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YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 1 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto.

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1 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 1 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto Familiarità Modificazioni infiammatorie della cute ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto Familiarità Modificazioni infiammatorie della cute LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica

2 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 2 La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata. LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica

3 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 3 STADIAZIONE

4 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 4 STADIAZIONE In accordo con il sistema di stadiazione dellAmerican Joint Committee of Cancer, i tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio. N1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale.

5 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 5 STADIAZIONE II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) IV (ogni T, ogni N, M 1 ) IV (ogni T, ogni N, M 1 )

6 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 6 II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) IV (ogni T, ogni N, M) IV (ogni T, ogni N, M) BIOPSIA RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI NEGATIVI RECETTORI ORMONALI NEGATIVI

7 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA IV (ogni T, ogni N, M) IV (ogni T, ogni N, M) Lalgoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato 7

8 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA BIOPSIA Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dellindice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo luso dellagobiopsia. Lagoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dellagoaspirato con ago sottile. 8

9 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 9 II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

10 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 10 II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA L infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è lintervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di unadeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale.

11 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 11 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA La chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sulluso delladriamicina prima della mastectomia

12 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 12 II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Responsivo o non responsivo Responsivo RadioterapiaOsservazione

13 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 13 II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA RadioterapiaOsservazione La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare lintervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici.

14 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 14 II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Responsivo o non responsivo Responsivo MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA RadioterapiaOsservazione Chemioterapia Adiuvante Sistemica Radioterapia QUADRANTECTOMIA

15 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 15 II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Radioterapia Osservazione La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi.

16 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 16 II B (T 3, N 0, M 0 ) - II A (T 3, N 1, M 0 ) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Responsivo Chemioterapia Adiuvante Sistemica Radioterapia QUADRANTECTOMIA La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia. Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto. La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia. Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto.

17 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 17 BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) ResecabileNon resecabile

18 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 16 BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) ResecabileNon resecabile Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E consigliabile un programma chemioterapico basato sulladriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide). 18

19 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 19 BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE III A (T 0-3, N 2, M 0 ) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) Resecabile Non resecabile MASTECTOMIA Radioterapia Chemioterapia Adiuvante Sistemica

20 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 20 BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE III A (T 0-3, N 2, M 0 ) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) Resecabile MASTECTOMIA Chemioterapia Adiuvante Sistemica Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare lordine di somministrazione.

21 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 21 BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE III A (T 0-3, N 2, M 0 ) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) III A (T 0-3, N 2, M 0 ) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0 ) (Tecnicamente non resecabili) Non resecabile Radioterapia Non resecabileResecabile Ulteriore terapia sistemica MASTECTOMIA

22 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 22 IV (ogni T, ogni N, M 1 ) RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI NEGATIVI PremenopausaPostmenopausa Chemioterapia Ablazione ovaricaTamoxifene ± chemioterapia ResponsivoNon responsivo Ripetere il trattamento ormonale Chemioterapia Insuccesso terapeutico

23 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 23 IV (ogni T, ogni N, M) RECETTORI ORMONALI POSITIVI PremenopausaPostmenopausa Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia ResponsivoNon responsivo Ripetere il trattamento ormonale Chemioterapia Lablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dellormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. lassociazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione.

24 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 24 IV (ogni T, ogni N, M) RECETTORI ORMONALI POSITIVI PremenopausaPostmenopausa Ablazione ovaricaTamoxifene ± chemioterapia ResponsivoNon responsivo Ripetere il trattamento ormonale Chemioterapia In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia

25 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 25 Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario

26 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 26 Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleuricoDolore osseo refrattario La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati

27 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 27 Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleuricoDolore osseo refrattario In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica

28 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 28 Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e luso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale

29 YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA 29 Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti


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