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RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TERAPIA ANTITROMBOTICA LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI Dr.ssa Paola Martina Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare.

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1 RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TERAPIA ANTITROMBOTICA LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI Dr.ssa Paola Martina Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare Cardiologia – Ospedale Civile di Legnano (MI)

2 CASO CLINICO G.G.B. G.G.B. Maschio Maschio Eta: 74 anni Eta: 74 anni Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa Diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica complicato da neuropatia e micro/macroangiopatia Diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica complicato da neuropatia e micro/macroangiopatia AOCP con claudicatio intermittens AOCP con claudicatio intermittens Vasculopatia dei tronchi sovraortici Vasculopatia dei tronchi sovraortici IRC IV stadio: creatinina 2.6 mg/dl, clearance creatinina (MDRD) 25 ml/min IRC IV stadio: creatinina 2.6 mg/dl, clearance creatinina (MDRD) 25 ml/min

3 CASO CLINICO Cardiopatia ischemica cronica in esiti di infarto miocardico non Q e triplice BPAC (2003). Cardiopatia ischemica cronica in esiti di infarto miocardico non Q e triplice BPAC (2003). arteria mammaria sinistra (LIMA) per arteria discendente anteriore (DA), arteria mammaria sinistra (LIMA) per arteria discendente anteriore (DA), safena per ramo marginale (MO) safena per ramo marginale (MO) safena per ramo interventricolare posteriore (IVP) di coronaria destra (Cdx) safena per ramo interventricolare posteriore (IVP) di coronaria destra (Cdx) Funzione ventricolare sinistra:FE 60% (10/2010) Funzione ventricolare sinistra:FE 60% (10/2010) Terapia in atto: Terapia in atto: ASA 100 mg ASA 100 mg Furosemide 50 mg Furosemide 50 mg Rosuvastatina 10 mg Rosuvastatina 10 mg Barnidipina 20 mg + Doxazosina 4 mg + Clonidina 300 mg Barnidipina 20 mg + Doxazosina 4 mg + Clonidina 300 mg Insulina Insulina

4 SINTOMI: EDEMA POLMONARE ACUTO TACHIPNEAORTOPNEA EDEMI DECLIVI ++ OLIGURIA PA 190/100 mmHg FC 100 BPM SO2 AA 79% EGA in AA: pH 7.31, pCO2 31, pO2 45, SO2 79% CASO CLINICO

5 CASO CLINICO ECG

6 CASO CLINICO RX TORACE

7 CASO CLINICO EMATOCHIMICI EMATOCHIMICI WBC 8570/μl Hb 11,7 g/dl PLT 99000/μl Creatinina 2,6 mg/dl PCR 0,4 mg/dl CPK tot 116 U/L TNT hs 166 pg/ml CK– MB massa 7,77 ng/ml DOPO 6 ORE CPK tot 757 U/L TNT hs 4783 pg/ml CK – MB massa 37 ng/ml SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI !!

8 CASO CLINICO CRUSADE BLEEDING SCORE: 68 CRUSADE BLEEDING SCORE: 68 Rischio emorragico molto elevato: rischio di sanguinamento maggiore durante la degenza: 20,8% GRACE SCORE:163 GRACE SCORE:163 Rischio di mortalita intraospedaliera:5%; Rischio di mortalita intraospedaliera/IMA 12%

9 CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMMA: Vsn con ridotta funzione contrattile globale (FE 35%) con acinesia apicale, della parete infero- laterale medio-distale ed ipocinesia del SIV posteriore. Insufficienza mitralica di grado moderato. Vdx normocinetico, non dilatato. PAPs stimate 45 mmHg. ECOCARDIOGRAMMA: Vsn con ridotta funzione contrattile globale (FE 35%) con acinesia apicale, della parete infero- laterale medio-distale ed ipocinesia del SIV posteriore. Insufficienza mitralica di grado moderato. Vdx normocinetico, non dilatato. PAPs stimate 45 mmHg.

10 CASO CLINICO TERAPIA: TERAPIA: CPAP con PEEP 10 cm H2O e FIO2 50% CPAP con PEEP 10 cm H2O e FIO2 50% Furosemide boli ripetuti ev Furosemide boli ripetuti ev Nitroglicerina infusione ev Nitroglicerina infusione ev Soluzione salina 0,9% 0,5 ml/kg/h Soluzione salina 0,9% 0,5 ml/kg/h N-Acetilcisteina 2,4 gr x os N-Acetilcisteina 2,4 gr x os TERAPIA: Clopidogrel 600 mg loading dose+ mantenimento 75 mg/die x os ASA 250 mg ev Eparina non frazionata (UFH) bolo 70 IU/kg + infusione sec. aPTT (1.5 – 2.5) ev.

11 CASO CLINICO CORONAROGRAFIA IN III GIORNATA * (ENTRO 72 ORE, DOPO RIPRISTINO COMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO) * Sospensione di UFH 6 ore prima IOPAMIDOLO: M.D.C. non ionico,idrosolubile,iposmolare,qta 120 ml Rimozione manuale introduttore arterioso femorale 5 Fr

12 CASO CLINICO

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19 EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO CORONAROGRAFIA*: FLUSSO EMATICO ML/MIN FLUSSO EMATICO ML/MIN ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/H UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT) UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT) *Bilancio di fluidi durante CVVH =0

20 CASO CLINICO EMATOMA INGUINALE DESTRO IN SEDE DI PUNTURA ARTERIOSA FEMORALE: Hb 11,7 g/dl Hb 8,8 g/dl EMOTRASFUSIONE 2 GRC* * sospensione terapia eparinica ev

21 CASO CLINICO CREATININA DOPO 48 ORE DALLA CORONAROGRAFIA: 2,7 mg/dl RIVASCOLARIZZAZIONE DEI GRAFT VENOSI CON PTCA + DES. M.D.C.:IOPAMIDOLO 40 ML CREATININA DOPO 48 ORE DALLA CORONAROGRAFIA: 2,7 mg/dl RIVASCOLARIZZAZIONE DEI GRAFT VENOSI CON PTCA + DES. M.D.C.:IOPAMIDOLO 40 ML BIVALIRUDINA BOLO 0,1 mg/kg + INFUSIONE 1 mg/kg/h FINO AL TERMINE PCI.

22 CASO CLINICO

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26 EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE*: FLUSSO EMATICO ML/MIN FLUSSO EMATICO ML/MIN ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/H UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT) UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT) *Bilancio di fluidi durante CVVH =0

27 CASO CLINICO 6 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 91 U/L 6 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 91 U/L 12 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 100 U/L 12 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 100 U/L 24 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 85 U/L 24 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 85 U/L 48 H DOPO ANGIOPLASTICA: CREATININA 2,8 mg/dl, HB 10,4 g/dl 48 H DOPO ANGIOPLASTICA: CREATININA 2,8 mg/dl, HB 10,4 g/dl DIMISSIONE IN 10° GIORNATA DIMISSIONE IN 10° GIORNATA Trp antiaggregante: ASA 160 mg/die + CLOPIDOGREL 75 mg/die per 12 mesi

28 RIMOZIONE IOPAMIDOLO Effetti combinati rene + CVVH Rene = 34±17% CVVH = 38±9% Rene=14±5% 6 pazienti (eGFR 22 ± 5 ml/min). CVVH UF = 9L Dose di MdC = 135 ± 60 ml / Diuresi 1931 ± 326 ml


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