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La pancreatite acuta: aggiornamenti terapeutici TRATTAMENTO DIFFERITO Giovanni Samori Struttura Complessa Chirurgia I e II Ospedale di Saronno Azienda.

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1 La pancreatite acuta: aggiornamenti terapeutici TRATTAMENTO DIFFERITO Giovanni Samori Struttura Complessa Chirurgia I e II Ospedale di Saronno Azienda Ospedaliera Busto Arsizio-Saronno-Tradate XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme, 26 maggio 2005

2 Pancreatite acuta (PA) Ruolo della Chirurgia n SEPSI da necrosi infette; drenaggio infezioni localizzate (ascessi, RFA infette) n colecistectomia e rimozione calcoli da VB, nella pancreatite acuta biliare (PAB) n altre complicanze precoci o tardive – peritonite (enzimi attivati, rottura RFA) – emorragie (erosione enzimatica di vasi) – pseudocisti n incertezze diagnostiche n necrosi sterili ( ? )

3 Pancreatite acuta (PA) Chirurgia n spesso differita n assai più mirata e razionale rispetto al passato n raramente indicata nelle prime due settimane, quando levento clinico fondamentale è la sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) + MODs o MOF, sterili n dalla III settimana può instaurarsi la SIRS + MODs o MOF infette e la Sepsi

4 Trattamento differito n Necrosi infetta – timing – tecnica chirurgica – alternative terapeutiche n Necrosi sterile n Pancreatite acuta biliare (PAB) – ERCP-ES precoci per migliorare risultati della PA grave – Prevenzione recidive n timing colecistectomia n ERCP-ES di elezione n Raccolte fluide acute (RFA) n Pseudocisti

5 Quando operare la necrosi infetta ?

6 Necrosi infetta TIMING n approccio precoce abbandonato da tempo: 65 % mortalità (Fernandez-Cruz L et al, 1994; Mier J et al, 1997) – processo necrotico non completato (Moossa AR, 2001) – rischio di asportare troppo (resezioni pancreatiche) n differire CHIR fintanto ci sia una risposta positiva a terapia medica razionale n periodo ottimale: III-IV settimana dallinizio della PA – demarcazione necrosi pancreatiche e peripancreatiche – rimozione più agevole, minor sanguinamento – minimizza perdita tessuto (esocrino ed endocrino) (Uhl W et al, 2002; Howard TJ, 2004) Evitare CHIR nei primi 14gg, eccetto indicazioni specifiche Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

7 Come operare la necrosi infetta ?

8 Necrosi infetta COME OPERARE n sbrigliamento e rimozione di tutto il tessuto necrotico n evitare resezioni pancreatiche (Nordback IH et al, 1985) (Nordback IH et al, 1985) n minimizzare emorragia intraop. n drenare essudati, secrezioni ed aree infette Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

9 Necrosi infetta COME OPERARE n trattamento cavità residue: necessaria evacuazione postoperatoria di essudati e detriti necrotici necessaria evacuazione postoperatoria di essudati e detriti necrotici – drenaggi semplici inadeguati

10 Necrosi infetta TRATTAMENTO CAVITA RESIDUE Tre tecniche con risultati simili mortalità < 15 % non trials random n drenaggio chiuso, con sistema di lavaggio-aspirazione (Beger HG et al, 1988; Larvin M et al, 1989; Pederzoli P et al, 1990) (cavità isolate con necrosi moderata) n trattamento chiuso, drenaggi, relaparotomie programmate (Sarr MG et al, 1991; Rattner DW et al, 1992; Tsiotos GG et al, 1998) n trattamento aperto, con varie modalità (Bradley EL, 1987) (cavità grandi e complesse, necrosi estese)

11 Necrosi infetta COME OPERARE n nelle PAB colecistectomia associata

12 Sono possibili approcci meno invasivi ?

13 Necrosi infetta n tecniche di necrosectomia: – efficaci – morbilità significativa % laparoceli % fistole enteriche % emorragie

14 Necrosi infetta ALTERNATIVE TERAPEUTICHE meno invasive n Drenaggio percutaneo (Freeney PC et al, 1998; Baril NB et al, 2000) – Morbilità / mortalità basse – Successo % – Limiti:frammenti necrotici voluminosi non sono rimossi o ostruiscono catetere (4-10 mm) raccolte spesso multiloculate sepsi continua, in attesa della liquefazione delle necrosi necessità di laparotomia successiva

15 Necrosi infetta ALTERNATIVE TERAPEUTICHE n Necrosectomia retroperitoneale video-assistito (VARD) (Horvath KD et al, 2001) – posizionamento preop di catetere nella raccolta (TAC) – accesso retroperitoneale, non transperitoneale – due port 10mm – possibili necrosectomie, asportazione detriti voluminosi – lavaggio intraoperatorio – posizionamento drenaggi e lavaggio postop Fattibile Risultati preliminari buoni (talora diverse procedure) Sicurezza ed efficacia da determinare in studi più ampi (Gagner M, 1996; Gambiez LP et al, 1998; Alverdy J et al, 2000; Carter CR et al, 2000)

16 Pancreatite acuta biliare (PAB) % delle PA (Winslet MC et al, 1991; UK guidelines, 1998) ma con diagnostiche accurate ma con diagnostiche accurate es. microscopico bile per cristalli colesterolo o bilirubinato calcio colangioRMN o Ecoendoscopia con stimolo secretinico % (Cavallini G et al, 1997; Frulloni L et al, 2004) 90 % (Mitchell RMS et al, 2003)

17 Pancreatite acuta biliare (PAB) Obbiettivi del Chirurgo: n arrestare la progressione della pancreatite e migliorare il risultato finale, eliminando un fattore eziopatogenetico n prevenire le recidive

18 Trattamento precoce della patologia VBP può modificare levoluzione ?

19 PAB Obiettivo: migliorare outcome attacco acuto n chirurgia biliare durgenza (colecistectomia, esplorazione VB, Kehr) abbandonata per elevata morbilità-mortalità (Kelly TR & Wagner TS, 1988; Neoptolemos JP et al, 1989) n ERCP+ES precoci (entro 72 h) trials random (criticati): – utile nelle PA gravi; mai nelle PA lievi (Neoptolemos JP et al, 1988; Fan ST et al, 1993; Nowak A et al, 1995) – utile se ostruzione biliare, ittero (Foelsch UR et al, 1997) colangite, sepsi biliare colangite, sepsi biliare metaanalisi dei 4 studi: morbilità/mortalità diminuiscono (Sharma VK & Ledesma DL, 1999)

20 ERCP –ES precoce n calcoli possono causare pancreatite, ma spesso passano in duodeno spontaneamente n bilanciare vantaggi potenziali rispetto a rischio di infettare necrosi n evoluzione della PA non dipende dai calcoli nella VB, ma dal grado di attivazione del sistema enzimatico/citochine ERCP+ES indicata nella PA grave, con ostruzione biliare persistente e/o colangite ERCP+ES indicata nella PA grave, con ostruzione biliare persistente e/o colangite NESSUNA raccomandazione possibile (IAP Guidelines 2002)

21 PAB Obiettivo: prevenire recidive n % di recidive, in assenza di bonifica della litiasi biliare (Dixon JA & Hillam JD, 1970; Ranson JH, 1979; Frei GJ et al, 1986) Colecistectomia Colecistectomia Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

22 Quando eseguire la colecistectomia ?

23 Timing colecistectomia n PA lievi: dopo guarigione da attacco durante stesso ricovero durante stesso ricovero (Pellegrini CA, 1993; Uhl W et al, 1999) n PA gravi: processo infiammatorio regredito ripresa clinica sufficiente (nutrizione) per procedura tecnicamente facile e sicura per pz ripresa clinica sufficiente (nutrizione) per procedura tecnicamente facile e sicura per pz (Tondelli P et al, 1982; Tang E et al, 1995; Runkel NS et al, 1996) > 3 sett (Uhl W et al, 1999) Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)

24 Timing colecistectomia n studio recente precisa rischi nella colecistectomia precoce (2-3 sett) dopo PA grave (78 vs 109 pz): (Nealon WH et al, 2004) – Minor risoluzione spontanea delle RFA, spesso ignorate o trattate inadeguatamente (21 vs 40) – Aumento necessita di aspirazione RFA (50 vs 18) – Aumento sepsi (47 vs 7) – Aumento complicanze post-colecistectomie (44 vs 5,5) Colecistectomia troppo precoce comporta rischio di infettare RFA o pseudocisti in formazione; frequente secondo intervento per trattare pseudocisti Colecistectomia troppo precoce comporta rischio di infettare RFA o pseudocisti in formazione; frequente secondo intervento per trattare pseudocisti

25 Timing colecistectomia Accertarsi della risoluzione delle RFA e dellassenza di pseudocisti (TAC), prima della colecistectomia Accertarsi della risoluzione delle RFA e dellassenza di pseudocisti (TAC), prima della colecistectomia Se pseudocisti persiste > 6 settimane: trattamento combinato Se pseudocisti persiste > 6 settimane: trattamento combinato Timore di recidiva della PA pare poco fondato: 0/109 pz osservati per 3 mesi presentò recidive di PA

26 Quando non eseguire la colecistectomia n se pz non tollera colecistectomia (età, comorbidità) ERCP-ES in elezione ERCP-ES in elezione n meglio attendere risoluzione necrosi, per rischio teorico di infettarle (Hill J et al, 1991; May GR & Shaffer EA, 1991; Siegel JH et al, 1994; DeBeaux A et al, 1996) Grado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002) n gravidanza

27 Come eseguire la colecistectomia ?

28 Colecistectomia dopo PAB Colecistectomia laparoscopica può essere eseguita in sicurezza: Colecistectomia laparoscopica può essere eseguita in sicurezza: successo % tasso conversione 0-16 % (Soper NJ et al, 1994; Tate JJT et al, 1994; Delorio AV et al, 1994; Uhl W et al, 1999) n eseguire colangiografia i.o. (o ECO i.o.) (Wu JS et al, 1998) n se litiasi VB: coledocotomia VL rendez-vous con ERCP ERCP postop conversione

29 Colecistectomia dopo PAB ERCP preop non di routine, solo se litiasi VB certa o alto rischio di litiasi VB bilirubina 3 mg% elevazione recente o in atto di enzimi epatici VB > 8mm (Eco) colangite (Chang L et al, 2000; Soper NJ, 2004) La maggioranza dei pz con PAB può essere oggi trattata con tecniche mini-invasive (Soper NJ, 2004)

30 Quando trattare la patologia della VBP ?

31 ERCP – ES di elezione n litiasi coledociche certe n disfunzione Oddi n timing adeguato alla certezza di risoluzione RFA e di assenza di pseudocisti (Nealon WH et al, 1989; Kozarek RA et al, 1991)

32 CONCLUSIONI I n Lindicazione chirurgica principale sul pancreas (sepsi da necrosi infette) deve essere di solito differita alla III settimana n Alternative terapeutiche per necrosi infette sono ancora assai limitate, ma interessante lapproccio laparoscopico retroperitoneale (VARD) n ERCP+ES precoce: precisate e ristrette le indicazioni (PA gravi con ostruzione biliare e/o colangite)

33 CONCLUSIONI II n Timing colecistectomia: grande cautela nelle PA gravi, attendere risoluzione RFA ed assenza di pseudocisti (TAC); altrimenti: trattamento combinato in un tempo n Approccio mininvasivo differito dopo PAB può avere successo in un gran numero di pts


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