. del detrusore nell’IP è la trabecolatura, dovuta ad aumento del collagene ed associata a residuo post-minzionale significativo.  Si verifica anche ipertrofia muscolare liscia associata ad alterazioni intra ed extracellulari.

144 Fisiologia  Tono muscolare liscio attivo della prostata è regolato dal sistema nervoso adrenergico (alpha1-a è il sottotipo più rappresentato).  Non esiste chiara correlazione tra crescita prostatica ed insorgenza dei sintomi: si parla di LUTS (low urinary tract symptoms).

145 Complicanze  Infezioni delle vie urinarie, calcolosi vescicale, scompenso detrusoriale, ritenzione urinaria completa, insufficienza renale cronica.

146 Neoplasia Prostatica

147 Epidemiologia  Il tumore prostatico è oggi considerato il più importante problema medico che colpisce la popolazione maschile  Incidenza: 214 casi ogni mille uomini in Europa  2° causa di morte oncologica nel maschio  Incidenza variabile nei diversi paesi in relazione al grado di industrializzazione e componente anziana della popolazione

148 Fattori di rischio provati  Età  Razza:  Incidenza maggiore in nord america e nord europa  Incidenza minore nel sud est asiatico  Se un giapponese emigra in USA il rischio si eleva !!  Familiarità:  1 parente di 1° grado, il rischio di malattia raddoppia  2 parenti di 1° grado, il rischio incrementa da 5 a 11 volte  Nelle neoplasie familiari la malattia si presenta precocemente (6-7 anni prima) con caratteri uguali al Ca non ereditario  Fattori di rischio ambientali (?)  Alimentazione, alcool, abitudini sessuali, esposizione ad ultravioletto, lavoro

149 Diagnosi  PSA  Esplorazione rettale  Biopsia Prostatica

150 PSA  L’introduzione della misura del PSA negli anni 80 ha radicalmente modificato la diagnosi  E’ un marcatore organo specifico ma non malattia specifico

151  E’ una proteasi della famiglia delle callicreine,  Viene prodotta dagli acini prostatici e immessa nel liquido seminale (non nel torrente ematico) allo scopo di determinare la lisi del coagulo spermatico  Può elevarsi nell’ipertrofia prostatica benigna, nella prostatite e in altre affezioni prostatiche  Non esiste un limite superiore universalmente accettato PSA

152 Esplorazione rettale  80% delle neoplasie origina dalla zona periferica che è palpabile attraverso l’esplorazione rettale.  L’esplorazione rettale positiva è indicazione assoluta all’accertamento bioptico  Oggi l’Er diagnostica circa il 18% di neoplasie  In un paziente con PSA tra 1 e 2ng/ml una esplorazione rettale positiva ha un valore predittivo del 5-30%

153 Ecografia prostatica trans rettale  Riscontro di aree capsulari ipoecogene  Oggi esiste grande dibattito sulla validit à diagnostica  Esistono molti tumori prostatici isoecogeni  Nele linee guida EUA 2012 è citata solo come strumento per guidare le biopsie prostatiche

154 Biopsia prostatica ecoguidata  Unico mezzo diagnostico definitivo  PSA ed ER guidano l’indicazione alla biopsia prostatica  L’età del paziente, le comorbidità e l’aspettativa di vita sono elementi sempre da tener in considerazione

155 Biopsia prostatica ecoguidata  Un psa elevato alla prima misurazione non induce una biopsia prostatica ma un ridosaggio sencondo criteri standardizzati (astinenza da uso bici-moto, rapp sessuali, stress fisico)  La tecnica standard prevede l’approccio trans rettale  La via trans perineale solo per casi selezionati (amputazione di retto)

156 Biospia Prostatica ecoguidata  Anestesia locale con lidocaina 2%  Profilassi antibiotica con chinolonico e preparazione del retto  Primo set bioptico mirata alla zona capsulare periferica posteriore e laterale  Prelievi aggiuntivi in zone sospette all’Er o all’ecografia  Prelievi aggiuntivi nella zona di transizione (adenoma) in caso di re biopsia

157 Biospia Prostatica ecoguidata  Numero di prelievi standard 8 per lobo  Biopsia delle vescichette seminali solo se macroscopicamente infiltrate

158 Classificazione TNM (tumor, node, metastasis) 2009  TX: Il tumore non può essere valutato  T0: Non vi è evidenza di tumore  T1: tumore clinicamente non apprezzabile (non palpabile, non visibile con imaging) T1a: tumore incidentale in meno del 5% del tessuto analizzato T1b: tumore incidentale in più del 5% del tessuto analizzato T1c: tumore diagnosticato con una biopsia prostatica (eseguita per esempio per PSA elevato)

159  T2 tumore confinato alla prostata  T2a: tumore coinvolgente meno di metà di un solo lobo  T2b: tumore coinvolgente più di metà di un solo lobo  T2c: tumore coinvolgente entrambi i lobi  T3 tumore che si estende oltre la capsula prostatica  T3a: estensione extracapsulare mono o bilaterale  T3b: estensione alle vescicole seminali  T4 tumore che si estende alle strutture vicine oltre le vescichette seminali (collo vescicale, retto, sfintere striato, muscolatura pelvica) Classificazione TNM (tumor, node, metastasis) 2009

160  NX: il linfonodi regionali non possono essere valutati  N0: assenza di metastasi ai linfonodi regionali  N1: presenza di metastasi nei linfonodi regionali  M0: assenza di metastasi a distanza  M1a metastasi ai linfonodi non regionali  M1b metastasi alle ossa  M1c metastasi in altri siti Classificazione TNM (tumor, node, metastasis) 2009

161 SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa T1a  Watchful waiting: Standard treatment for well-, and moderately, differentiated tumours and 10- year life expectancy, re-staging with TURP and biopsy is advised  Radical prostatectomy Optional in young patients with a long life expectancy,  especially for poorly differentiated tumours  Radiotherapy Optional in younger patients with a long life expectancy,especially for poorly differentiated tumours. Higher complication risks after TURP, especially with interstitial radiation  Hormonal Not an option  Combination Not an option

162 T1b-T2b  Watchful waiting Asymptomatic patients with well-, and moderately, differentiated tumours and a life expectancy < 10 years.  Patients who do not accept treatment-related complications  Radical prostatectomy Standard treatment for patients with life expectancy > 10 years who accept treatment-related complications  Radiotherapy Patients with a life expectancy > 10 years who accept treatment-related complications. Patients withcontraindications for surgery. Unfit patients with 5-10 years of  life expectancy and poorly differentiated tumours (combination therapy is recommended; see below)  Hormonal: Symptomatic patients, who need palliation of symptoms, unfit for curative treatment  Combination For high-risk patients, neoadjuvant hormonal treatment (NHT) and concomitant hormonal therapy + radiotherapy results in increased overall survival. SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa

163 T3-T4  Watchful waiting Option in asymptomatic patients with T3, well- differentiated and moderately differentiated tumours, and a life expectancy < 10 years  Radical prostatectomy Optional for selected patients with T3a and a life expectancy > 10 years  Radiotherapy T3 with > 5-10 years of life expectancy. Dose escalation >70 Gy seems to be of benefit. A combination with hormonal therapy should be recommended (see below)  Hormonal Symptomatic patients, extensive T3-T4, high PSA level (>25-50 ng/mL), PSA-DT < 1 year. Patient-driven, unfit patients  Combination Overall survival is improved by concomitant and adjuvant  hormonal therapy (3 years) combined with external irradiation  Neoadjuvant therapy + radical prostatectomy: no indication B SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa

164 N+, M0  Watchful waiting Asymptomatic patients. Patient driven (PSA 12 months. Requires very close follow-up  Radical prostatectomy No standard option  Radiotherapy No standard option  Hormonal: Standard therapy in N > N1  Combination No standard option. M+  Watchful waiting No standard option.  May have worse survival/more complications than with immediate hormonal therapy.  Requires very close follow-up  Radical prostatectomy Not an option C  Radiotherapy Not an option (given for cure) C  Hormonal: Standard therapy. Mandatory in symptomatic patients  Combination Not an option C SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PCa

165 Nuove frontiere  Linfonodo sentinella  Valore terapeutico della linfectomia con asportazione di linfonodi metastatici  Rivalutazione interventi robotici


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