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GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE PROFESSOR ALFONSO PRINCIPE PROFESSOR ALFONSO PRINCIPE.

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1 GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE PROFESSOR ALFONSO PRINCIPE PROFESSOR ALFONSO PRINCIPE

2 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE DEFINIZIONE Condizione patologica caratterizzata dalla presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle vie biliari intra ed extra-epatiche. Condizione patologica caratterizzata dalla presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle vie biliari intra ed extra-epatiche. Predilige letà di mezzo e il sesso femminile (F/M=2-3/1) La prevalenza della litiasi biliare nel cirrotico è di circa il 30%, ovvero il doppio di quella della popolazione non cirrotica.

3 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Condizioni predisponenti ipercolesterolemia, iperlipidemia ipercolesterolemia, iperlipidemia gravidanza gravidanza Diabete mellito Diabete mellito Obesità Obesità Uso di Estrogeni Uso di Estrogeni Familiarità Familiarità Ereditarietà (rari casi di calcolosi secondaria a ittero emolitico familiare) Ereditarietà (rari casi di calcolosi secondaria a ittero emolitico familiare) Associazione frequente: Stipsi, Ulcera Peptica e Malattia Diverticolare,. Associazione frequente: Stipsi, Ulcera Peptica e Malattia Diverticolare,. incrementano lincidenza: dieta povera di scorie, Morbo di Crohn o lesclusione dellileo terminale, lalimentazione parenterale totale, la vagotonia tronculare. incrementano lincidenza: dieta povera di scorie, Morbo di Crohn o lesclusione dellileo terminale, lalimentazione parenterale totale, la vagotonia tronculare.

4 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Anatomia Anatomia Epidemiologia Epidemiologia Clinica Clinica Diagnosi Diagnosi Complicanze Complicanze

5 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE RICORDI ANATOMICI RICORDI ANATOMICI

6 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE

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8 I calcoli si formano quasi sempre nella colecisti, dove avviene la concentrazione della bile. I calcoli si formano quasi sempre nella colecisti, dove avviene la concentrazione della bile. I calcoli presenti nella via biliare sono dunque in gran parte migrati dalla colecisti. Altre possibili sedi di provenienza sono le stenosi delle vie biliari intra ed extraepatiche, di natura congenita, infiammatoria, iatrogena o neoplastica. I calcoli presenti nella via biliare sono dunque in gran parte migrati dalla colecisti. Altre possibili sedi di provenienza sono le stenosi delle vie biliari intra ed extraepatiche, di natura congenita, infiammatoria, iatrogena o neoplastica.

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10 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Epidemiologia La litiasi biliare si distingue, in relazione alla composizione chimica, in due forme: La litiasi biliare si distingue, in relazione alla composizione chimica, in due forme: Calcolosi colesterolica (80-90%) Calcolosi colesterolica (80-90%) Calcolosi pigmentaria (10-20%) Calcolosi pigmentaria (10-20%) Calcolosi mista Calcolosi mista La litiasi colesterolica (calcolo di solito unico, sferico, di colore chiaro) interessa maggiormente la razza caucasica. Lincidenza aumenta con il progredire delle condizioni sociali ed economiche e con letà (più frequente letà di mezzo) La litiasi colesterolica (calcolo di solito unico, sferico, di colore chiaro) interessa maggiormente la razza caucasica. Lincidenza aumenta con il progredire delle condizioni sociali ed economiche e con letà (più frequente letà di mezzo) La litiasi pigmentaria (calcoli multipli, piccoli, nerastri, composti da bilirubinato di calcio) è diffusa maggiormente in ambienti a basso livello sociale ed è correlata a ben definiti fattori predisponenti: cirrosi, stasi biliare, emolisi, infezioni batteriche e parassitarie. E rara in Italia (presente soprattutto nelle regioni meridionali ed insulari) La litiasi pigmentaria (calcoli multipli, piccoli, nerastri, composti da bilirubinato di calcio) è diffusa maggiormente in ambienti a basso livello sociale ed è correlata a ben definiti fattori predisponenti: cirrosi, stasi biliare, emolisi, infezioni batteriche e parassitarie. E rara in Italia (presente soprattutto nelle regioni meridionali ed insulari)

11 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE

12 QUADRO CLINICO In rapporto con la storia naturale della malattia la litiasi biliare è silente nel 78% dei casi, al momento della diagnosi. In rapporto con la storia naturale della malattia la litiasi biliare è silente nel 78% dei casi, al momento della diagnosi. Dispepsia, dolenzia e dolorabilità localizzata, meteorismo, intolleranze alimentari non sono segni specifici e quindi non devono essere considerati sintomatici. Dispepsia, dolenzia e dolorabilità localizzata, meteorismo, intolleranze alimentari non sono segni specifici e quindi non devono essere considerati sintomatici. Nella pratica clinica, la sintomatologia della litiasi biliare viene distinta in tre quadri: Nella pratica clinica, la sintomatologia della litiasi biliare viene distinta in tre quadri: quadro clinico della litiasi della colecisti quadro clinico della litiasi della colecisti quadro clinico della calcolosi della Via Biliare Principale (VBP) quadro clinico della calcolosi della Via Biliare Principale (VBP) quadro clinico delle complicanze quadro clinico delle complicanze

13 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Quadro clinico della litiasi della colecisti La colica può essere preceduta da: 1. Dispepsia Biliare (Sintomatologia aspecifica). 1. Dispepsia Biliare (Sintomatologia aspecifica). Senso di tensione o disconfort epigastrico; Senso di tensione o disconfort epigastrico; Intolleranza ai cibi grassi e fritti; Intolleranza ai cibi grassi e fritti; Digestione lenta e laboriosa, accompagnata da sonnolenza, eruttazioni, pirosi, e, a Digestione lenta e laboriosa, accompagnata da sonnolenza, eruttazioni, pirosi, e, a volte. nausea e vomito. volte. nausea e vomito. 2. Alvo irregolare 2. Alvo irregolare 3. Colica Biliare 3. Colica Biliare intenso dolore crampiforme, in pieno benessere, durante le ore di digestione, continuo, localizzato dapprima allipocondrio destro, successivamente allepigastrio e al fianco, si irradia, in genere, alla spalla omolaterale, al di sotto dellangolo scapolare di destra. intenso dolore crampiforme, in pieno benessere, durante le ore di digestione, continuo, localizzato dapprima allipocondrio destro, successivamente allepigastrio e al fianco, si irradia, in genere, alla spalla omolaterale, al di sotto dellangolo scapolare di destra. si accompagna a sudorazione profusa, nausea e, spesso, a vomito alimentare o biliare, (raramente a rialzo febbrile), si alterna a pause relativamente brevi e si può protrarre da 1 a 6 ore dopo il debutto. si accompagna a sudorazione profusa, nausea e, spesso, a vomito alimentare o biliare, (raramente a rialzo febbrile), si alterna a pause relativamente brevi e si può protrarre da 1 a 6 ore dopo il debutto. Alla palpazione il dolore può essere provocato con la manovra di Murphy. Alla palpazione il dolore può essere provocato con la manovra di Murphy.

14 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Quadro clinico della calcolosi della VBP Presente nel 10-25% dei casi di colelitiasi, si manifesta clinicamente con la triade di Villard (40% dei casi): Presente nel 10-25% dei casi di colelitiasi, si manifesta clinicamente con la triade di Villard (40% dei casi): Dolore: si manifesta nel 60% circa dei casi sotto forma di coliche biliari recidivanti, di modesta entità, ad andamento continuo o sub- continuo Dolore: si manifesta nel 60% circa dei casi sotto forma di coliche biliari recidivanti, di modesta entità, ad andamento continuo o sub- continuo Febbre : presente nel 50% circa di casi, è per lo più di tipo settico con brusche impennate a 39-40°C ed altrettanto rapida caduta, accompagnata da brividi (febbre bilio-settica). Febbre : presente nel 50% circa di casi, è per lo più di tipo settico con brusche impennate a 39-40°C ed altrettanto rapida caduta, accompagnata da brividi (febbre bilio-settica). Ittero: presente nel 60% circa dei casi, insorge solitamente dopo la colica è ad evoluzione acuta e transitoria o cronica ed ingravescente. Si accompagna ad ipercromia delle urine, ad ipocolia fecale, a prurito e a bradicardia. Ittero: presente nel 60% circa dei casi, insorge solitamente dopo la colica è ad evoluzione acuta e transitoria o cronica ed ingravescente. Si accompagna ad ipercromia delle urine, ad ipocolia fecale, a prurito e a bradicardia.

15 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Ciascuno dei tre sintomi della triade di Villard può trovarsi in associazione variabile con gli altri due, determinando così manifestazioni cliniche polimorfe fino alla completa asintomaticità. Ciascuno dei tre sintomi della triade di Villard può trovarsi in associazione variabile con gli altri due, determinando così manifestazioni cliniche polimorfe fino alla completa asintomaticità. La litiasi della VBP è, in genere, secondaria a migrazione di calcoli dalla colecisti o a caduta di calcoli dalle vie biliari intraepatiche. Il sovrapporsi di un processo flogistico provoca una colangite che a lungo andare può provocare uninsufficienza renale, una stasi biliare cronica, fino allo sviluppo di una cirrosi biliare secondaria. La litiasi della VBP è, in genere, secondaria a migrazione di calcoli dalla colecisti o a caduta di calcoli dalle vie biliari intraepatiche. Il sovrapporsi di un processo flogistico provoca una colangite che a lungo andare può provocare uninsufficienza renale, una stasi biliare cronica, fino allo sviluppo di una cirrosi biliare secondaria.

16 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLESTASI > della Bilirubinemia con prevalente aumento della frazione diretta > della Bilirubinemia con prevalente aumento della frazione diretta > della Fosfatasi Alcalina > della Fosfatasi Alcalina > della Gamma GT > della Gamma GT > della Ipercolestorolemia > della Ipercolestorolemia < del tasso di protrombina. < del tasso di protrombina. Ad essi si associano i segni di una sofferenza epatocellulare con aumento più o meno marcato delle Ad essi si associano i segni di una sofferenza epatocellulare con aumento più o meno marcato delle GOT GOT GPT GPT

17 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Ittero Colestatico E conseguente alla riduzione della quantità di bile coniugata che raggiunge il duodeno. E conseguente alla riduzione della quantità di bile coniugata che raggiunge il duodeno. Le cause più frequenti di un ittero sono: Le cause più frequenti di un ittero sono: Stenosi benigne Stenosi benigne Neoplasie delle vie biliari, maligne e benigne Neoplasie delle vie biliari, maligne e benigne Cisti del coledoco Cisti del coledoco La coledocolitiasi La coledocolitiasi Lesioni dellampolla di Vater Lesioni dellampolla di Vater

18 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Quadro clinico delle complicanze In circa il 20% dei casi, nella storia naturale della calcolosi sintomatica, insorge una complicanza di natura meccanica, infettiva o mista. a. La colecistite acuta è la più frequente complicanza della litiasi e si manifesta con dolore, febbre elevata, leucocitosi neutrofila. Obiettivamente si evidenziano ipomobilità delladdome allinspirazione, contrattura di difesa allipocondrio dx e, talvolta, un piastrone infiammatorio sottoepatico. Obiettivamente si evidenziano ipomobilità delladdome allinspirazione, contrattura di difesa allipocondrio dx e, talvolta, un piastrone infiammatorio sottoepatico.

19 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE b. Ostruzione del dotto cistico idrope (colecisti ripiena di liquido sieromucoso da escreto)idrope (colecisti ripiena di liquido sieromucoso da escreto) empiema (colecisti ripiena di pus). Alla palpazione la colecisti è palpabile.empiema (colecisti ripiena di pus). Alla palpazione la colecisti è palpabile. Se linfiammazione evolve, si può arrivare alla perforazione con conseguente peritonite diffusa oppure saccata: Se linfiammazione evolve, si può arrivare alla perforazione con conseguente peritonite diffusa oppure saccata: se la perforazione avviene nel coledoco avremo la Sindrome di Mirizzi; se la perforazione avviene nel coledoco avremo la Sindrome di Mirizzi; se avviene nel duodeno, nello stomaco o nel colon si formerà una fistola bilio-digestiva, con possibile angiocolite, ittero, ileo biliare con aria nelle vie biliari ed occlusione intestinale. se avviene nel duodeno, nello stomaco o nel colon si formerà una fistola bilio-digestiva, con possibile angiocolite, ittero, ileo biliare con aria nelle vie biliari ed occlusione intestinale.

20 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE c. Calcolosi del coledoco e delle vie biliari presente solitamente per il passaggio di calcoli dalla colecisti, predispone alla pancreatite e può provocare, se trascurata, una cirrosi biliare. presente solitamente per il passaggio di calcoli dalla colecisti, predispone alla pancreatite e può provocare, se trascurata, una cirrosi biliare. Stenosi infiammatoria della papilla di Vater, con conseguente pancreatite secondaria, acuta o cronica. Stenosi infiammatoria della papilla di Vater, con conseguente pancreatite secondaria, acuta o cronica.

21 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE d. Infiammazione cronica evoluzione sclerosante o sclerosuppurativa di una colecistite, con formazione di aderenze pericolecistitiche, solitamente con il duodeno, lomento, o il colon. evoluzione sclerosante o sclerosuppurativa di una colecistite, con formazione di aderenze pericolecistitiche, solitamente con il duodeno, lomento, o il colon. Emobilia: il calcolo può erodere la mucosa della colecisti, con conseguente sanguinamento (melena e, a volte, ematemesi). Emobilia: il calcolo può erodere la mucosa della colecisti, con conseguente sanguinamento (melena e, a volte, ematemesi). Cancerizzazione: in particolare conseguente alla forma scleroatrofica e alla Colecisti a porcellana. Cancerizzazione: in particolare conseguente alla forma scleroatrofica e alla Colecisti a porcellana.

22 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE La litiasi intraepatica calcoli originanti dalla colecisti, migrati in coledoco o formatisi in coledoco che, per progressivo impilamento, raggiungono i dotti intraepatici (1% dei pazienti portatori di colelitiasi, 10% della litiasi residua postcolecistectomia) calcoli originanti direttamente nellalbero biliare intraepatico Nella patogenesi della litiasi intraepatica vengono identificati precisi fattori causali come: infezioni stenosi duttali dilatazioni cistiche duttali colestasi

23 LITIASI BILIARE LITIASI BILIAREDIAGNOSTICAAnamnesi La diagnosi differenziale si pone soprattutto con la: La diagnosi differenziale si pone soprattutto con la: Gastrite, ulcera peptica, ischemia intestinale, pancreatite, Ernia iatale Gastrite, ulcera peptica, ischemia intestinale, pancreatite, Ernia iatale Oppure meno frequentemente con: infarto miocardio, pneumotorace, pleurite, polmonite Oppure meno frequentemente con: infarto miocardio, pneumotorace, pleurite, polmonite Esame Obiettivo La colecisti distesa che si può apprezzare alla palpazione, soprattutto se coperta dallomento, può simulare una neoformazione pancreatica, epatica, gastrica o anche renale. La colecisti distesa che si può apprezzare alla palpazione, soprattutto se coperta dallomento, può simulare una neoformazione pancreatica, epatica, gastrica o anche renale. Una colecisti perforata può dare sintomi e segni simili a quelli dellulcera perforata. Una colecisti perforata può dare sintomi e segni simili a quelli dellulcera perforata.

24 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Indagini Diagnostiche Rx Diretta delladdome: visualizza solo i calcoli radiopachi Rx Diretta delladdome: visualizza solo i calcoli radiopachi Ecografia (specifico nel 98% dei casi): dimostra i calcoli, lo stato della parete della colecisti, eventuali dilatazioni e/o calcoli della via biliare principale Ecografia (specifico nel 98% dei casi): dimostra i calcoli, lo stato della parete della colecisti, eventuali dilatazioni e/o calcoli della via biliare principale Colangio-RMN Colangio-RMN In caso di ittero e dilatazioni delle vie biliari: Colangiografia percutanea Transepatica (PTC) o una Colangiografia Retrograda per via Endoscopica (ERCP) In caso di ittero e dilatazioni delle vie biliari: Colangiografia percutanea Transepatica (PTC) o una Colangiografia Retrograda per via Endoscopica (ERCP) Colangiografia Intraoperatoria Colangiografia Intraoperatoria

25 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Radiogramma diretto delladdome

26 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Colecistografia Colangiografia e.v

27 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Sensibilità 92% ; specificità 100% Ecografia

28 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLANGIO-RM metodica recente non invasiva consente la ricostruzione computerizzata delle vie biliari intraepatiche permette la visualizzazione di stenosi e litiasi ma è difficile linterpretazione delle immagini

29 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Falsi positivi 15% ; falsi negativi 9%

30 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE LA COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA Calcolosi

31 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico ( ERCP) Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico ( ERCP) ERCP+Sfinterotomia endoscopica. Principali indicazioni terapeutiche: bonifica via biliare principale ; drenaggio bile infetta in gravi angiocoliti;

32 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (ERCP) possibili complicanze: pancreatiti 1,3%, colangiti 0,87%, emorragie 0,75%, perforazioni 0,58%

33 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Esame colangiografico intra-operatorio Fattibilità 90% ; sensibilità 95% per litiasi via biliare principale

34 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Colangiografia transcistica peroperatoria

35 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE ILEO BILIARE Occlusione meccanica a livello dellileo terminale (più raramente nel duodeno: sindrome di Bouveret) legata a passaggio di grosso calcolo nellintestino da fistole colecisto-duodenali. Rappresenta 1-3% delle ostruzioni meccaniche del tenue. Tipica laerobilia associata a segni di occlusione meccanica e possibile rilievo di calcolo in addome al radiogramma diretto.

36 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE ILEO BILIARE

37 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico o ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di colesterina e di piccole dimensioni, colecisti normofunzionante) ma nel 50% recidiva alla sospensione del trattamento, così come anche per litotrissia extracorporea + eventuale ERCP per rimozione frammenti. Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico o ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di colesterina e di piccole dimensioni, colecisti normofunzionante) ma nel 50% recidiva alla sospensione del trattamento, così come anche per litotrissia extracorporea + eventuale ERCP per rimozione frammenti. Colecistendesi: ormai abbandonata, a volte nei cirrotici per alto rischio chirurgico. Colecistendesi: ormai abbandonata, a volte nei cirrotici per alto rischio chirurgico. Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica. Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica. Bonifica VBP : coledocolitotomia, papillosfinterotomia chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda, derivazioni biliodigestive. Bonifica VBP : coledocolitotomia, papillosfinterotomia chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda, derivazioni biliodigestive. TERAPIA

38 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE CALCOLOSI ASINTOMATICA CALCOLOSI ASINTOMATICA se età giovane, intolleranza psicologica alla malattia, diabete mellito, necessità di nutrizione parenterale protratta, immunosoppressione, altre patologie che richiedono approccio chirurgico, colecisti a porcellana e altri fattori di rischio di cancerizzazione, polipo della colecisti >10 mm malattia, diabete mellito, necessità di nutrizione parenterale protratta, immunosoppressione, altre patologie che richiedono approccio chirurgico, colecisti a porcellana e altri fattori di rischio di cancerizzazione, polipo della colecisti >10 mm CALCOLOSI SINTOMATICA CALCOLOSI SINTOMATICA INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA

39 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE La calcolosi della colecisti complicata, colecistite acuta pregressa od in atto, idropi, empiemi, in mani esperte non rappresenta una controindicazione assoluta, pur comportando un tasso di conversione in procedura laparotomica maggiore delle forme non complicate per il riscontro di aderenze a volte tenaci e di situazioni a rischio. colecistite acuta pregressa od in atto, idropi, empiemi, in mani esperte non rappresenta una controindicazione assoluta, pur comportando un tasso di conversione in procedura laparotomica maggiore delle forme non complicate per il riscontro di aderenze a volte tenaci e di situazioni a rischio. Almeno un % di questi pazienti può beneficiare di un intervento condotto a termine interamente per via laparoscopica. Almeno un % di questi pazienti può beneficiare di un intervento condotto a termine interamente per via laparoscopica. Colecistectomia fattibilità in laparoscopia conversione laparotomica Forme non complicate % % Forme complicate % % Limitazioni allapproccio video-laparoscopico

40 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Pregressi interventi laparotomici, causa di possibili situazioni aderenziali, non rappresentano più una controindicazione di principio pur rendendo a volte consigliabile la tecnica della open laparoscopy. Pregressi interventi laparotomici, causa di possibili situazioni aderenziali, non rappresentano più una controindicazione di principio pur rendendo a volte consigliabile la tecnica della open laparoscopy. Anche il numero e le dimensioni dei calcoli non rappresentano più una limitazione della metodica, pur rendendosi necessario a volte lo svuotamento del contenuto della colecisti mediante aspirazione di bile e frammentazione e rimozione di calcoli prima di procedere alla sua estrazione Anche il numero e le dimensioni dei calcoli non rappresentano più una limitazione della metodica, pur rendendosi necessario a volte lo svuotamento del contenuto della colecisti mediante aspirazione di bile e frammentazione e rimozione di calcoli prima di procedere alla sua estrazione Il sospetto di un cancro della colecisti resta una controindicazione allapproccio video-laparoscopico Il sospetto di un cancro della colecisti resta una controindicazione allapproccio video-laparoscopico Limitazioni allapproccio video-laparoscopico

41 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Anche una litiasi della via biliare principale non rappresenta più una controindicazione assoluta all'approccio videolaparoscopico grazie alla possibilità di una bonifica dell'epatocoledoco mediante una sfinterotomia endoscopica seguita o, a volte, preceduta dalla colecistectomia laparoscopica, o ancora, in casi selezionati, mediante bonifica per via transcistica o transcoledocica nel corso della stessa procedura laparoscopica di colecistectomia. Anche una litiasi della via biliare principale non rappresenta più una controindicazione assoluta all'approccio videolaparoscopico grazie alla possibilità di una bonifica dell'epatocoledoco mediante una sfinterotomia endoscopica seguita o, a volte, preceduta dalla colecistectomia laparoscopica, o ancora, in casi selezionati, mediante bonifica per via transcistica o transcoledocica nel corso della stessa procedura laparoscopica di colecistectomia. Limitazioni allapproccio video-laparoscopico

42 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE -Bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica -Bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica seguita da colecistectomia videolaparoscopica seguita da colecistectomia videolaparoscopica -Trattamento video-laparoscopico in tempo unico -Trattamento video-laparoscopico in tempo unico Colecistectomia + Bonifica VBP transcistica Colecistectomia + Bonifica VBP transcistica o transcoledocica o transcoledocica -Colecistectomia videolaparoscopica seguita da -Colecistectomia videolaparoscopica seguita da bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica LITIASI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE - POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE

43 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

44 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

45 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

46 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

47 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

48 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

49 LITIASI BILIARE TRATTAMENTO VIDEO-LAPAROSCOPICO DELLA LITIASI DELLA VBP

50 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

51 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

52 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Dispepsia, dolori post-prandiali, flatulenza, alvo irregolare Dispepsia, dolori post-prandiali, flatulenza, alvo irregolare In realtà spesso - patologie epatiche preesistenti (epatiti,epatosi, colangiti) - patologie epatiche preesistenti (epatiti,epatosi, colangiti) - patologie digestive preesistenti (gastriti, ulcere) - patologie digestive preesistenti (gastriti, ulcere) - danni iatrogeni VBP (stenosi coledoco) - danni iatrogeni VBP (stenosi coledoco) - calcoli in un moncone cistico lungo o calcolosi residua nella VBP - calcoli in un moncone cistico lungo o calcolosi residua nella VBP Sindrome colecistopriva (solo se la colecisti era ancora sana): nei primi mesi ipotonia oddiana con deflusso continuo di bile in duodeno, ma successivamente il coledoco tende a dilatarsi leggermente vicariando, sia come deposito che di concentrazione biliare, la colecisti e lo sfintere di Oddi riacquista il tono. Sindrome colecistopriva (solo se la colecisti era ancora sana): nei primi mesi ipotonia oddiana con deflusso continuo di bile in duodeno, ma successivamente il coledoco tende a dilatarsi leggermente vicariando, sia come deposito che di concentrazione biliare, la colecisti e lo sfintere di Oddi riacquista il tono. SINDROME POST-COLECISTECTOMIA

53 LITIASI BILIARE LITIASI BILIARE Le più frequenti modalità di lesione del coledoco


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