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Il trattamento della trancia dopo epatectomia Alessandro Ferrero Ospedale Mauriziano Umberto I – Torino Dir.: Lorenzo Capussotti.

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Presentazione sul tema: "Il trattamento della trancia dopo epatectomia Alessandro Ferrero Ospedale Mauriziano Umberto I – Torino Dir.: Lorenzo Capussotti."— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento della trancia dopo epatectomia Alessandro Ferrero Ospedale Mauriziano Umberto I – Torino Dir.: Lorenzo Capussotti

2 EmostasiEmostasi Prevenzione della fistola biliare Prevenzione

3 Perdite ematiche durante epatectomia A complete haemostasis is the basis of prevention of mortality and morbility after hepatectomy A complete haemostasis is the basis of prevention of mortality and morbility after hepatectomy Iwatsuki, Starzl 89 Iwatsuki, Starzl 89

4 Perdite ematiche durante epatectomia Long-term outcome is adversely affected by blood loss during liver surgery both for primary and metastatic cancer Long-term outcome is adversely affected by blood loss during liver surgery both for primary and metastatic cancer Yamamoto 94 Yamamoto 94 Rosen 92 Rosen 92

5 Prevenzione del sanguinamento durante chirurgia epatica Sezione parenchimale meticolosa Sezione parenchimale meticolosa Legatura selettiva dei vasi Legatura selettiva dei vasi Buon drenaggio venoso del fegato residuo Buon drenaggio venoso del fegato residuo Epatectomie anatomiche o resezioni atipiche ECO-guidate Epatectomie anatomiche o resezioni atipiche ECO-guidate Clampaggi vascolari Clampaggi vascolari

6 Fistole biliari Incidenza: 4.5% - 11% Discomfort del paziente Discomfort del paziente Lunga degenza Lunga degenza Ideale terreno per la crescita batterica Ideale terreno per la crescita batterica Sepsi Sepsi Insufficienza epatica Insufficienza epatica Aumentato rischio di mortalità (6.5% vs 1.2%) Aumentato rischio di mortalità (6.5% vs 1.2%) Yamashita 2001

7 Fattori di rischio - Anatomia della convergenza biliare -

8 Sg1 included Sg4 included Fattori di rischio - Tipo di resezione - Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutive

9 Prevenzione della fistola biliare Imaging preoperatorio Imaging preoperatorio Sezione del dotto epatico alla fine della sezione parenchimale Sezione del dotto epatico alla fine della sezione parenchimale Colangiografia i.o. Colangiografia i.o. Bile leakage test Bile leakage test Tampone bianco sulla trancia di sezione Tampone bianco sulla trancia di sezione Iniezione di sostanza colorate Iniezione di sostanza colorate Iniezione di fisiologica Iniezione di fisiologica

10 Prevenzione della fistola biliare - Imaging preoperatorio -

11 Prevenzione della fistola biliare - Valutazione intraoperatoria - Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!

12 Bile leakage test TestNo test Pazienti Procedure a rischio 9 (8.8%)35 (5%) Fistola biliare031(4.6%) p=0.03 Yamashita 2001

13 Bile leakage test TestNo test Pazienti5152 Perdita biliare I.O. 21 (41%)- Fistola biliare P.O.3 (6%)2(4%) p=0.99 Ijichi, Makuuchi 2000

14 Gemizio persistente di sangue e bile dalla trancia di sezione Gemizio persistente di sangue e bile dalla trancia di sezione

15 Trattamento della trancia di sezione Compressione manuale e packing Compressione manuale e packing Suture Suture - emostasi: monofilamento non riassorbibile biliostasi: monofilamento riassorbibile Coagulazione monopolare Coagulazione monopolarebipolareArgonRF Agenti emostatici topici Agenti emostatici topici

16 Coagulazione ad Argon Coagulatore monopolare che conduce corrente di radiofrequenza al tessuto attraverso un getto di gas argon inerte

17 Pro: Costante profondità di coagulazione Minor fumoPro: Costante profondità di coagulazione Minor fumo Miglior cauterizzazione e visualizzazione Minor fibrosi della trancia Facile utilizzo in laparoscopia Contro: Alti costiContro: Alti costi Pericoloso sui peduncoli esposti Rischio di embolia polmonare! Postema 1993, Stojeba 1999

18 Agenti emostatici topici Collagene Collagene Gelatine Gelatine Cellulosa ossidata e rigenerata Cellulosa ossidata e rigenerata Colla di fibrina Colla di fibrina Sigillante di origine umana Sigillante di origine umana

19 Cellulosa Ossidata Rigenerata Agente topico di origine vegetale che conduce a coagulazione artificiale

20 Cellulosa Ossidata Rigenerata - Fibrillare multistrato -

21 Cellulosa Ossidata Rigenerata Pro: Subito pronta alluso Subito pronta alluso Origine vegetale Origine vegetale Assenza di reazione da corpo estraneo Assenza di reazione da corpo estraneoContro: Non si adatta facilmente alle trance non regolari Non si adatta facilmente alle trance non regolari Nessuna azione sulla biliostasi Nessuna azione sulla biliostasi

22 Colla di fibrina Colla di fibrina derivata da sangue umano, in grado di riprodurre lultima fase della coagulazione

23 Colla di fibrina FibrinaControllip FibrinaControllip Pazienti3839 Trancia asciutta97%81%0.01 Drenaggio (ml)242± ± Emoglobina drenata0.8±0.41.1±0.8n.s. (g/100 ml) Bilirubina drenata24±21 65± (mmoles/l) Noun 1996

24 Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutive

25 Colla di fibrina Pro: - Riduce il gemizio di sangue e bile dalla trancia epaticaPro: - Riduce il gemizio di sangue e bile dalla trancia epatica - Buona compliance locale, anche su peduncoli vascolo-biliari esposti - prevenzione delle aderenze Contro: - Sicurezza (derivato da sangue umano, impiego di proteine animali)Contro: - Sicurezza (derivato da sangue umano, impiego di proteine animali) - Lunga preparazione - Trancia opaca - Difficile gestione di sanguinamento persistente

26 Sigillante a base di fibrina Soluzione a due componenti: proteina coagulabile umana + trombina umana

27 Sigillante a base di fibrina Vantaggi –Non contiene costituenti di origine animale –Perfetta adesione alla trancia di sezione, anche se irregolare –Trancia trasparente –Facile valutazione delleffetto emostatico –Pronto alluso

28 Sigillante a base di fibrina

29 Conclusioni Il trattamento della trancia è facile quando si è condotta una sezione parenchimale meticolosa Il trattamento della trancia è facile quando si è condotta una sezione parenchimale meticolosa Gli agenti emostatici topici devono essere considerati complementari alle tecniche tradizionali di emostasi e biliostasi Gli agenti emostatici topici devono essere considerati complementari alle tecniche tradizionali di emostasi e biliostasi


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