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Caso Clinico: Scompenso cardiaco Cronico Russo Giovanni U.O. Cardiologia, Elettrofisiologia Ospedale SantAnna Como.

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1 Caso Clinico: Scompenso cardiaco Cronico Russo Giovanni U.O. Cardiologia, Elettrofisiologia Ospedale SantAnna Como

2 1.Unless otherwise stated, all numbers on this slide are for the US 2.Heart Rhythm Society, 3.Sudden Cardiac Arrest Coalition, 4.American Heart Association, Heart Disease & Stroke Statistics, 2010 Update 5.Heart Failure Society of America, 6.SHAPE: Study Group on Heart Failure Perception and Awareness in Europe, HEART FAILURE (HF) nuovi casi di HF diagnosticati ogni anno negli USA 4 Lo scompenso cardiaco è lunica malattia cardiovascolare in aumento 5 Circa 14 milioni di europei soffrono di scompenso cardiaco 6 Laumento delle ospedalizzazioni per HF comporta un costo sempre crescente per il servizio sanitario nuovi casi di HF diagnosticati ogni anno negli USA 4 Lo scompenso cardiaco è lunica malattia cardiovascolare in aumento 5 Circa 14 milioni di europei soffrono di scompenso cardiaco 6 Laumento delle ospedalizzazioni per HF comporta un costo sempre crescente per il servizio sanitario Lo scompenso cardiaco è una patologia in costante aumento e con uno dei più elevati impatti economici sul servizio sanitario collettivo Heart Failure: incidenza

3 HF: mortalità, ospedalizzazioni e costi 1.http://www.heartfailure-europe.comhttp://www.heartfailure-europe.com 2.European Hospital Morbidity Database - World Health Organization Regional Office for Europe - 3.McMurray JJV, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl P): P9-P16. 4.Kannel WB. Need and prospects for prevention cardiac failure. Eur J Clin Pharmacol 1996; 49: S3-S9. 5.Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: SHAPE study 7.www.americanheartassoociation.org # popolazione HF in Europa: 14,000,000 1 # di nuovi casi di HF ogni anno: 3,600,000 1 # di ospedalizzaizoni: 1,200,000 2 Mortalità: 50% in 5 anni 3,4,5 Costi: 10.4 billion 6 Heart Failure Negli USA nella popolazione affetta da scompenso cardiaco si riscontrano casi di morte cardiaca improvvisa da 6 a 9 volte con più frequenza rispetto al resto della popolazione. 7

4 HF in Europa 4 1 SHAPE: Study Group on Heart Failure Perception and Awareness in Europe, Circa persone soffrono di HF in Francia, con circa nuovi casi riportati ogni anno. I costiHF del servizio snaitario nazionale francese si aggirano intorno ai milioni di Euro per anno. In Francia ci si aspetta che lincidenza dello socmpenso raddoppi in circa 10 anni. Circa persone soffrono di HF in Francia, con circa nuovi casi riportati ogni anno. I costiHF del servizio snaitario nazionale francese si aggirano intorno ai milioni di Euro per anno. In Francia ci si aspetta che lincidenza dello socmpenso raddoppi in circa 10 anni. Circa 1.3 milioni di persone in Germania soffrono di HF, con più di casi riportati ogni anno. Il sistema sanitario nazionale tedesco spende circa 286 milioni di euro allanno per le cure dello scompenso cardiaco. Circa 1.3 milioni di persone in Germania soffrono di HF, con più di casi riportati ogni anno. Il sistema sanitario nazionale tedesco spende circa 286 milioni di euro allanno per le cure dello scompenso cardiaco. Ogni anno più di casi di scompenso vengono segnalati in UK. Si stima che ci siano più di persone con età 45 anni che hanno già sofferto di HF. Nel complesso il sistema sanitario inglese spende circa 625 milioni di sterline per la gestione delle cure mediche. Ogni anno più di casi di scompenso vengono segnalati in UK. Si stima che ci siano più di persone con età 45 anni che hanno già sofferto di HF. Nel complesso il sistema sanitario inglese spende circa 625 milioni di sterline per la gestione delle cure mediche. Sono circa i nuovi casi di HF riportati ogni anno in Italia. Ogni giorno vengono ricoverati circa 500 pazienti per diagnosi di scompenso. Negli ultimi 5 anni il numero delle ospedalizzaizone è aumentato del 40%. La popolazione affetta da HF si prevede che possa raddoppiare entro il Sono circa i nuovi casi di HF riportati ogni anno in Italia. Ogni giorno vengono ricoverati circa 500 pazienti per diagnosi di scompenso. Negli ultimi 5 anni il numero delle ospedalizzaizone è aumentato del 40%. La popolazione affetta da HF si prevede che possa raddoppiare entro il 2030.

5 HF raddoppierà nei prossimi 10 anni 1 SHAPE: Study Group on Heart Failure Perception and Awareness in Europe, Heart Failure prevalence 35,000,000 25,000,000 15,000,000 5,000, estimated Si prevede che il numero delle persone affette da scompeno cardicaco in Europa aumenti del 114% tra il 2009 ed il 2020 Negli ultimi 20 anni gli ingressi ospedalieri per HF si sono più che duplicati Il sistema sanitario Europeo dovrà fare un enorme sforzo per fronteggiare i costi derivanti dallaumento dellincidenza dello socmpenso cardiaco

6 Lo scompenso porta a numerose ospedalizzazioni con un forte impatto sui costi In Europa, lo scompenso cardiaco rappresenta 1-2% delle ospedalizzazioni totali, ed è la causa principale per la popolazione con età >65 anni 1 #1 I costi di gestione si aggirano attorno all1-2% del totale della spesa sanitaria; una media del 65% dei costi per HF sono legati alle ospedalizzazioni (approx. 7b) 2,3,4,5 65 % Il 25% dei pazienti ricoverati per HF tornano in ospedale entro i primi 30 giorni 6 1/4 th 1.Acute Heart Failure, A. Mebazaa, M. Gheorghiade, F. M. Zannad and J. E. Parrillo, 2008 Editor Springer London 2.Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care Volume 33, Issue 6, November-December 2004, Pages Dtsch Arztebl Int April; 106(16): 269–275. Heart Failure: the Commonest Reason for Hospital Admission in Germany Medical and Economic Perspectives, T. Neumann, J. Biermann, R. Erbel, A. Neumann, J. Wasem, G. Ertl and R. Dietz. 4.Journal of Medical Economics, March 2008, Vol. 11, No. 1, Pages 71-79, Impact of heart failure on hospital activity and healthcare costs in Belgium, N. Claes, MD, N. Jacobs, MSc and J. Vijgen, MD 5.Eur J Heart Fail Jun;4(3):361-71, The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK, S. Stewart, A. Jenkins, S. Buchan, A. McGuire, S. Capewell and JJ McMurray. 6.Medicare patients. American Heart Association,

7 Il caso Paziente di anni 75 AOCP, diabete mellito in terapia insulinica nella fase delle complicanze (amputazione 4° e 5° dito piede sinistro) ipertensione ENTRA in PRONTO SOCCORSO per edema polmonare acuto FA ad elevata risposta ventricolare con BBS completo Severa depressione della frazione di eiezione 25%, IM moderata Viene ricoverato in Cardiologia e posta diagnosi di CARDIOMIOPATIA DILATATIVA di primo riscontro a coronarie indenni (eseguita coronarografia durante il ricovero) Viene dimesso con terapia medica ottimizzata e programma di Follow-up clinico

8 Il caso Terapia Medica alla dimissione TAO Diuretici Anti-altosteronici Digitale (successivamente sospesa) ACE-inibitori Beta-bloccante (bisoprololo)

9 Dopo circa 1 mese nuovo accesso in PS per scompenso cardiaco Scarsa compliance del paziente allassunzione della terapia farmacologica Non ha assunto tutta la terapia diuretica prescritta e non ha rispettato la restrizione idrica Dopo ottimizzazione del quadro del compenso cardiaco, il paziente viene dimesso con la terapia invariata Si associa programma di monitoraggio domiciliare Progressione della malattia COMO CUORE

10 Associazione ONLUS che opera dal 1985 a Como, che nel 2010 ha finanziato un progetto per la gestione domiciliare dei pazienti con scompenso cardiaco non autosufficienti Il monitoraggio consiste in visite periodiche (settimanali o quindicinali) a domicilio da parte del personale infermieristico (una infermiera e delle crocerossine volontarie) e valutazione medica nei casi più complicati Pressione, peso e aderenza alla terapia rappresentano i principali parametri monitorati

11 Dopo adeguato periodo di anticoagulazione in paziente e stato sottoposto a CVE con persistenza di RS Dopo 6 mesi dalla diagnosi e terapia medica ottimizzata Permane severa depressione della (30%), quindi si decide per impianto di ICD biventricolare. In seguito allimpianto al paziente viene consegnato lo strumento per il monitoraggio remoto del dispositivo Impianto e monitoraggio remoto da device

12 Lapparecchio permette, tramite tecnologia WI-FI, di ricevere tutti i dati diagnostici misurati giornalmente, in maniera automatica, dal dispositivo e di inviarli direttamente al server centrale, a cui il medico elettrofisiologo (ma anche lo cardiologo esperto di scompenso cardiaco) hanno accesso tramite un semplice computer con connessione internet. Il paziente viene dimesso dallospedale, verrà valutata la progressione dello scompenso tramite il controllo a distanza Impianto e monitoraggio remoto da device

13 Il defibrillatore esegue automaticamente ogni giorno una serie di misurazioni (tra cui parametri elettrici dei cateteri, ma anche FC, HRV, livello di attività fisica del paziente, eventi aritmici) In alcuni casi è anche possibile, con appositi sensori, monitorizzare il peso e la pressione del paziente giorno per giorno, e visualizzarne il trend nel tempo, per tenere sotto controllo landamento dello scompenso del paziente. Dallanalisi di questi parametri diagnostici è possibile avere un controllo costante dello stato clinico del paziente, anche tra una visita ambulatoriale e la successiva, garantendo così un monitoraggio continuo dellandamento dello scompenso. Monitoraggio a distanza

14 Lefficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una diminuzione della Frequenza Media Giornaliera Lefficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento nel tempo dellattività media giornaliera Lefficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento dellArea di Lavoro Cardiaco Trend in aumento dellindice di attività, il paziente sta meglio e vive meglio Parametri diagnostici: beneficio della CRT

15 Lefficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento della variabilità cardiaca del ciclo R-R Lefficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una diminuzione del ABM (Monitor di Bilanciamento Simpato-Vagale) Tempo totale in cui il paziente ha avuto episodi di aritmia sopraventricolare Da 55 ms in meno di due mesi siamo a 120 ms Rapida diminuzione seguita da un aumento Nessuna aritmia atriale Parametri diagnostici: benefici della CRT

16 Trend diagnostici

17 Peggioramento clinico

18 Heart Rate Variability

19 17 giugno maggio ottobre 2010 Report programmazione

20 Riscontro aumento di PESO Durante un normale controllo della trasmissione dei dati diagnostici, senza un allarme in particolare, viene riscontrato un trend in salita del peso ponderale del paziente. Laumento di peso è stato progressivo a partire dalla metà di agosto e grazie alla compliance del paziente è stato possibile verificare tale aumento.

21 Monitoraggio giornaliero del peso I dati più recenti mostrano un aumento del peso da 92 Kg fino a 96 Kg in un solo mese

22 ALTITUDE TM Survival study* ALTITUDE TM Survival study* I pazienti seguiti con monitoraggio remoto hanno una riduzione relativa del rischio di morte del 50% se paragonati ai pazienti seguiti solo in ospedale (p<0,0001) *Leslie A. Saxon and al. Long-Term Outcome After ICD and CRT Implantation and Influence of Remote. Circulation 2010;122; ; originally published online Nov 22, 2010 Comparazione di Sopravvivenza On e Off the Network per tipo di dispositivo % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ICD Networked CRT Networked ICD Non-Networked CRT Non-Networked Anni trascorsi dallimpianto Sopravvivenza HR95% CIp-value ICD0.57(0.545 – 0.593)< CRT-D0.67(0.643 – 0.689)< I pazienti con scompenso cardiaco che hanno trasmesso i dati di peso e pressione attraverso il sistema LATITUDE TM hanno goduto di una riduzione aggiuntiva del 10% nel rischio di morte se paragonato agli altri pazienti CRT-D nel network (p<0,01) seguiti con LATITUDE TM *

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26 Ospedalizzazioni per HF e outcomecombinato di morte e ospedalizzazione. Leffetto protettivo più forte dellRPM quando confrontato allassistenza tradizionale è stato individuato quando lanalisi si concentrava sulle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (RR: 0,71, 95%CI 0,64-0,80, p<0,001), con limitata eterogeneità fra studi Catherine KlersyMD, MSc, Annalisa De SilvestriMSc, ^Gabriella GabuttiMA, *François RegoliMD, *Angelo AuricchioMD Il monitoraggio remoto del paziente con scompenso cardiaco: una metaanalisi, JACC 27 Ottobre 2009

27 Ospedalizzazioni per HF e outcomecombinato di morte e ospedalizzazione. LRPM èassociatoa un numerosignificativamenteinferioredi morti(RR of 0,83; 95%CI 0,73-0,95, p=0,006) quandoconfrontatocon lassistenzatradizionale(Figura3a).Non si ètrovata alcuna eterogeneitàfra gli studi (P=0,82). Un effetto protettivo simile, anche se meno importante, èstato riscontrato nel confronto fra RPM e assistenza tradizionale quando si considerasse lospedalizzazione(RR 0,93; 95%CI 0, , p=0,030). La maggioreeterogeneità(18.4%, p=0,27) ha prodottounaperditadi significativitàstatisticase siconsideranoglieffettiRR casuali(Figura3b).


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