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LIttero chirurgico Università degli Studi di Sassari Istituto di Patologia Chrurgica Dir. Prof. M. Trignano Corso Integrato Patologia Sistematica II Insegnamento.

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1 LIttero chirurgico Università degli Studi di Sassari Istituto di Patologia Chrurgica Dir. Prof. M. Trignano Corso Integrato Patologia Sistematica II Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica

2 Ittero: Iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale, di colore giallastro, determinata da un incremento della bilirubinemia (> 3 mg/100ml). Subittero: Iperpigmentazione sclerale, di colore giallastro, determinata da un incremento della bilirubinemia (1,5- 3 mg/100ml). Bilirubinemia totale normale 0,8-1,3 mg/100ml Definizione di Ittero <0.4 indiretta o non coniugata <0.8 diretta o coniugata

3 Ittero emolitico: Secondario alleritrocateresi patologica ed alla conseguente incrementata produzione di pigmento emoglobinico (emolisi, G6PD -) Ittero epatocellulare: Secondario ad epatiti infettive o tossiche, quindi alterazioni morfo-funzionali parenchimali del fegato Ittero medico Elevata bilirubinemia indiretta

4 Ittero ostruttivo: Secondario ad un ostacolo meccanico al deflusso biliare dallepatocoledoco. È un ittero colestatico. Elevata bilirubinemia diretta ! Ittero Chirurgico

5 ANATOMIA CHIRURGICA La comprensione dellittero chirurgico, ovvero della ostruzione della via biliare principale (VBP) non può prescindere dalladeguata conoscenza delle strutture anatomiche Esiste una porzione retrocefalica della VBP prima dello sbocco nella papilla di Vater

6 ANATOMIA CHIRURGICA TRIANGOLO DI CALOT

7 E lo spazio esistente tra fegato, via biliare principale e via biliare accessoria: i suoi lati sono costituiti dal fegato, dal dotto cistico con il colletto della colecisti, e dalla via biliare principale (di solito dall epatico comune o, in caso di confluente basso, dall epatico destro)

8 Cause di ittero chirurgico Ostruzione della VBP Extraepatica Intraepatica Idatidosi Colangiocarcinoma Litiasi biliare intraepatica Metastasi epatiche Litiasi Tumore di Klatskin Pancreatite Tumore cefalo-pancreatico Tumore della papilla di Vater Emobilia Idatidosi Stenosi flogistiche della VBP Stenosi iatrogena

9 Colangiocarcinoma di Klatskin

10 Ittero ostruttivo: clinica Segni presenti: Ittero Ipercromia urinaria (Coluria da riassorbimento di bilirubina) (Colaluria da riassorbimento di acidi biliari) Ipo o Acolia fecale (Assenza di pigmento biliare nelle feci) Parametri di laboratorio: Iperbilirubinemia diretta (Talvolta anche indiretta) Aumento di ALT e AST Aumento GGT Aumento FA Può essere presente prurito con lesioni da grattamento

11 Ittero ostruttivo: diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio Diagnostica per immagini Ecotomografia (ETG) Ittero medico Dilatazione delle vie biliari Ittero chirurgico

12 La calcolosi della colecisti e le sue complicanze sono i disturbi più frequenti del sistema biliare. In U.S.A. ogni anno vengono diagnosticati un milione di nuovi casi ed eseguite circa colecistectomie allanno. Viene diagnosticata in una percentuale della popolazione mondiale oscillante fra il 10 % ed il 20%. O.M.S ASPETTI EPIDEMIOLOGICI COLELITIASI

13 Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed 1 cm) Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed 1 cm) Colesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della sfera litiasica) Colesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della sfera litiasica) Colesterinici misti (varia forma e colore, se multipli dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di cm) Colesterinici misti (varia forma e colore, se multipli dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di cm) Classificazione dei calcoli

14 Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici) Itteri emolitici (calcoli pigmentari) Eziopatogenesi COLELITIASI Origine metabolica Flogosi cronica da processi infettivi (calcoli misti) Origine infiammatoria Discinesie Da stasi biliare

15 PATOGENESI Saturazione della bile da parte del colesterolo (diete ipercaloriche, ipercolesterolemie familiari, obesità) Difetti enzimatici su base genetica di captazione e di catabolismo del colesterolo e della bilirubina Alterata motilità della colecisti e della sua funzione secretoria ed assorbemte AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE MICELLARE CRITICA

16 Dolore Età: >III decade di vita Sesso: Rapporto M:F=1:3 Familiarità Correlazione con obesità e gravidanze O.M.S Aspetti Clinici COLELITIASI

17 COLELITIASI: quadro clinico 1.Dolore in ipocondrio destro, irradiato 2.Massa palpabile 3.Vomito alimentare 4.Febbre (flogosi) 5.Leucocitosi neutrofila (colecistite) 6.Ittero (ostruzione) 7.Alterazione degli indici di funzionalità epatica DIAGNOSI STRUMENTALE Segno di Murphy positivo

18 COLELITIASI Ostruzione del dotto cistico Coledocolitiasi Colecistite Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso) Empiema Peritonite biliare Ileo biliare Pancreatite acuta ricorrente Stenosi flogistica della VBP o della papilla Complicanze

19 INDICAZIONI ALL INTERVENTO DI V.L.C. Colecistite acuta Colecistite cronica Colelitiasi sintomatica Colecistite alitiasica Anamnesi positiva per ittero ostruttivo o pancreatite biliare Tumori della colecisti……..

20 FATTORI DI RISCHIO PER LINTERVENTO CHIRURGICO Obesità Pregresso intervento di chirurgia addominale Patologia cardiaca Insufficienza epatica Emopatie Immunodepressione Gravidanza

21 Dal 10 al 15 % di tutti i pazienti che vanno incontro a videolaparocolecistectomia presentano calcoli della via biliare principale: in questi casi lopzione terapeutica è rappresentata dal cosiddetto TRATTAMENTO SEQUENZIALE ERCP+VLC

22 CONSISTE NELL EFFETTUARE UNA COLANGIO- PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA (E.R.C.P.) PREOPERATORIA, SEGUITA DOPO ORE DALLA VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA TRATTAMENTO SEQUENZIALE Incannulamento della papilla Sfinterotomia Estrazione del calcolo

23 Tempi operatori 1.Infissione di ago con mandrino retrattile (Ago di Veress) in sede periombelicale ed insufflazione di CO2 ad una pressione di mm Hg ( c.d. pneumoperitoneo) 2.Introduzione dei trocars 3.Trazione con pinza da presa sul fondo della colecisti TECNICA CHIRURGICA

24 4.Individuazione dell ilo della colecisti 5.Dissezione, sottopassaggio e sezione fra clips metalliche del dotto cistico e della arteria cistica 6. Enucleazione della colecisti dal letto epatico 7.Controllo dell emostasi ed eventuale posizionamento di tubo di drenaggio sottoepatico 8. Desufflazione e sintesi delle brecce chirurgiche Tempi operatori TECNICA CHIRURGICA

25 Strumentario laparoscopico Istituzione del pneumoperitoneo ed introduzione dei trocars TECNICA CHIRURGICA

26 Individuazione del fegato e della colecisti Dissezione dellilo con pinza videolaparoscopica TECNICA CHIRURGICA

27 Cistico sezionato e sottopassaggio della arteria cistica Apposizione di clips metalliche sul dotto cistico Dissezione del dotto cistico TECNICA CHIRURGICA

28 Apposizione di clips metalliche sulla.cistica e sua sezione Enucleazione della colecisti Termine della enucleazione TECNICA CHIRURGICA

29 LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO VIDEOLAPAROSCOPICO Tecnica facilmente eseguibile Rapida ripresa della canalizzazione Realizzabile in regime di one-day-surgery in pazienti selezionati Riduzione dei costi di degenza per il servizio sanitario nazionale Riduzione del dolore post-operatorio Miglioramento del risultato estetico Riduzione delle complicanze postoperatorie

30 LA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA ERCP

31 INTRODUZIONE LERCP è una procedura endoscopica che consente di individuare e incannulare la papilla di Vater, di iniettarvi un mezzo di contrasto e quindi di ottenere una visualizzazione radiologica della via biliare e pancreatica a scopo diagnostico, e di attuare numerose procedure terapeutiche.

32 CLASSIFICAZIONE ERCP diagnostica; ERCP terapeutica; Attualmente questa suddivisione è ritenuta obsoleta in quanto lERCP si è trasformata da metodica esclusivamente diagnostica a fenomeno prevalentemente terapeutico.

33 INDICAZIONI Ittero colestatico; Assenza di ittero con coliche biliari, colestasi e dilatazione ecografica delle vie biliari; Sospetta pancreatite cronica; Pancreatite cronica conclamata; Neoplasie pancreatiche; Fistole biliari e pancreatiche; Sindrome post-colecistectomia.

34 INDICAZIONI ALLERC litiasi coledocica; neoplasie maligne della via biliare, del fegato, della papilla e della testa del pancreas; stenosi benigne della via biliare e della papilla (postoperatoria, flogistica ecc.) pancreatite biliare.

35 INDICAZIONI ALLERP Pancreatite cronica; neoplasie pancreatiche; lesioni post-traumatiche o postoperatorie del pancreas; malformazioni del pancreas; studio del pancreas in preparazione ad interventi chirurgici.

36 CONTROINDICAZIONI Ipersensibilità accertata ai mezzi di contrasto; condizioni cliniche di notevole gravità (infarto miocardico acuto, ictus, peritonite, coma ecc.); gravi turbe della coagulazione.

37 PROCEDURA Paziente prono in sedazione superficiale o profonda; introduzione del duodenoscopio; individuazione della papilla; incannulamento della papilla e iniezione del mezzo di contrasto > diagnosi; eventuali procedure terapeutiche.

38 POSSIBILITA TERAPEUTICHE Sfinterotomia; estrazione di calcoli e litotrissia meccanica; posizionamento di drenaggio naso-biliare e naso-pancreatico; posizionamento di protesi e stent; biopsia, citologia, prelievi di succo biliare e pancreatico; drenaggio di raccolte fluide pancreatiche.

39 ANATOMIA

40 ANATOMIA ENDOSCOPICA

41

42 QUADRI RADIOLOGICI Stenosi serrata del dotto epatico comune causa da un colangiocarcinoma della biforcazione (freccia). I dotti intraepatici sono dilatati

43 QUADRI RADIOLOGICI Calcolosi multipla della colecisti e calcolo unico nel coledoco (freccia).

44 QUADRI RADIOLOGICI Colangite sclerosante con ectasia focale e stenosi dei dotti intraepatici

45 QUADRI RADIOLOGICI Carcinoma periampollare che invade il dotto biliare (freccia). I dotti extraepatici sono lievemente dilatati.

46 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 1) la papilla é localizzata nel duodeno discendente. Si noti la plica longitudinale proprio sotto la papilla.

47 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 2) la papilla é incannulata per la diagnosi

48 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 3) la cannula viene sostituita con un papillotomo. Confermata la posizione nel coledoco, il papillotomo viene arcuato in preparazione della ERS

49 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 4) attraverso il filo metallico collegato al bisturi elettrico viene fatta passare una corrente di sezione e si effettua un incisione parziale

50 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 5) lincisione viene estesa

51 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 6) si completa la ERS

52 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 7) viene passato un palloncino del diametro di 1 cm, insufflato e ritirato per calibrare lorifizio della papillotomia

53 TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA 8) il palloncino é stato passato al di là del calcolo ritenuto, insufflato, e ritirato per spingere fuori il calcolo. E visibile il calcolo che fuoriesce dalla papilla.

54 COMPLICANZE PRECOCI colangite e/o pancreatite (5%); RARE (<1%): emorragia perforazione; TARDIVE (>3 mesi dopo la procedura): restenosi della sfinterotomia; stenosi del dotto pancreatico. N.B: nel % dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di significato patologico.

55 PROTESI BILIARE Protesi biliare che fuoriesce dal coledoco.

56 TECNICA ENDOSCOPICA Tecnica di rimozione di una protesi ostruita

57 CONCLUSIONI La conoscenza da parte del medico di medicina generale delle nuove metodiche per la diagnosi e il trattamento delle malattie bilio-pancreatiche è il presupposto affinché i propri assistiti siano indirizzati presso quelle strutture in grado di realizzare il trattamento migliore, meno invasivo, più sicuro e più economico per il sistema sanitario.


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