La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Il trattamento combinato per Rinite ed Asma Dr. Lorenzo Corbetta www.pneumologia.unimo.it Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Modena 07/05/2004.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Il trattamento combinato per Rinite ed Asma Dr. Lorenzo Corbetta www.pneumologia.unimo.it Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Modena 07/05/2004."— Transcript della presentazione:

1

2 Il trattamento combinato per Rinite ed Asma Dr. Lorenzo Corbetta Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Modena 07/05/2004

3 In collaborazione con l Organizzazione Mondiale della Sanità

4 Raccomandazioni I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza

5 Le linee guida ARIA Impatto della rinite sullasma - Il trattamento della sindrome rinite/asma Il trattamento dellasma dovrebbe seguire le linee-guida della Global Initiative for Asthma Alcuni trattamenti sono efficaci sia nella rinite che nelasma (es. steroidi e antileucotrieni) Altri farmaci sono efficaci piu nella rinite che nellasma (es: antistaminici) Il trattamento della rinite puo migliorare lasma concomitante I farmaci per via orale possono migliorare sia i sintomi nasali che bronchiali

6 NoseBronchi - LTs - LTs ICSsNCSs - H1s - H1s L.A. 2s allergen avoidance-education specific immunotherapy

7 Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi Il trattamento della Rinite

8 GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA TRATTAMENTO RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE ADULTO BAMBINO ADULTO BAMBINO ANTISTAMINICI ORALI A A A A ANTISTAMINICI NASALI A A A A STEROIDI NASALI A A A A CROMONI NASALI A A A A ANTILEUKOTRIENI A IMMUNOTERAPIA S.C. A A A A IMMUNOTERAPIA S.L. A A A IMMUNOTERAPIA NASALE A A A ALLONTANAM. ALLERGENE DD D D I farmaci per la Rinite

9 EFFETTI DEI FARMACI PER LA RINITE -ARIA StarnutiRinorreaOstruzionePruritoCongiuntivite Antistaminici orali+++ 0 a nasali collirio Steroidi nasali Cromoni nasali++++0 collirio Decongestionanti nasali orali00+00 Anticolinergici Antileucotrieni I farmaci per la Rinite

10 Classificazione ARIA Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Nei pazienti non trattati

11 Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale cromone nasale Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Immunoterapia Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

12 STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni, da non ripetere piu di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non nei bambini) I farmaci per la Rinite

13 Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - (cromoni) Rivalutare il paziente dopo settimane

14 Rinite persistente moderata-grave ARIA Approccio per gradi - steroide nasale come trattamento di prima linea - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - ipratropio

15 GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico. Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione. I farmaci per la rinite

16 The mast cell in allergic disease Mast cell TNF- TNF- Endothelial activation: adhesion molecule adhesion molecule expression expression Th2-lymphocytestimulation Eosinophil/ basophil priming IgE synthesis SwellingOedema Secretion IrritationSneezing Antihistamines Histamine Prostaglandins Leukotrienes IL-6 IL-4IL-5 Antihistamines Inflammation Inflammation Hyperreactivity Hyperreactivity Chronic symptoms Chronic symptoms Acute allergic Acute allergic symptoms symptoms

17 Histamine and H1-Antihistamines in Allergic Disease Repka-Ramirez & Baraniuk 2002 F.E.R.Simons 2002

18 History of antihistamines terfenadine fexofenadine Staub Bovet phenbenzamine Anti-histaminic effect Anti-cholinergic effect Sedative effect chlorphenyramine astemizole cetirizine loratadine levocetirizine desloratadine mizolastine ebastine azelastine

19 Antihistamines: CLASSIFICATION First generation antihistamines Ethylenediamines (pirilamine, antazoline, tripelennamine) Ethanolamines (diphenhydramine,clemastine) Alkylamines (chlorpheniramine, triprolidine) Phenothiazines (promethazine, mequitazine) Piperazines (hydroxyzine, cyclizine) Piperidines (azatadine, cyproheptadine) Second generation antihistamines Acrivastine Astemizole Cetirizine (levocetirizine) Ebastine (carebastine) Levocabastine Loratadine (desloratadine) Terfenadine Mizolastine Fexofenadine Intermediate Antihistamines Ketotifen Oxatomide

20 Farmacocinetica antistaminici

21 EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi potenziati dallalcool (nellanziano cè maggiore effetto), anticolinergici (dose- dipendente > xerostomia e ritenzione urinaria), aumento dellappetito e del peso (ciproeptadina e ketotifene) e scarsa selettività per i recettori. I farmaci per la rinite

22 ACRIVASTINE AZELASTINE CETIRIZINEEBASTINE FEXOFENADINE LEVOCABASTINE LORATADINE MIZOLASTINE DESLORATADINE 8 mg t.i.d. 2 mg b.i.d. 10 MG OD mg OD 180 mg OD 2 mg bid 10 mg OD 5 mg. OD NONE CYP450 NONECYP450 CYP450 CYP450A4 CYP450D6 Glucuron. none NA NOno NA NO no NA YESyes VITRO ex vivo YES vitro NOT OD TOPICAL SLIGHT SED TOPICAL META BOLISM DOSE CARDIO- TOXICITY ANTI- ALLERGIC AVAILABLE 2ND GENERATION ANTIHISTAMINES

23 EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE MENO NUMEROSI: modesta sonnolenza (PRECAUZIONI: attenzione alla guida di autoveicoli) potenziati dallalcool nellanziano cè maggiore effetto sedativo I farmaci per la rinite

24 Dal 1990 sono stati riportate segnalazioni di effetti cardiotossici relativi ad alti livelli plasmatici di astemizolo e di terfenadina (allungamento dellintervallo Q-T per inibizione di canali del potassio, associato al rischio di torsione di punta, in grado di determinare episodi sincopali o anche fibrillazione ventricolare). EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

25 Tali effetti si sono verificati nei seguenti casi: nel caso di assunzioni di dosi molto più elevate di quelle indicate; in pazienti con grave insufficienza epatica; per interazioni farmacologiche con macrolidi, antimicotici (itraconazolo, ketoconazolo) e cimetidina, che vengono metabolizzati dallo stesso sistema del citocromo P-450, portando ad accumolo dellantistaminico. EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

26 H1 ANTIHISTAMINE P450 LIVER IMPAIRMENT INTERFERRING DRUGS (azolic antifungals, macrolides) INCREASED PLASMA LEVEL QUI NIDINE-LIKE DRUGS LONG QT ISCHEMIA DISHYONIA CARDIOTOXICITY DECREASED METABOLISM OVERDOSE

27 MAIN SAFETY TOPICS Central nervous system effects sedation, anticholinergic effects Cardiac side effects arrhythmogenicity

28 Cardiac safety QT interval Concept U P R T SQ Q-T

29 REQUIREMENTS FOR AN OPTIMAL ANTIHISTAMINE Clinical efficacy: Clinical efficacy: Prompt onset of action Once daily administration Symptoms relief Effect on nasal obstruction Effect on the quality of life Clinical safety: Clinical safety:Absence of sedative effect Absence of anticholinergic effects No arrhythmogenic effects Pharmacological:High selectivity ProfileLong half life No liver metabolism/ drug interaction

30 Some of the antinflammatory actions of 2nd generation antihistamines Inhibition of leukocyte adhesion and migration Inhibition of mediator release: TXs, LTRs, PGs Inhibition of cytokine synthesis and release: IL-4, IL-6, IL-8, IL-13 Downregulation of adhesion molecules: ICAM-1, VCAM-1

31 METHODS USED TO STUDY THE ANTINFLAMMATORY ACTIONS OF ANTIHISTAMINES Parameters: Mediator release (histamine, LTC4, PG, TX) citokyne secretion cell adhesion / adhesion molecules migration / chemotaxis Samples: Mast cells, basophils, PBMC blood and biological fluids nasal/conjunctival scrapings, biopsies Systems: Dispersed cells, monolayers, skin chamber, cultured lines (skin, lung, connectival) Models: In vitro, in vitro ex vivo, in vivo animal or human Stimuli: Allergen challenge/exposure anti-IgE, ionophores, IL-1, IFN, TNF, PMA, fMLP.

32 CONCLUSIONS In vivo In humans In humans At therapeutic doses At therapeutic doses Under natural exposure to the offending allergen Under natural exposure to the offending allergen No antihistamine antinflammatory effect should be claimed until demonstrated : until demonstrated : BSACI-Consensus Clin.Exp.All. 1999

33 DESLORATADINA Efficacia anti-istaminica e anti-allergica Scomparsa dei sintomi nella rinite allergica stagionale Efficacia nella rinite allergica stagionale e contribuisce al controllo dellasma stagionale concomitante Efficacia nellorticaria cronica idiopatica

34 LEVOCETIRIZINA Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo della cetirizina utilizzato in pazienti con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea) ( Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(4): ) Eefficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC. Allergy Sep;58(9):893-9 )

35 Main Properties (1) Ebastine - Summary Second generation antihistamine Highly selective Rapid onset of action Long acting (once daily): 24 hour coverage Effective in SAR, PAR and ICU Well tolerated: safe and non sedating Cardiac safety extensively investigated

36 Ebastine - Summary At a dose of 10 mg at least as effective as loratadine 10 mg and cetirizine 10 mg Superior inhibition of wheal response at 20 mg compared to all currently marketed antiH1 at 24 hours post-dose Dose flexibility: Additional benefits of ebastine 20 mg in SAR compared to ebastine 10 mg and cetirizine 10 mg (more severe symptoms) More efficacious at 20 mg than loratadine 10 mg in SAR and PAR (comparable safety profiles) Main Properties (2)

37 Ebastine Cardiac Safety Overall Conclusions –The cardiac safety of ebastine has been extensively investigated –Based on preclinical and clinical data ebastine has a low potential for causing adverse cardiovascular effects –Ebastine has a similar cardiac safety profile to placebo –Ebastine is clearly different from terfenadine

38 Anti-inflammatory profile Ebastine has Various Anti-inflammatory Effects LTC4 - induced guinea pig ileum contraction –Ebastine > loratadine = cetirizine = control PAF-induced bronchoconstriction in humans –Ebastine = loratadine > cetirizine = control Effect on mediator release from human dispersed nasal polyp cells –Ebastine inhibits release of PGD 2, LTC 4, LTD 4, TNFa, IL-4, GM-CSF

39 1.Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta 2.Somministrazione continua e non solo sintomatica 3.Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI

40 GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004 MINISTERO DELLA SALUTE ORDINANZA 24 Febbraio 2004 Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici Art I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione:.pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni). Art La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi. ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI I farmaci per la rinite

41 CORTISONICI TOPICI EFFETTI COLLATERALI: Occasionalmente croste, secchezza della mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e lievi Scarso assorbimento sistemico I farmaci per la rinite

42 CROMONI DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN) Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti. Efficaci su rinorrea e prurito. Non efficaci sullostruzione nasale. Non indicati nella rinite non allergica e infettiva. Il DSCG va somministrato 4 volte/die. Sono raccomandati in gravidanza per lottimo profilo di sicurezza. I farmaci per la rinite

43 DECONGESTIONANTI TOPICI Agiscono sui recettori alfa-adrenergici. Molto efficaci sullostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica. Scarso effetto sul prurito e rinorrea. Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora. Possono essere impiegati solo per 10 giorni. Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale. Luso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di rimbalzo, e rinite medicamentosa. I farmaci per la rinite

44 DECONGESTIONANTI ORALI I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo Non agiscono sugli altri sintomi della rinite Inizio dazione in 30 min, durata dazione:6 ore Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva. I farmaci per la rinite

45 DECONGESTIONANTI ORALI Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie e lipertensione,il glaucoma. Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo. La pseudoefedrina e in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e sostenuta da numerosi studi clinici I farmaci per la rinite

46 CORTISONICI TOPICI 1973: fu commercializzato il beclometasone dipropionato (bdp), che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio epatico. Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu), fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta). 1.Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite. 2.Effetto strettamente locale. 3.Agiscono su molti stadi e componenti cellulari dellinfiammazione. 4.Più efficaci degli antistaminici topici e orali. 5.Agiscono soprattutto sullostruzione nasale. 6.Maggiore rapidità dazione I farmaci per la rinite

47 ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della rinorrea. 3-6 somministrazioni/die. Agiscono in min e durano 3 ore. Non cè tachifilassi. Effetti collaterali: Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle mucose, bruciore e irritazione. I farmaci per la rinite

48 Montelukast has been approved by FDA for Allergic Rhinitis on the 4th of January 2003 ANTILEUCOTRIENI

49 Le linee guida ARIA Impatto della rinite sullasma - Il trattamento della sindrome rinite/asma Gli antistaminici orali rappresentano il trattamento di prima linea della rinite allergica e si sono dimostrati effiaci in associazione alla pseudoefedrina nel trattamento della rinite allergica stagionale con associata asma lieve. Gli antistaminici orali in associazione con gli antileucotrieni si sono dimostrati efficaci nellinibire lostruzione bronchiale immediata e ritardata indotta dallallergene suggerendo un maggior effetto degli antileucotrieni nel trattamento dellasma quando associati agli antistaminici

50 ANTILEUCOTRIENI – Comparison of the combinations of fexofenadine- pseudoephedrine and loratadine-montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Lassociazione fexofenadina-pseudoefedrina e lassociazione loratadina-montelukast hanno uguale efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e lostruzione nasale nella rinite stagionale. Ann Allergy Asthma Immunol Jan;92(1):73-9. I farmaci per la rinite

51 Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: A randomized, placebo-controlled clinical trial Eli O. Meltzer et al. May 2000 Volume 105 Number 5

52 Montelukast, a leukotriene Receptor antagonist in combination with Loratadine, a Histamine Receptor Antagonist, in the treatment of chronic asthma A. Reicin, R. White for the Montelukast/Loratadine Study Group Montelukast/Loratadine significantly improved end points of asthma control during 2-week treatment period Arch Intern Med 2000; 160:2481

53 Montelukast has been approved by FDA for Allergic Rhinitis on the 4th of January 2003

54 Nose Bronchi ICSsNCSs - H1s - H1s L.A. 2s allergen avoidance-education specific immunotherapy Anti-LTs

55 J Allergy Clin Immunol Apr;109(4):636-42

56

57 Conclusions: Treatment of nasal conditions, particularly with intranasal steroids, confers significant protection against exac-erbations of asthma leading to ED visits for asthma. These results support the use of intranasal steroids by individuals with asthma and upper airways conditions. J Allergy Clin Immunol Apr;109(4):636-42

58 Assessment of chronic sinusitis

59 Definition of severe asthma Failure to achieve asthma control when maximally recommended doses of inhaled therapy are prescribed for at least months Eur Respir J. 1999;13:1198-6

60

61 Analysis of a cohort of patients with severe asthma 135 patients with difficult asthma (pulmonologist) recruited from outpatient clinics of 10 hospitals age yr high dose ICS and long-acting bronchodilators 1 yr uncontrolled disease: –chronic oral corticosteroids 5 mg/day –symptomatic, 1 exacerbation during past yr non-smoking (smoking history 10 packyrs.)

62 Coexistence of chronic sinusitis and severe asthma 84% of patients had abnormal sinus CT-scan 60 % had limited sinus disease (CT-scan scores 1- 11) 24 % had severe sinus disease (CT-scan scores ) 35% had a history of nasal polyposis and 17% had current polyposis 37% had indication for acute sinus surgery as assessed by ENT specialist

63 Risk factors of frequent ( 3) exacerbations in severe asthma Adjusted OR 95% CI Psychopathology 10.8 (11.7) Rec. respiratory infections Gastro-esophageal reflux Severe sinus disease 3.7 (5.5) Sleep-apnea ten Brinke, 2002, J Allergy Clin Immunol Apr;109(4):621-6.

64 Effect of local treatment of chronic rhinosinusitis on asthma severity 1.Topical corticosteroid treatment is associated with less asthma exacerbations (adjusted OR ) (Adams et al, JACI 2002; 109: ) 2.Surgery in steroid-unresponsive rhinosinusitis reduces asthma exacerbations and hospitalizations (Nakamura, Acta Otolaryngol 1999; uncontrolled study)

65 Promising new therapies for chronic sinusitis and severe asthma 1.long-term anti-leukotriene therapy (Borish, AAACI 2002) 2.long-term macrolide treatment (Cervin, Acta Otolaryngol 2001) 3.topical aspirin desensitization (Sousa, NEJM 2002)

66 Clinical implications 1.Patients with severe asthma should be screened for sinus disease with CT-sinus and nasendoscopy 2.Patients with combined sinus-disease and severe asthma may benefit from systemic anti-inflammatory therapy on top of topical treatment 3.Opening up of the sinus cavities with surgery together with polyp removal might be necessary for better access of topical steroids 4.Studies investigating effect of (novel) therapies for chronic sinusitis on severe asthma are urgently needed

67 Nose Bronchi ICSsNCSs - H1s - H1s L.A. 2s allergen avoidance-education specific immunotherapy Anti-LTs

68 Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-Study) MOLLER C. et al - J.A.C.I. 2002

69 "2° Corso ECM per Farmacisti G IN A lobal itiative for Sthma – 2002 lobal itiative for Sthma – 2002 Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

70 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO FARMACI PER IL CONTROLLO DELLASMA: GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI ß-AGONISTI A LUNGA DURATA DAZIONE ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI GLUCOCORTICOSTEROIDI ORALI METILXANTINE A LENTO RILASCIO CROMONI

71 TERAPIA FARMACOLOGICA FARMACI PER IL SOLLIEVO DEI SINTOMI: ß2-AGONISTI INALATORI A RAPIDA AZIONE GLUCOCORTICOSTEROIDI SISTEMICI ANTICOLINERGICI METILXANTINE AD AZIONE RAPIDA

72 Al bisogno:: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. Farmaci di controllo: Corticosteroidi Inalatori giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori giornalieri ß 2 -agonisti a lunga durata dazione giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari ß 2 -agonisti a lunga durata dazione regolari più (se occorre) Quando lasma è controllata, redurre la terapia Monitoraggio STEP 1: Intermittente STEP 2: Lieve Persistente STEP 3: Moderato Persistente STEP 3: Moderato Persistente STEP 4: Grave Persistente Riduzione Obiettivo: controllo dellasma Obiettivo: il miglior risultato possibile Farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi possono essere considerati (vedi testo). Farmaci di controllo: Nessuno -Teofillina-LR -Antileucotrieni -ß 2 - agonisti orali a lunga durata dazione -Corticosteroidi orali APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO

73 Dalla Rinite allAsma Il trattamento combinato per Rinite ed Asma Dr. Lorenzo Corbetta Modena, 07/05/2004


Scaricare ppt "Il trattamento combinato per Rinite ed Asma Dr. Lorenzo Corbetta www.pneumologia.unimo.it Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Modena 07/05/2004."

Presentazioni simili


Annunci Google