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La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia: A che punto siamo ? Valeria Manicardi Coordinatore Commissione Diabetologica Interaziendale Direttore.

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1 La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia: A che punto siamo ? Valeria Manicardi Coordinatore Commissione Diabetologica Interaziendale Direttore Dipartimento Internistico Ospedale di Montecchio AUSL di Reggio Emilia Reggio Emilia – 17 Febbraio 2012

2 Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

3 La GI a Reggio Emilia Nel 1999 – 2000 partono alcuni progetti sperimentali sulla base dellaccordo nazionale tra AMD e SIMG in alcune province della regione, tra cui Reggio Emilia Area NORD, Bologna,Modena, la storia

4 La GI in Emilia Romagna: Le tappe del percorso Regionale Panel di esperti 2001 Documento Reg 2009 LG Regionali 2003 I documenti IGEA ISS 2005

5 GI in RER Gli Strumenti per i pazienti Gli Strumenti

6 osso Pro memoria per il paziente Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere Lemoglobina glicata si mantiene tra % La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 135/85 mmHg Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Mi Devo Allarmare se: le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl lEmoglobina Glicata è superiore a 9% le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60 mg/dl) compaiono ulcere, infezioni ai piedi, callosità, zone di aarrossamento Chiamo il Medico ! Health Literacy

7 Scheda Unica Regionale

8 Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

9 Domande a cui rispondere quando si crea un Percorso Clinico Assistenziale Vantaggi per il cittadino/utente Vantaggi per il Professionista Vantaggi per lOrganizzazione Quale è il motivo che ha indotto la creazione del percorso ? Per chi è importante ?

10 Clinical Governance e Gestione integrata del DM2 Vantaggi per il paziente : Vantaggi per il paziente : lapproccio integrato riporta al centro del sistema di cura il paziente che vede tutte le fasi della sua storia di malattia ricomposte: Prev. 1a (Obesità,S. Metabolica) MMG Diagnosi precoce del DT2 MMG-Diab Prev 2a : approccio globale al Rischio CV e alle complicanze (Team Diabetologia - MMG) Vantaggi per il Professionista : Diabetologo. MMG : Vantaggi per il Professionista : Diabetologo in una fase di esplosione della Mal Diabetica può concentrare le (poche) risorse allinquadramento e stabilizzazione del compenso metabolico allesordio, alla prevenzione e gestione delle complicanze, e al DT1. MMG : si riappropria del suo ruolo di gestore della prevenzione ed educazione allo stile di vita.

11 Clinical Governance e Gestione integrata del DM2 Vantaggi per lorganizzazione: Vantaggi per lorganizzazione: Il percorso integrato MMG – Specialista (osp. –Territ.) Risponde in modo razionale ad un problema epidemiologico rilevante (prevalenza DM in RER è cresciuta dal 3,1% al 4,7% al 6,0% dal 2001 al 2007 al 2011) permette di lavorare per processi e di garantire la continuità assistenziale ad una popolazione sempre in crescita e affetta da una malattia cronica.

12 Il diabete nel mondo e in Italia Reggio Emilia, 18 lugio milioni milioni milioni milioni ,6 milioni milioni Epidemia del primo quarto del 3° millennio Aumento spesa sanitaria : ospedalizzazioni per complicanze croniche > 60% spesa sanitaria totale Oltre nuovi casi allanno Prevalenza 4,9% 3,1% ? Zimmet, 1994, IDF ,4 %

13 Diabete tipo 2 e PRP Storia Naturale Morte Suscettibilità genetica OMS Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Fattori ambientali : - alimentazione - obesità - sedentarietà Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile IGT Disabilità Complicanze Diabete IFG Malattia Cardiovascolare Anni

14 Il Registro attraverso il link tra banche dati Analisi profili utilizzo SSN Registro della pop. Diabetica. Stima della prevalenza Presenza di complicanze Consumi (ospedale, farmaci, specialistica) Spesa sanitaria Agenzia sanitaria e sociale regionale ASSR Roberto Grilli Rossana De Palma Diabetologi: Carlo Coscelli Anna Vittoria Ciardullo Valeria Manicardi Dossier Diabete 2009

15 Profilo epidemiologico anno 2007 Agenzia sanitaria e sociale regionale Popolazione totale residente RER Popolazione diabetica Prevalenza (x100 abitanti) 4,98 (età X 68,6°.- 48,3 % F) et à media69,6 % femmine 48,3 Età > 35 7,17% (M>F) Età > % (M>F ) Età > % (F >M)

16 Ricoveri e complicanze Agenzia sanitaria e sociale regionale Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il63% per i ricoveri ospedalieri

17 Spesa sanitaria anno 2007 Agenzia sanitaria e sociale regionale Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale

18 Negli ultimi 30 anni in USA la mortalità per Cardiopatia ischemica è scesa nella popolazione generale, ma non nei diabetici Variazione dalla Coorte 1 alla 2 x CHD M non D: % p<0.001 M Diab : % ns D non D: % ns D Diab : % ns Coorte 1: NHANES I- ( ) s, anni, 670 Diabetici Follow-up medio di 9,1 a Gu K et al. JAMA 1999 Coorte 2: NHEFS - NH Epidemiologic Follow-up Survey - ( ) s, anni, 637 Diabetici Follow-up medio di 8,7 a CHDHD V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

19 Prevalenza del Diabete nellIMA in Provincia di Reggio Emilia 24,8% SCA e Diabete nella Rete Cardilogica a RE negli anni Se il Modello assistenziale è efficace dobbiamo ridurre gli eventi CV nei Diabetici

20 DallEBM Quale è stato il messaggio più forte nella cura del diabete degli ultimi anni ? i pazienti trattati intensivamente da subito mantengono una prognosi migliore nel tempo.. (DCCT - EDIC, UKPDS, e STENO 2)..anche quando non vi sono più differenze terapeutiche e a parità di HbA1c LEGACY = Memoria Metabolica LEGACY = Memoria Metabolica

21 Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A). Diagnosi Precoce e ottimizzazione compenso metabolico

22 Indispensabile un intervento precoce e intensivo non appena si fa diagnosi pazienti seguiti con un follow up di 5 anni (osservazionale) LHbA1c raggiunta a 3 mesi dalla diagnosi correla con la mortalità a 5 anni Insieme a PAS Abitudine al fumo Sesso Maschile Ottimizzare lHbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi

23 Un intervento intensivo e multifattoriale teso allottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica deve essere implementato in tutti i pazienti con diabete tipo 2 (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) OBESITA - ATTIVITA FISICA - LIPIDI – PRESSIONE ARTERIOSA - FUMO

24 La riduzione dei FdR si traduce in una riduzione di eventi CV

25 Diabetes Prevention Program (DPP): risultati degli interventi terapeutici

26 Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

27 DallEBM : due goal fondamentali 1- fare Diagnosi precoce e ottimizzare il compenso per acquisire una Memoria Metabolica positiva (ridurre la Glucotossicità) ruolo dei MMG e della GI 2 – Approccio globale al paziente Diabetico per il Controllo ottimale di tutti i fattori di rischio CV: HbA1c Col. LDL PAS/PAD BMI Attività Fisica FUMO - con i Team Diabetologici, i MMg, gli specialisti, il SIAN, ………….

28 © 2010 EmmEffe S.r.l. All rights reserved 28 Gestione obiettivi – il ragionamento da destra a sinistra Risultato che si intende raggiungere Il caso sopra esposto presenta due caratteristiche: Lobiettivo è espresso come risultato La costruzione delle tappe a ritroso impongono un nuovo modo di pensare il come gestire gli obiettivi Analisi dei dati attualiIdentificazione dei gap Sviluppo modalità di cambio del percorso Diffusione contenuto per lapplicazione Report di applicazione Aumentare al 85 % i pazienti over 65 operati entro le 48 ore

29 La freccia di processo LObiettivo quale è ? Ridurre la mortalita CV e le complicanze croniche Tenere sotto controllo i Fdi Rischio CV Stile di Vita Atti fisica Terapia Fare Diagnosi precoce NO fumo Educazione terap. Target HbA1c- LDL col- PAS/PAD Ottimizzare HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi Sx <---- dx Prevenzione primaria Obesità, S.Metabolica, Famigl. MMG Team Diab MMG Team Diab MMG Inferm

30 Diabete tipo 2 e PRP Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale Morte Suscettibilità genetica OMS Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Fattori ambientali : - alimentazione - obesità - sedentarietà Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile IGT Disabilità Complicanze Diabete IFG Malattia Cardiovascolare Anni Team Diabetologico GI Sorveglianza attiva Diagnosi precoce MMG

31 Il percorso di GI: insieme per invertire la rotta ….. MMG Diagnosi precoce Screening sogg a rischio Servizio di Diabetologia Stabilizzazione Dismissione paz DT2 stabili Screening e controllo periodico complicanze Paz in GI Se non ora, quando ?

32 Obiettivi clinici della GI 1.Fare Diagnosi Precoce (MMG ) 2.Raggiungere (e mantenere) i target terapeutici (Team Diabetologia e MMG): HbA1c < 7% PAS/PAD < 135/85 mmHg LDL –C < 100 mg/dl NO fumo – SI attività fisica Educaz Terap Infermieri 3.Mantenere laderenza alla terapia sia in prevenzione primaria che secondaria (Diab /MMG/specialisti)

33 Caratteristiche dei pazienti di nuova diagnosi (46130) Presa in carico HbA1c (%) media 8.8±2.2 A 4-8 mesi HbA1c (%) media 6.6±0.9 Annali AMD Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani Database di Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani benchmarking Durata di malattia media: 3,5 anni (1-7) !!!

34 Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target

35 Provincia di Reggio Emilia Due Aziende : Az Osp. SMN Az USL di RE dotate di 5 Ospedali e 6 Distretti. 1 – Serv Diab - In rete per la cartella Diabetologica informatizzata e gli esami di laboratorio 2 – Formazione comune nei distretti 3 – Profili diagnostici comuni Residenti 2011: Diabetici: 5.1% Diabetologi: 18 (non a TP) MMG: 339

36 Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a RE Provincia ResidentiN°Diabetici % N° Diab in GI N°MMG CNM , ,726 Correggio , ,735 Guastalla , ,146 Montecchio , ,840 Scandiano , ,253 Reggio Emilia , ,1139 Totali Prov RE , ,5 339

37 Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a RE Provincia ResidentiN°Diabetici % N° Diab in GI N°MMG CNM , ,726 Correggio , ,035 Guastalla , ,146 Montecchio , ,440 Scandiano (*) 3, ,753 Reggio Emilia , ,2139 Totali Prov RE , ,6 339

38 Diabetici in GI e al follow-up al 31 dic 2011 Tot Diab% residTot D in GI% su Tot D Età XDurata DM , ,6 70 +/- 12 a7+/-8 a Follow-Up N° Paz AttesiDurata X GIN° visite FU X 69404,1 +/-1,4 a3,1 +/- 2,1 a N° paz al FU% ,4

39 Pazienti entrati in Gi dal 2004 al 2011

40 Nuove Diagnosi (precoci) e prime visite allinizio della GI e allultimo follow-up

41 Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 : La storia (breve) I motivi gli obiettivi I dati I target indicatori di esito intermedio

42 Metanalisi di 147 studi: la riduzione di 10 mmHg di PAS e 5 di PAD: - riduce del 22% gli eventi CHD e del 44% lo Stroke senza differenze tra le 5 classi di farmaci considerate: - ACE I - ARB - B-Blocc - CA-Ant - Tiazidici (B-Blocc > efficacia in prev 2aria post IMA) Ottenere i Target per la PA riduce gli eventi Cardio vascolari con qualunque Farmaco si tratti la PA PAS/PAD

43 Rischio Cardiovascolare Target per il Colesterolo LDL Basso (<5%) Intermedio (5-9%) Moderatamente elevato (10-19%) Alto (>20%) Molto Alto <160 <130 <70 <130 <100 Circulation, July 13, 2004; 110: Cardiopatia Ischemica Cronica, Diabete Mellito, Arteriopatia Obliterante, Malattia Renale Recente Sindrome Coronarica Acuta I Target dellintervento in Prevenzione Lower is better !!

44 Diabetes Care 28:595–599, 2005 Solo unAderenza al trattamento superiore al 75% consente una reale diminuzione nel numero degli eventi vascolari e coronarici. I pazienti che interrompon o le statine dopo un IMA o uno Stroke hanno una maggiore probabilità di morire (circa 3 volte) e di recidiva di evento CV. Circa il 50% dei pazienti interrompe il trattamento con statine entro circa un anno dalla prescrizione iniziale. Il trattamento viene seguito in modo irregolare e discontinuo in oltre il 50% dei casi. Linterruzione del trattamento e lassunzione intermittente non sono dovute ad effetti collaterali o reazioni avverse nella quasi totalità dei casi.

45 120 paz consecutivi di 40 Medici USA, valutati con score validati per classificare la complessità 1 su 4 è risultato complesso (25,6% dei 1126 paz.) e malattie mentali e gli abusi di sostanze Tra le complessità maggiori da gestire sono emerse tra i giovani le malattie mentali e gli abusi di sostanze lo scompenso metabolico del Diabete con HbA1c > 9% Tra gli anziani lo scompenso metabolico del Diabete con HbA1c > 9% è risultata tra le complessità maggiori per le decisioni terapeutiche e la gestione della terapia. Complessità

46 Inerzia terapeutica Diabetes Care 28:600–606, 2005 Clinical Inertia in Response to Inadequate Glycemic Control. Do specialists differ from primary care physicians? BAIJU R. SHAH, MD 591 DT2 di età > 65 anni seguiti dal lo specialista e 1911 seguiti dalla Primary care, in sola terapia orale, con una HbA1c => a 8% nel corso di un anno hanno ricevuto una variazione terapeutica solo in parte: Gli specialisti hanno intensificato la terapia nel 45,1% dei pazienti non in compenso, contro il 37,4 % dei pazienti in carico alla primary care. Si può fare di più !!!

47 Variabili metaboliche : Inizio GI vs follow-up

48 Fattori di Rischio Cardio Vascolari : Fumo-BMI-CV Fumo BMI-CV

49 Pazienti a target Variabili Metaboliche Tempo 0 % Tempo 1 follow-up % BMI < > HbA1c <= 7%6258 PAS <= PAD <= Col. Tot <= Trigliceridi HDL > 40 LDL <= Mau < 27879

50 Complicanze : inizio GI vs Follow-up

51 Terapia dei pazienti in GI %

52 Diabetici in GI e al Follow-up al 31 dic 2011

53 La GI a Reggio Emilia Punti di Forza 1.Integrazione CP e servizi di Diabetologia 2.Formazione comune rinnovata periodicamente tra MMg e Diab 3.Profili diagnostici comuni in tutta la provincia 4.Medicina di gruppo 5.Aumento nuove diagnosi per aumentata sensibilità per la Patologia 6.Diagnosi più precoci = pazienti con meno complicanze

54 La GI a Reggio Emilia Criteri di elegibilità più flessibili ed uniformi Registro dei Diabetici Referenti per la raccolta dati : il Distretto (?) Minimo data set di dati da raccogliere (scheda della RER) Progetto SOLE (WEB) Raccolta indicatori (sistematica e vincolante) Criteri per linvio in urgenza Presa in Carico temporanea Percorsi assistenziali per la gestione delle complicanze Aree di miglioramento a Reggio E

55

56 Diabete MMG : sorveglianza attiva sogg a rischio diagnosi precoce -S Metabolica -Obesità -Famigl. -Sedentarietà - Management del Diabete tipo 2: il cronic care model Team Diabetologico Presa in carico Richiamo periodico GI Percorsi Assistenziali: - Piede Diabetico -GDM -Retinopatia -Nefropatia -Cardiopatia

57 Team Diabetologico : presa in carico e richiamo periodico Infermiere Educaz terapeutica Autocontrollo Glic Addestramento Ter Ins AREE DI CRITICITA Risorse Inf Dietista X educaz Ter Burocrazia Diabetologo Terapia Diagnosi complicanze autocontrollo glic Microinfusori e sensori insulina Dietista Ed Nutrizionale Autocontrollo Glic il paziente al centro Tempo Visita del Servizio e non del singolo operatore secondo i bisogni del paziente

58 Approccio globale alle persone con Diabete Team Building: al centro il paziente Team diabetologico Prevenzione Complicanze Controllo FR CV Ed terapeutica AREE DI CRITICITA raccolta dati Condivisione dei percorsi SOLE Raccolta sistematica indicatori VALERIA MANICARDI - Montecchio -RE Medico di MG Prevenzione Stile di vita Diagnosi precoce Controllo FR CV NeurolologoNefrologoOculistaCardiologo: La rete territoriale per Intensità di cura e Complessità assistenziale.

59 Se non ora, quando ?


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