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Alberto Braghiroli Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Divisione di Pneumologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Veruno - Novara.

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Presentazione sul tema: "Alberto Braghiroli Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Divisione di Pneumologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Veruno - Novara."— Transcript della presentazione:

1 Alberto Braghiroli Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Divisione di Pneumologia Riabilitativa Istituto Scientifico di Veruno - Novara - Italia

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3 LA PROCEDURA DIAGNOSTICA Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'Adulto Documento AIMS-AIPO Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:

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6 OSA (grave) sintomatica OSA grave asintomatica OSA lieve moderata 3 % 23 % ( 15%) Data source: Vitoria Gasteiz study

7 N=288 Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007 OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even in milder OSA

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11 BERLIN QUESTIONNAIRE: ITALIAN TRANSLATION 6. Qualcuno ha mai notato che lei smette di respirare durante il sonno? quasi quotidianamente quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese 1-2 volte al mese mai o quasi mai mai o quasi mai 7. Quante volte si sente stanco o affaticato dopo aver dormito quasi quotidianamente quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese 1-2 volte al mese mai o quasi mai mai o quasi mai 8. Durante la giornata, si sente stanco, affaticato o non in forma? quasi quotidianamente quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese 1-2 volte al mese mai o quasi mai mai o quasi mai 9. Le è mai capitato di avere un colpo di sonno o di essersi addormentato alla guida di un veicolo? addormentato alla guida di un veicolo? Sì Sì No No Se sì, quante volte le succede? quasi quotidianamente quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese 1-2 volte al mese mai o quasi mai mai o quasi mai 10. Soffre di pressione alta? Sì Sì No No non so non so Categoria 1 Medicina del sonno in Medicina Generale Valutazione del sonno Cognome, Nome Data Altezza (m)Peso (kg) EtàMaschio Circonferenza del collo (cm)Femmina 1. Il suo peso si è modificato negli ultimi 5 anni? aumentato aumentato diminuito diminuito invariato invariato 2. Russa? Sì Sì No non so No non so 3. Il suo russamento è poco più forte del respiro poco più forte del respiro forte come quando parla forte come quando parla un po’ più forte di quando parla un po’ più forte di quando parla molto forte. Si può sentire dalla camera a fianco molto forte. Si può sentire dalla camera a fianco 4. Quante volte russa? quasi quotidianamente quasi quotidianamente 3-4 volte a settimana 3-4 volte a settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte la settimana 1-2 volte al mese 1-2 volte al mese mai o quasi mai mai o quasi mai 5. Il suo russare ha mai dato fastidio ad altre persone? Sì Sì No No Categoria 2

12 Risultato: se il punteggio totalizzato è superiore a: 7 in modalità autosomministrata 10 se eterosomministrata ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva

13 OSA e medicina generale Un semplice questionario che permette di individuare con alta probabilità la presenza di apnee nel sonno è stato somministrato ai pazienti consecutivi che si recavano nell’ambulatorio del proprio medico di famiglia. In totale sono stati forniti questionari, il 78% dei quali compilati e restituiti, con i risultati seguenti

14 RISK FACTORS AND FUNCTIONAL SLEEPINESS (Netzer - AJRCCM 2003)

15 Otake et al. Cardiovascular medication use in patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Thorax 2002; 57: Casistica: 549 OSA vs 549 controlli OSA 3.3 volte più prescrizioni di farmaci cardiovascolari dei controlli OSA dosi giornaliere più dei controlli 36.6% OSA vs 19.7% controlli in trattamento antiipertensivo Trattamento antiipertensivo OR: 2.71 OSA

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20 Questionnairesn = 5439 PSGn = 930 PSG+STOP BANGn = 746

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24 N = 1,058,710

25 CHEST 2013;144:903-14

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28 Circulation. 2004;110:

29 JACC 2007; 49:565-71

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31 Pacing Clin. Electrophysiol. 32, 1434–1443 (2009).

32 AF Coumel’s Triangle Substrate Sympathetic activity Trigger

33 50% CHF (AHI 11±7) 68% A-V block (AHI 24±29) 58% sinus node disease (AHI 19±23) CONCLUSIONS: In paced patients, there is an excessively high prevalence of undiagnosed SAS (59%). Whether treating SAS would have changed the need for pacing is unknown. Treatment effects should be further evaluated particularly because these patients are less symptomatic than typical SAS patients. In any case, SAS should be systematically searched for in paced patients owing to potential detrimental effects on their cardiovascular evolution. Garrigue SGarrigue S et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study. Circulation Apr 3;115(13):

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38 In che modo il dispositivo registra le apnee notturne? 38 Utilizzando il sensore di Ventilazione Minuto, ovvero tramite la misura dell’impedenza transtoracica rilevata tra il catetere atriale e la cassa del dispositivo.

39 Monitoraggio della respirazione del paziente… 39 …e delle pause respiratorie Il Monitoraggio delle Apnee Notturne (SAM, Sleep Apnea Monitoring) mediante il senosre MV è disponibile nel Relpy200 SR e DR

40 In che modo il dispositivo registra le apnee notturne? 40 Grazie al sensore di Ventilazione Minuto, il pacemaker è in grado di rilevare sia le apnee sia le ipopnee e di calcolare automaticamente l’indice RDI Numero di Pause & Riduzioni Respiratorie Numero di ore di monitoraggio (5h)

41 Respiratory Disturbance Index (RDI) automatically calculated by SAM (Sleep Apnea Monitoring) pacemaker algorithm Number of Ventilation Pauses & Reductions Number of Hours of Monitoring RDI = Respiration reduction Pause ApneaHypopnea  Transthoracic impedance Transthoracic Impedance Measurement (Minute Ventilation) 6 months RDI trend RDI severity threshold AF burden

42 Apnea / Hypopnea detection PSG recording and PMK transthoracic impedance signal A : 2 apnea events concurrent reduction of the amplitude of the thoracic impedance signal from the PMK B : 3 hypopnea events simultaneous reduction of the amplitude of the thoracic impedance signal from the PMK Heart Rhythm 2014; 11:

43 Informazioni al follow-up Soglia di severità per identificare il numero di notti con pause respiratorie ricorrenti Indice RDI per ogni notte Trend in parallelo con il trend della FA

44 Lo studio clinico DREAM Obiettivo: sensibilità e valore predittivo di SAM Design: 40 pazienti non selezionati Elevato numero di eventi: gli eventi respiratori sono stati confrontati singolarmente tra Reply 200 e polisonnografia

45 Grado di severità di SAS nella popolazione DREAM (36 pazienti) No a Lieve 8 pazienti Moderata 8 pazienti Severa 20 pazienti

46 Risultati dello studio DREAM Polisonnografia (AHI) No a LieveModerataSevera Reply 200 (RDI) Note: ogni crocetta corrisponde a un paziente Soglia di Severità Correlazione fra SAM e polisonnografia Elevata specificità (85%) e sensibilità (89%)

47  Prevalence of SA in the DREAM study unselected pacemaker population (evaluated by PSG-AHI) 78% moderate to severe SA 56% severe SA  An optimal cut-off of 20 events/hour for SAM-RDI value was validated to identify severe SA with 88.9% Sensitivity – 88.9% PPV 84.6% Specificity  The DREAM study showed that a transthoracic impedance sensor with an advanced algorithm (SAM) could be used to identify severe SA in PMK patients

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49 Primary Endpoint: To determine the PPV of the pacemaker-derived index (minute ventilation sensor on-board) vs Sleep-Lab Polygraphy (PG) outcomes to screen and diagnose paced patients (pts) at risk for sleep apnea. Studied population: n = 61 consecutive pts with dual chamber PM (Talent 3DR, Ela Medical/Sorin Group) Age:71.4 ± 10.9 years (50% M) PM indications:51% SND/BTS, 41% BAV, 8% others FU time:4.64 ±1.78 years FU visits: n = 609 Flowchart of patient management to determine the PPV of pacemaker-derived index Aimè E & al. – Heart, Lung & Circulation 2014

50 61 paced patients 61 SA screening (pacemaker AHI≥30) 40/61 positive screening result 40/61 65,6 % of tot enrolled patients 26/40 accepted to undergo a PGF examination 26/40 42,6 % 22/26 Confirmed positive by PGF 22/26 36% 17/22 treated with CPAP 17/22 28%  Good patient compliance to the proposed model (65% of positive screened patients accepted PGF)  High Positive Predictive Value [84,6%] - SA pacemaker index vs PGF  42% of positive screened patients undergo CPAP treatment Aimè E & al. – Heart, Lung & Circulation 2014

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54 Sintomi associati all’OSAS Notturni Russamento Apnee riferite da partner Choking Eccessivi movimenti Nicturia Diaforesi GER Diurni Sonnolenza Astenia Cefalea mattutina  concentrazione  libido o impotenza  attenzione Depressione Modificazioni personalità  destrezza manuale

55 No Insalaco e Salvaggio – Lung Forum 2015

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57 Circulation 2003;107:

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59 L’individuazione di pazienti asintomatici in popolazioni con comorbilità passa attraverso il filtro di un’anamnesi strutturata o di sistemi di screening dedicati La diagnostica strumentale a tappeto non rappresenta un modello epidemiologicamente sostenibile

60 Abbiamo bisogno di nuovi paradigmi di gestione Nuovi mezzi “diagnostici” saranno applicati in popolazioni spesso asintomatiche: non possiamo perdere l’occasione di dimostrare a cardiologi, diabetologi, ecc. che possiamo fare la differenza nella gestione dei pazienti

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62 Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno, Divisione di Pneumologia


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