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IMAGING DEL PANCREAS Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna Romeo Canini.

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1 IMAGING DEL PANCREAS Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna Romeo Canini Alberto Bazzocchi

2 ANATOMIA Organo ghiandolare multilobulare, non capsulato, provvisto di funzione esocrina ed endocrina Forma grossolanamente ad uncino Posizionato trasversalmente al rachide a livello di L1-L2,

3 Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico Esteso dalla C duodenale fino allilo splenico, con asse maggiore obliquo dal basso verso lalto e da dx verso sn Esteso dalla C duodenale fino allilo splenico, con asse maggiore obliquo dal basso verso lalto e da dx verso sn ANATOMIA

4 ANATOMIA Retroperitoneo Spazio pararenale anteriore Spazio perirenale Spazio pararenale posteriore Lo spazio retroperitoneale è localizzato tra la cavità peritoneale, rivestita dal peritoneo parietale, anteriormente e dalla parete addominale posteriore, rivestita dalla fascia trasversalis, posteriormente.

5 anatomia in vivo ANATOMIA

6 Anatomia in vivo ANATOMIA Tripode celiaco ArteriaMesentericasuperiore Vena porta venaMesentericasuperiore vena lienale

7 Le caratteristiche anatomiche e topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibile alla radiologia tradizionale Le caratteristiche anatomiche e topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibile alla radiologia tradizionale I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono mal definiti e poco specifici I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono mal definiti e poco specifici La diagnosi è spesso tardiva e formulata solo tramite ecografia e TC La diagnosi è spesso tardiva e formulata solo tramite ecografia e TC

8 ITER DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Ecografia (I° istanza) Ecografia (I° istanza) TC multidetettore (II°istanza) TC multidetettore (II°istanza) RM (III°istanza) RM (III°istanza) La radiologia tradizionale non consente la visualizzazione diretta dellorgano ma i segni indiretti di patologia pancreatica, in particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofi

9 ECOGRAFIAECOGRAFIA Metodica di prima istanza nel sospetto di patologia pancreatica Metodica di prima istanza nel sospetto di patologia pancreatica Limiti: Limiti: Meteorismo intestinale Meteorismo intestinale Obesità Obesità Metodica operatore dipendente Metodica operatore dipendente Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e della coda Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e della coda Difficile valutazione delle alterazioni peripancreatiche Difficile valutazione delle alterazioni peripancreatiche

10 Sonde convex da 3.5mhz a 5mhz Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche Permette una valutazione Permette una valutazione volumetrica e strutturale ghiandola Ecostruttura omogenea variabile in rapporto alletà, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare. ECOGRAFIAECOGRAFIA

11 ECOGRAFIAECOGRAFIA Il pancreas si studia mediante tagli longitudinali e trasversali, dallepigastrio allipocondrio sn, con paziente in decubito supino Mediante inspirazione profonda il lobo sn del fegato discende e si colloca anteriormente al pancreas, creando una finestraacustica e facilitando lòa sua visualizzazione Mediante inspirazione profonda il lobo sn del fegato discende e si colloca anteriormente al pancreas, creando una finestraacustica e facilitando lòa sua visualizzazione

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13 Identifica la presenza di calcificazioni intraparenchimali, raccolte flogistiche intra- peripancreatiche, lesioni espansive Identifica la presenza di calcificazioni intraparenchimali, raccolte flogistiche intra- peripancreatiche, lesioni espansive Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: pancreatite acuta e cronica, cisti e pseudocisti, neoplasie Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: pancreatite acuta e cronica, cisti e pseudocisti, neoplasie come sottile linea anecogena a contorni netti Dotto di Wirsung: apprezzabile come sottile linea anecogena a contorni netti nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine a binario(Ø < 2mm) a livello corpo-coda. Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico. ECOGRAFIAECOGRAFIA

14 TC multidetettore Esame di seconda istanza Esame di seconda istanza Tecnica più sensibile e specifica per la stadiazione delle pancreatiti, valutazione delle complicanze e delle possibili cause Tecnica più sensibile e specifica per la stadiazione delle pancreatiti, valutazione delle complicanze e delle possibili cause Consente di differenziare lesioni pancreatiche o extrapancreatiche e di distinguerne la struttura (solida, liquida, adiposa, calcifica) Consente di differenziare lesioni pancreatiche o extrapancreatiche e di distinguerne la struttura (solida, liquida, adiposa, calcifica) Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec. Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec.

15 Scansioni in fase pancreatografica

16 Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione sottile Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione sottile Post-processing: Post-processing: MPR (multiplanar reformations) MIP ( maximum intensity projections) VR ( volume rendering) CPR ( curved planar reconstructions) TC multidetettore

17 MIPVR CPR CPR

18 MDCTMDCT Curved

19 Allo stato dellarte non offre vantaggi superiori alla TC nello studio del pancreas se non in casi selezionati: RMRM complementare alla MDTC per una migliore caratterizzazione di reperti TC dubbi complementare alla MDTC per una migliore caratterizzazione di reperti TC dubbi controindicazioni assolute allimpiego diiodato (insufficienza renale, allergie severe al mdc) controindicazioni assolute allimpiego diiodato (insufficienza renale, allergie severe al mdc) non espone alle radiazioni ionizzanti non espone alle radiazioni ionizzanti

20 sequenze T2w FSE: il pancreas appare lievemente ipointenso sequenze T1w GR: il pancreas appare tenuemente iperintenso ed è circondato da tessuto adiposo che presenta un segnale più intenso sequenze T1w FAT-SAT il pancreas appare iperintenso

21 Tecnica non invasiva che consente la diretta visualizzazione dellalbero biliare e dei dotti pancreatici senza ricorrere allimpiego del mdc Tecnica non invasiva che consente la diretta visualizzazione dellalbero biliare e dei dotti pancreatici senza ricorrere allimpiego del mdc E lesame di prima scelta per lo screening della patologia biliare e dei dotti pancreatici; rappresenta una valida alternativa allERCP E lesame di prima scelta per lo screening della patologia biliare e dei dotti pancreatici; rappresenta una valida alternativa allERCP Si utilizzano sequenze fortemente T2w per saturare il segnale dei tessuti circostanti Si utilizzano sequenze fortemente T2w per saturare il segnale dei tessuti circostanti I fluidi pancreatici e biliari appaiono iperintensi rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per la soppressione del segnale dei piani adiposi I fluidi pancreatici e biliari appaiono iperintensi rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per la soppressione del segnale dei piani adiposi COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RM (MRCP)

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23 MRCP DINAMICA CON SECRETINA Iniezione e.v. di secretina: Iniezione e.v. di secretina: - distensione del dotto - distensione del dotto pancreatico (4-10) pancreatico (4-10) - incremento temporaneo del - incremento temporaneo del tono dello sfintere di Oddi tono dello sfintere di Oddi - effetti di minore entità sullalbero biliare - effetti di minore entità sullalbero biliare Maggiore definizione anatomica dei dotti pancreatici Maggiore definizione anatomica dei dotti pancreatici Valutazione della funzione esocrina della ghiandola Valutazione della funzione esocrina della ghiandola

24 3 minuto5 minuti 10 minuti15 minuti

25 Patologia Pancreatica Flogistica Neoplastica Pancreatite Acuta Pancreatite Cronica

26 Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta che rappresenta una delle più frequenti cause di dolore addominale acuto Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta che rappresenta una delle più frequenti cause di dolore addominale acuto Determinata dallautodigestione del parenchima pancreatico esocrino per azione degli stessi enzimi ghiandolari ( meccanismo di automantenimento) Determinata dallautodigestione del parenchima pancreatico esocrino per azione degli stessi enzimi ghiandolari ( meccanismo di automantenimento) Pancreatite Acuta

27 EPIDEMIOLOGIA Incidenza: nuovi casi/ ab. Sesso: rapporto M/F= 1 Età: 40 % tra la IV^ - V^ decade 25 % tra la VI^ - VII^ decade EZIOLOGIA - Patologie delle vie biliari 40% - Abuso di alcool 30% - Cause varie 10% (P.O. - ERCP - Traumi - Farmaci - Infezioni) - Idiopatiche 20%

28 Si distinguono due forme anatomo-cliniche: Pancreatite acuta lieve (Edematosa) 75-85% Flogosi diffusa, con aumento di volume del pancreas, essudato intraparenchimale; Flogosi diffusa, con aumento di volume del pancreas, essudato intraparenchimale; acini e dotti rimangono indenni. acini e dotti rimangono indenni. No complicanze, No complicanze, Minima disfunzione dorgano, Minima disfunzione dorgano, Guarigione rapida, restututio ad integrum del parenchima Pancreatite acuta severa (Necrotizzante) 15-25% Flogosi più accentuata che coinvolge le strutture acino-duttali, necrosi focali, Emorragie intraparenchimali, Raccolte fluide intra-peripancreatiche. Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche

29 PANCREATITE ACUTA pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante necrosi sterile necrosi infetta pseudocisti postacuta ascesso pancreatico risoluzione senza complicanze esordio 1-4 gg 6-21 gg 4-7 sett ?

30 LOCALI Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive) Raccolte fluide acute, necrosi pancreatica, Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive) complicanze vascolari (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, più frequentemente arteria splenica e gastroduodenale) complicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della parete gastrica o dellintestino tenue) complicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della parete gastrica o dellintestino tenue) complicanze delle vie biliari ( complicanze delle vie biliari ( compressione del dotto biliare comune )SISTEMICHE Ards, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia Pancreatite Acuta Complicanze

31 valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici (ecografia e TC) nessuno degli elementi diagnostici (Imaging incluso) possiede un valore predittivo assoluto! Pancreatite Acuta Diagnosi

32 Diagnosi differenziale in caso di dubbio diagnostico (US,TC) Identificazione delleziologia (US,TC) Valutazione prognosi ed eventuali complicanze Monitoraggio dei pazienti Che ruolo ha limaging? Circa 20% di pazienti ha evoluzione severa, con mortalità che in questo gruppo raggiunge il 20-30%

33 ESORDIO Clinica + amilasi/lipasi MDTC ( paziente molto idratato!!) DOPO 48-72ore: necrosi o ischemia? MONITORAGGIOMRI + US Pancreatite acuta lieve-moderata Rx torace + dosaggio creatinina + ecografia Peggioramento quadro clinico Pancreatite acuta Severa? Prognosi? Complicanze? Pancreatite Acuta Algoritmo diagnostico

34 Valutazione clinica Quadro clinico Amilasi +++ Lipasi ++ Valutazione di gravità Criteri clinico-laboratoristici - criteri di Ranson Criteri laboratoristici (PCR,IL-6,IL-8,CAPAP) Criteri radiologici - Balthazar - Mortele Valutazione morfologicaMetodiche di imaging (US e TC) Forma lieve 79% Forma severa 21%

35 FLOGOSI PANCREATICA: Pancreas normale 0 Patologia intrapancreatica con o senza flogosi del tessuto adiposo peripancreatico 2 Raccolte fluide pancreatiche o peripancreatiche o necrosi del tessuto adiposo peripancreatico 4 NECROSI PANCREATICA Assente0 <30%2 >30%4 Complicazioni extrapancreatiche (versamento pleurico, ascite, complicazioni vascolari, parenchimali, coinvolgimento del tratto gastroenterico) 2 Pancreatite Acuta Score di Mortele

36 Pancreatite Acuta Radiologia tradizionale

37 Forma edematosa: Aumemto di volume del pancreas, ipoecogeno, omogeneo Forma necrotico-emorragica: Aree disomogenee ipo- anecogene (raccolte liquide) ed iperecogene (raccolte organizzate e con componente emorragica) Puo essere negativa in caso di pancreatite iniziale! Permette di escludere altre cause di dolore addominale (es.colelitiasi,coledocolitiasi)! Pancreatite Acuta Ecografia

38 ingrandimento del pancreas con diminuzione della sua densità ingrandimento del pancreas con diminuzione della sua densità sfumatura dei suoi contorni sfumatura dei suoi contorni aree di ipodensità intraparenchimali dovute ad edema focale aree di ipodensità intraparenchimali dovute ad edema focale Segni di flogosi del cellulare adiposo peripancreatico Ispessimento reattivo del piano peritoneale parietale. Ispessimento della fascia di Gerota. Pancreatite Acuta MDTC

39 Ingrandimento del pancreas diffuso o localizzato Sfumatura dei suoi contorni Ipodensità globale omogenea nelle forme di lieve entità Densità disomogenea nelle forme più gravi per la presenza di complicanze Valuta la gravità della malattia (buona correlazione con gli indici di Ranson) Diffusione a distanza Interessamento retroperitoneale E Pancreatite Acuta MDTC

40 MRCP Pancreatite Acuta RM e follow-up forme severe

41 Raccolta uniloculare con basso indice di attenuazione e sepimentata da un sottile setto captante il contrasto Pancreatite Acuta Pseudocisti

42 ghiandola pancreatica diffusamente aumentata di volume per fenomeni edematosi con soffusione del tessuto adiposo peripancreatico, moderata quota di versamento fluido peripancreatico Pancreatite Acuta Caso n°1

43 Pancreatite Acuta Caso n°2

44 Leziopatogenesi non è chiara (probabile predisposizione genetica associata ad abuso di alcool) Leziopatogenesi non è chiara (probabile predisposizione genetica associata ad abuso di alcool) È caratterizzata da una progressiva ostruzione del sistema duttale che provoca proporzionali lesioni degli acini e dei dotti con conseguente insorgenza di pancreatite cronica zonale e successivamente diffusa È caratterizzata da una progressiva ostruzione del sistema duttale che provoca proporzionali lesioni degli acini e dei dotti con conseguente insorgenza di pancreatite cronica zonale e successivamente diffusa Determina calcificazioni nei dotti e nel parenchima ed involuzione fibrotica del viscere Determina calcificazioni nei dotti e nel parenchima ed involuzione fibrotica del viscere Pancreatite Cronica

45 Aumento disomogeneo ecogenicità parenchimale Aumento disomogeneo ecogenicità parenchimale Calcificazioni Possibili dilatazioni del Wirsung Possibili dilatazioni del Wirsung Pancreatite Cronica Ecografia

46 Wirsung fortemente dilatato Calcificazioni parenchimali ed intraduttali Atrofia parenchimale Pancreatite Cronica MDTC

47 Pancreatite Cronica MRCP Forma severa Forma lieve-moderata Con secretina dopo 7 min

48 Patologia Pancreatica Flogistica Neoplastica

49 Neoplasie epiteliali esocrine Solide (90%) Cistiche (10%) Adenocarcinoma duttale Carcinoma a cellule acinari Pancreatoblastoma Tumore solido psuedopapillare

50 2007 Estimated US Cancer Deaths* ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, Men 289,550 Women 270,100 26%Lung & bronchus 15%Breast 10%Colon & rectum 6%Pancreas 6%Pancreas 6%Ovary 6%Ovary 4%Leukemia 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 3%Uterine corpus 2%Brain/ONS 2%Brain/ONS 2% Liver & intrahepatic bile duct 2% Liver & intrahepatic bile duct 23% All other sites Lung & bronchus31% Prostate9% Colon & rectum 9% Pancreas6% Leukemia4% Liver & intrahepatic4% bile duct Esophagus4% Urinary bladder3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney3% All other sites 24%

51 5-yrs Relative Survival (%) during Three Time Periods By Cancer Site Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, , Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, Site All sites Breast (female) Colon Leukemia Lung and bronchus Melanoma Non-Hodgkin lymphoma Ovary Pancreas23 5 Prostate Rectum Urinary bladder737882

52 Adenocarcinoma duttale nuovi casi allanno nuovi casi allanno 9 casi/ /anno 9 casi/ /anno anni anni 19% sopravvivenza globale ad 1 anno, 4% a 2 anni 19% sopravvivenza globale ad 1 anno, 4% a 2 anni Localizzazione: 60% testa, 20% corpo e 10% coda Localizzazione: 60% testa, 20% corpo e 10% coda Presentazione tardiva dei sintomi Presentazione tardiva dei sintomi

53 Lesioni preneoplastiche PanIN PanIN 1A PanIN 1B PanIN 2PanIN 3

54 40-45 % metastasi a distanza 40-45% tumore localizzato non resecabile 15-20% tumore localizzato e resecabile Adenocarcinoma duttale margini di resezione negativi, LN negativi. sopravvivenza a 5 anni del 10-15% Estensione della malattia alla diagnosi

55 Criteri di non resecabilità Metastasi a fegato, omento o qualsiasi organo extra-addominale Interessamento vascolare peripancreatico Metastasi linfonodali oltre le stazioni regionali pancreatiche Impianti peritoneali ed ascite maligna Estensione locale a stomaco, duodeno, milza, ghiandola surrenale di sinistra e rene Adenocarcinoma duttale

56 Interessamento vascolare peripancreatico Emergenza del tripode celiaco, arteria epatica, arteria mesenterica superiore Tronco mesenterico-portale

57 Limaging assume un ruolo di primo piano nella definizione di estensione della malattia e nella conseguente pianificazione terapeutica.

58 Adenocarcinoma duttale Iter diagnostico Ecografia addominale MDTC RM/MRCP (eventuale test alla secretina) Ecoendoscopia (eventuale biopsia per-endoscopica) ERCP PET

59 Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale Indagine di prima istanza Di facile esecuzione e poco costosa Eventualmente ostacolata dal meteorismo intestinale Ladenocarcinoma si presenta come una massa ipoecogena occasionalmente isoecogena La tecnica Doppler incrementa la SB dellecografia nella valutazione dellinteressamento vascolare

60 Adenocarcinoma della testa del pancreas ipoecogeno e totalmente avascolare come evidenziato al Color e al Power-Doppler Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale

61 Massa tumorale ipoecoica localizzata al corpo pancreatico che infiltra ed elimina linterfaccia col vaso determinando la stenosi della vena porta. Ciò viene confermato dallaumento di flusso al Color-Doppler. Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale

62 Adenocarcinoma duttale TC con mdc Lesione focale ipo-isodensa rispetto al parenchima normale Lesione focale ipo-isodensa rispetto al parenchima normale Scarsa vascolarizzazione e struttura scirrosa determinano uno basso c.e. rendendone difficile lidentificazione per dimensioni < 2 cm Scarsa vascolarizzazione e struttura scirrosa determinano uno basso c.e. rendendone difficile lidentificazione per dimensioni < 2 cm laumento dimensionale della lesione determina una alterazione dei profili del pancreas Frequente associazione con ostruzione del dotto pancreatico, dilatazione a monte e atrofia ghiandolare.

63 senza m.d.c Fase venosa Adenocarcinoma duttale Fasi contrastografiche

64 Adenocarcinoma duttale Identificazione delle lesioni

65 Adenocarcinoma duttale Valutazione dellinvasione vascolare

66 Adenocarcinoma duttale Valutazione dellinvasione vascolare

67 Adenocarcinoma duttale RM

68 10 % delle neoplasie esocrine pancreatiche Le moderne tecniche di imaging le identificano incidentalmente sempre più di frequente, creando un evidente problema di gestione clinica del paziente. Le nuove conoscenze anatomo-cliniche hanno migliorato la gestione clinica. Interventi chirurgici per lesioni cistiche sono quasi raddoppiati (dal 16 al 30%) Prognosi nettamente migliore della forma solida Neoplasie esocrine Lesioni cistiche

69 Sierose Sierose Cistadenoma sieroso Mucinose Mucinose Neoplasie cistiche mucinose Neoplasie papillari intraduttali Neoplasie esocrine Lesioni cistiche

70 Neoplasie cistiche Cistadenoma sieroso

71 Neoplasie cistiche Neoplasie cistiche mucinose

72 Neoplasie cistiche Neoplasie papillari intraduttali

73 Funzionanti si manifestano con sintomatologia caratteristica allo stadio iniziale quando presentano dimensioni tali da non essere rilevati tramite le metodica di diagnostica per immagini Non funzionanti si manifestano tardivamente (il 30% di essi ha dimensioni >10 cm alla diagnosi) per leffetto massa o, quando maligne, per linvasione di strutture circostanti e/o per lesioni ripetitive a distanza Neoplasie endocrine

74 Insulinoma

75 GRAZIE PER LATTENZIONE!!!


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