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CARCINOMA DEL COLON EPIDEMIOLOGIA Neoplasia tipica dei paesi ad elevato tenore socio-economico E il secondo tumore per incidenza e mortalità 20.000 nuovi.

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1 CARCINOMA DEL COLON EPIDEMIOLOGIA Neoplasia tipica dei paesi ad elevato tenore socio-economico E il secondo tumore per incidenza e mortalità nuovi casi lanno in Italia e decessi Età più colpita anni

2 CARCINOMA DEL COLON EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO l Dieta ricca di grassi animali e povera di fibre vegetali l Familiarità: 20% l Sindromi familiari a trasmissione autosomica: Poliposi Familiare; S. di Gardner; S. Turcot; S. di Peutz-Jeghers; S. di Lynch l Malattie infiammatorie croniche dellintestino l Polipi iperplastici, adenomatosi o villosi.

3 CARCINOMA DEL COLON DIAGNOSI l Esplorazione rettale l Rettocolonscopia con esecuzione dellesame bioptico l Esame radiologico a doppio contrasto del colon l Ecografia transrettale l Ecografia epatica l TC Addome e RM Addome l Markers tumorali: CEA, CA19-9

4 CARCINOMA DEL COLON DIAGNOSI l Esplorazione rettale + rettoscopia: informazioni sulla sede (distanza dal margine anale, pareti rettali coinvolte), sullaspetto macroscopico (esofitico o ulcerativo), sulle dimensioni e la mobilità della lesione, sulla presenza o meno di linfopatie perirettali l Dosaggio sierico del CEA: il valore preoperatorio è un fattore prognostico indipendente; durante il follow-up i dosaggi seriali possono essere utili per identificare progressione di malattia in pazienti asintomatici

5 CARCINOMA DEL COLON SINTOMATOLOGIA CLINICA PER SEDE DI INSORGENZA l Cieco e Colon ascendente: emorragia, anemia sideropenica, affaticamento, dolore in fossa iliaca destra. l Colon Trasverso e discendente: emorragia, dolori addominali e subocclusioni l Sigma e Retto: emorragia, tenesmo, restringimento del calibro delle feci, subocclusione.

6 CARCINOMA DEL COLON ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopicamente: polipoidi, nodulari, ulcerati, scirrosi, colloidi Microscopicamente: adenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma scirroso

7 CARCINOMA DEL COLON CLASSIFICAZIONE IN STADI DUKES (1932): Stadio A= tumore limitato alla parete colica Stadio B= tumore che invade i tessuti perirettali, ma non i linfonodi regionali Stadio C= metastasi ai linfonodi regionali Stadio D= metastasi a distanza

8 CARCINOMA DEL COLON CLASSIFICAZIONE TNM T- tumore primitivo T1: tumore che invade la sottomucosa T2: tumore che invade la muscolare propria T3: tumore che attraversa la muscolare propria e invade la sottosierosa o i tessuti pericolici o perirettali T4: tumore che oltrepassa il peritoneo viscerale e invade altri organi o strutture

9 CARCINOMA DEL COLON N- linfonodi locoregionali N1: metastasi in 1-3 linfonodi pericolici o perirettali N2: metastasi in 4 o + linfonodi pericolici o perirettali N3: metastasi linfonodali a distanza

10 Conversione dei sistemi di staging

11 CARCINOMA DEL COLON La PROGNOSI dipende in generale dalloperabilita e quindi dallo stadio l Alcune varietà istologiche sono considerate fattori prognostici negativi: adenocarcinoma mucinoso, carcinoma a cellule con castone e carcinoma scirroso

12 CARCINOMA DEL RETTO STORIA NATURALE DIFFUSIONE LOCALE DIFFUSIONE LOCALE: prevalentemente in senso radiale verso il grasso perirettale. DIFFUSIONE LINFATICA DIFFUSIONE LINFATICA: 1) linfonodi del grasso perirettale linfonodi lungo i vasi emorroidari superiori e i mesenterici inferiori linfonodi lomboaortici; 2) linfonodi lungo i vasi emorroidari medi linfonodi iliaci interni; 3) linfonodi lungo i vasi emorroidari inferiori linfonodi inguinali DIFFUSIONE EMATICA DIFFUSIONE EMATICA: fegato e polmone

13 CARCINOMA DEL RETTO PROGNOSI l Tumore limitato alla mucosa intestinale: guarigione nell85% dei casi trattati con sola chirurgia l Tumore non limitato alla mucosa intestinale: sopravvivenza variabile a seconda dello stadio e dei fattori prognostici (0-50 % a 5 anni)

14 CARCINOMA DEL RETTO PROGNOSI l Interessamento linfonodale: la compromissione di più di tre linfonodi aumenta la probabilità di sviluppare metastasi a distanza. l Grading: G1 (ben differenziato); G2 (moderatamente differenziato); G3 (scarsamente differenziato); criteri per la definizione non codificati in maniera univoca; il significato prognostico resta comunque non rilevante poiché l80% delle neoplasie è classificato come G2

15 CARCINOMA DEL RETTO TERAPIA CHIRURGICA l Resezione anteriore: per le lesioni fino al terzo superiore del retto; resezione del retto formando unanastomosi termino-terminale con il tratto rettale a monte (conservazione della via naturale per levacuazione). l Amputazione addomino-perineale (intervento di Miles): per le lesioni del terzo distale del retto; asportazione completa del retto con apertura di un neostoma definitivo sulla parete addominale.

16 CARCINOMA DEL RETTO TERAPIA CHIRURGICA l Resezione secondo Hartmann: in caso di diagnosi al momento della laparotomia di metastasi epatiche; viene lasciato in sede il moncone del retto distale alla neoplasia, confezionando lano definitivo sulla parete addominale.

17 CARCINOMA DEL RETTO TERAPIE NEOADIUVANTI E/O ADIUVANTI RADIOTERAPIA PRE O POSTOPERATORIA +/-CHEMIOTERAPIA

18 CARCINOMA DEL RETTO STRATEGIE TERAPEUTICHE PER STADIO DI MALATTIA STADIO A-B1 Trattamento chirurgico di elezione più follow-up

19 CARCINOMA DEL RETTO STRATEGIE TERAPEUTICHE PER STADIO DI MALATTIA STADIO B2-C Dai recenti studi si evidenzia il ruolo fondamentale del trattamento radio-chemioterapico preoperatorio

20 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DEL RETTO STUDI RANDOMIZZATI DI RT PREOPERATORIA VS LA SOLA CHIRURGIA: CONTROLLO LOCALE AUTORETRATTAMENTO PtsDOSE/FRAZ.% REC.LOC. Stadio STOCKHOLM (90)SURG42523% Dukes A/CPREOP RT42425Gy (5Gy/5)11% p<.01 SWEDISH (97)SURG55727% Dukes A/CPREOP RT55325Gy (5Gy/5)11% p<.01 EORTC (88)SURG17519% > T2PREOP RT Gy (2.3Gy/5)4% p T2PREOP RT Gy (2.3Gy/5)4% p<.003 DAHL (90)SURG14521% Dukes A/CPREOP RT Gy (1.75Gy/5)14% ns MRC(96)SURG14047% AdvancedPREOP RT13940Gy (2Gy/5)36% ns

21 RADIOTERAPIA PREOPERATORIA E INDICATA NELLE FORME DEL RETTO LOCALMENTE AVANZATE CON LOBIETTIVO DI RIDURRE LA MASSA NEOPLASTICA CON MIGLIORE POSSIBILITA DI EXERESI CHIRURGICA; VANTAGGI: IL RISCHIO DEL DANNO ALLINTESTINO TENUE E TRASCURABILE; SVANTAGGI: MINORE ATTENDIBILITA SULLA SELEZIONE DEI PAZIENTI DA TRATTARE; RIDUZIONE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA DELLE RECIDIVE LOCALI DA NEOPLASIA DEL RETTO

22 CARCINOMA DEL RETTO STRATEGIE TERAPEUTICHE PER STADIO DI MALATTIA STADIO B2-C1 SOTTOPOSTI A CHIRURGIA Se non è stata effettuata una terapia neoadiuvante, è necessario una trattamento radio-chemioterapico postoperatorio

23 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DEL RETTO STUDI RANDOMIZZATI DI RT POSTOPERATORIA(+/- CH) VS SOLA CHIRURGIA: CONTROLLO LOCALE - I AUTORETRATTAMENTO PtsDOSE/FRAZ.% REC.LOC Stadio BALSLEV (85)A - SURG2507.2% DukesB/CB - POSTOP RT20450Gy (2Gy/5)9.8% FISHER (87)A - SURG18424% DukesB/C B - POSTOP RT18445Gy (1.8Gy/5)16%p<.06 C - POSTOP CHT1875Fu,VCR,CCNU21% THOMAS & A - SURG5816% LINDBLAD (88) B - POSTOP RT5040/48Gy (2Gy/5) 21% DukesB/CC - POSTOP RT+CH 4644Gy (2Gy/5)19% D - POSTOP CH485Fu, CCNU18% TREURNIET (91) A - SURG8414% DukesB/C B - POSTOP RT8850Gy (2Gy/5)7%

24 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DEL RETTO STUDI RANDOMIZZATI DI RTPOSTOPERATORIA (+/- CH) vs SOLA CHIRURGIA: CONTROLLO LCALE - II AUTORETRATTAMENTO PtsDOSE/FRAZ.% REC.LOC. KROOK (91)A - POSTOP RT10045Gy (1.8Gy/5) 25% B - POSTOP RT+CH10445Gy (1.8Gy/5)13.5%p=.03 BENTZEN &A - SURG11138% BALSLEV (92)B - POSTOP RT10750Gy (2Gy/5)45% DukesB/C EORTC (96) A - SURG5849% DukesB/C B - POSTOP RT50 46Gy (2Gy/5) 35% MRC (96)A - SURG23534% DukesB/C B - POSTOP RT23440Gy (2Gy/5)20%p=.001

25 RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA E INDICATA NELLE FORME DEL RETTO OPERATO CON INFILTRAZIONE DEL GRASSO PERIRETTALE O CON LINFONODI POSITIVI; VANTAGGI: CORRETTA SELEZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO BASATA SULLESAME ANATOMOPATOLOGICO; SVANTAGGI: MAGGIORE PROBABILITA DI EFFETTI COLLATERALI LEGATI ALLINTESTINO TENUE; NON VI E UNA RIDUZIONE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA DELLE RECIDIVE LOCALI DA NEOPLASIA DEL RETTO

26 CARCINOMA DEL RETTO SCHEMI DI TERAPIA ATTUALMENTE IMPIEGATI Radioterapia preoperatoria + Chemioterapia: 45 Gy (fraz. 180x5)in 5 settimane e 5-FU (375 mg/mq/die) e.v. + Ac. Folico (10 mg/mq/die) e.v. Per la I e V settimana di terapia o 5-FU (200 mg/mq) i.c. per tutta la durata del trattamento Radioterapia postoperatoria + Chemioterapia: Gy (fraz. 200x5) in 4-6 settimane + chemioterapia.

27 CARCINOMA DEL RETTO STRATEGIE TERAPEUTICHE PER STADIO DI MALATTIA STADIO D Prevalente la terapia sistemica con i farmaci chemioterapici più comunemente impiegati.

28 CARCINOMA DEL RETTO SEQUELE DOPO TRATTAMENTO RADIANTE Intestino tenue: diarrea con conseguente malassorbimento; diarrea con conseguente malassorbimento; stenosi multiple di anse irradiate con possibili perforazioni in peritoneo; stenosi multiple di anse irradiate con possibili perforazioni in peritoneo; proctite emorragica. proctite emorragica. Apparato urinario: idrouretronefrosi secondaria a fibrosi retroperitoneale; idrouretronefrosi secondaria a fibrosi retroperitoneale; cistiti; cistiti; ritenzione urinaria. ritenzione urinaria. Apparato genitale: eiaculazione retrogada. eiaculazione retrogada.

29 CARCINOMA DEL RETTO: QUALE MIGLIORE TERAPIA ADIUVANTE? Dai precedenti studi è evidente che la Radioterapia Preoperatoria risulta il trattamento di scelta in entrambi i casi: A – CARCINOMA DEL RETTO OPERABILE (NON FISSO): e utile per sterilizzare le micrometastasi fuori dal letto chirurgico B – CARCINOMA DEL RETTO FISSO (NON RESECABILE) e in grado di convertire una lesione non operabile in operabile (downstaging) LA FINALITA PIU IMPORTANTE E DIMOSTRATA NELLA RIDUZIONE DELLE RECIDIVE LOCALI ED IN UN MIGLIOR IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA

30 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE EPIDEMIOLOGIA 3-4% di tutti i cancri del grosso intestino 0.6 nuovi casi per abitanti lanno Prevalente nel sesso femminile per le forme del canale anale; nelluomo più frequenti forme del margine anale Età media alla diagnosi: 60 anni

31 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE DIAGNOSI Esame obiettivo: ispezione, palpazione (compresi i linfonodi inguinali) ed esplorazione rettale Rettoanoscopia con esecuzione dellesame bioptico Ecografia transrettale TC Addome

32 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE SINTOMATOLOGIA CLINICA Dolore, bruciore anche nelle fasi iniziali (il canale anale ha uninnervazione sensitiva assai sviluppata); Sanguinamento, spesso indipendente dalla defecazione; Incontinenza.

33 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE ANATOMIA PATOLOGICA Carcinoma spinocellulare Carcinoma spinocellulare:più frequente; può originare dal canale anale anatomico e dalla regione perianale Carcinoma cloacogenico Carcinoma cloacogenico:secondo più frequente; origina dalla zona di transizione Carcinoma muco-epidermoide Carcinoma muco-epidermoide:origina dalle ghiandole del canale anale o dalla zona di transizione Adenocarcinoma Adenocarcinoma:raro; spesso è lestensione al canale anale di neoplasie dellampolla rettale

34 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE CLASSIFICAZIONETNM T1= tumore di max 2 cm T2= tumore di max 2-5 cm T3= tumore > di 5 cm T4= qualunque T che invade gli organi adiacenti N1= adenopatie perirettali N2= adenopatie inguinali o ipogastriche monolaterali N3= adenopatie bilaterali

35 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE STORIA NATURALE DIFFUSIONE LOCALE: superiormente al retto, inferiormente alla cute perianale, posteriormente alla vagina o prostata fino al coccige e sacro. DIFFUSIONE LINFATICA: 1) per via esopelvica, ai linfonodi inguinali (30- 40%); 2) per via ascendente, ai linfonodi rettosigmoidei ed aortici (47%); 3) per vie laterali, ai linfonodi otturatori ed ipogastrici (23%) DIFFUSIONE EMATICA: fegato e polmone (rara)

36 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO Più frequente negli omosessuali HIV positivi Malattie predisponenti: condilomi acuminati (HPV 16 positivi), papillomi, fistole anali, prolasso rettale, leucoplachia.

37 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE PROGNOSI Per lesioni inferiori a 4 cm, la sopravvivenza globale a 5 anni è fra l80-90% Per lesioni superiori a 4 cm, la sopravvivenza a 5 anni scende al 50%

38 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE TERAPIA CHIRURGICA Fino agli anni 70, il trattamento standard era rappresentato dalla chirurgia radicale con intervento demolitivo addomino-perineale (tipo Miles).

39 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE TERAPIE ADIUVANTI RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA

40 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE Studi controllati di terapia adiuvante Stadio >T2

41 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE Dai precedenti studi si evidenzia che il trattamento radio-chemioterapico può essere considerato come lo standard di trattamento per le lesioni maggiori di 4 cm. Tali linee guida possono essere estese anche al trattamento di lesioni inferiori a 4 cm, qualora lalternativa fosse solo la resezione addomino-perineale.

42 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE SCHEMI DI TERAPIA ATTUALMENTE IMPIEGATI SULLA BASE DELLO STUDIO EORTC (22953) Radioterapia - Chemioterapia: Mitomicina (10 mg/mq giorni 1) e 5-FU (200 mg/mq in i.c. giorni 1-26) associati a radioterapia: 36 Gy in 20 frazioni (1,8 Gy/frazione/5 sedute settimanali) intervallo di due settimane Mitomicina (10 mg/mq giorni 1) e 5-FU (200 mg/mq in i.c. giorni 1-17) associati a radioterapia: 23.4 Gy in 13 frazioni

43 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE SEQUELE DOPO TRATTAMENTO RADIANTE Infiammzione dellano e della cute del perianale. Possibile formazione di lesioni distrofiche con sclerosi anali che possono portare alla formazione di fistole

44 CARCINOMA DELLANO CANALE ANALE CURIETERAPIA INTERSTIZIALE E indicata per neoplasie di volume limitato e localizzate al contorno anale, perchè di più facile accessibilità. Notevoli sono però i fastidi locali (teleangectasie, atrofia cutanea, talvolta necrosi per il passaggio di feci).


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