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Le linee guida per la terapia dellHAE e degli attacchi acuti Alessandra Vultaggio.

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Presentazione sul tema: "Le linee guida per la terapia dellHAE e degli attacchi acuti Alessandra Vultaggio."— Transcript della presentazione:

1 Le linee guida per la terapia dellHAE e degli attacchi acuti Alessandra Vultaggio

2 STRATEGIE TERAPEUTICHE PER LHAE E PROBLEMI SPECIFICI Prevenire gli attacchi Prevenire gli attacchi Trattare i pazienti quando stanno bene Trattare i pazienti per tutta la vita Ridurre la durata degli attacchi Ridurre la durata degli attacchi Non aspettare a trattare unattacco di HAE Variabilità nella risposta Eliminare la mortalità Eliminare la mortalità

3 3 Trattamento dellattacco acuto nellHAE

4 FORME DI ANGIOEDEMA

5 FARMACI DISPONIBILI PER ATTACCO ACUTO C1 INIBITORE (PLASMA-DERIVATO O RICOMBINANTE) ANTAGONISTA RECETTORIALE (B2 RECETTORE) DELLA BRADICHININA (ICATIBANT) INIBITORE DELLA KALLICREINA (ECALLANTIDE) MANCANO STUDI COMPARATIVI

6 TRATTAMENTO DEGLI ATTACCHI ACUTI: STUDI MULTICENTRICI, RANDOMIZATI, IN DOPPIO CIECO Study name * First author YearJournalDrug classDrugControls n included patients § stat sign CINRYZEZuraw2010NEJMC1-inhibitorCynrizeplacebo68yes IMPACT1Craig2009 J Allergy Clin Immunol C1-inhibitorBerinert #placebo85yes RHUCIN100Zuraw2010 J Allergy Clin Immunol C1-inhibitorRhucin #placebo58yes FAST-1Cicardi2010NEJM Bradykinin B2 receptor antagonist Icatibantplacebo56no FAST-2Cicardi2010NEJM Bradykinin B2 receptor antagonist Icatibant Tranexamic acid 74yes EDEMA3Cicardi2010NEJMKallikrein inhibitorEcallantideplacebo72yes EDEMA4Levy2010 Ann Allergy Asthma Immunol Kallikrein inhibitorEcallantideplacebo96yes * name used in this systematic review § patients included in this systematic review # only most effective dosage considered

7 Studio IMPACT 1 Una somministrazione di Berinert (vs Placebo) alla dose di 20 UI/Kg determina un inizio del miglioramento dei sintomi in 30 minuti. Si conferma che la dose raccomandata è di 20 UI/Kg placebo C1INH 20U/Kg C1INH 10U/Kg

8 Studio FAST 1 e 2 STUDI FAST FAST-1: 26 centri in Canada, USA, Argentina E Australia FAST-2: 31 centri in Europa e Israele Icatibant 30 mg s.c. vs. Placebo Icatibant 30 mg s.c. vs. Tranexamic acid Superiorità non statisticamente significativa Superiorità statisticamente significativa

9 Studio FAST-3 Icatibant 30 mg s.c. (n=43) vs. Placebo (n=45) ATTACCHI CUTANEI / ADDOMINALI Icatibant vs placebo ATTACCHI LARINGEALI Lievi-moderati Icatibant vs placebo Severi Icatibant Superiorità statisticamente significativa

10 INIZIO DEL MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI Pooled - C1-inhibitor Pooled - Bradykinin receptor antagonist Kallikrein inhibitor FAST-2 FAST-1 RHUCIN100 IMPACT1 The lower the ratio, the better the treatment GRAFICO RIASSUNTIVO DELLE EVIDENZE CLINICHE Confronto indiretto: non ci sono differenze tra i diversi trattamenti

11 RISOLUZIONE COMPLETA DEI SINTOMI CINRYZE IMPACT1 RHUCIN100 FAST-1 FAST-2 Pooled - C1-inhibitor Pooled - Bradykinin receptor antagonist The lower the ratio, the better the treatment FIGURA RIASSUNTIVA DELLE EVIDENZE Confronto indiretto: non ci sono differenze tra i diversi trattamenti

12 IcatibantpdC1INH ConservazioneT ambientefrigo PreparazioneNoSi Via somm.s.c.e.v. Emivita1-2 ore36 ore Meccanismo di azione Antagonista recettoriale Terapia sostitutiva Solo confronto indiretto! Non ci sono differenze tra i diversi trattamenti, in termini di efficacia CONFRONTO TRA I DUE PRODOTTI

13 Terapia se Angioedema noto da deficit di C1 inibitore C1 INIBITORE C1 INIBITORE (Berinert - P, CSL Behirng) Inattivatore umano di derivazione plasmatica 20 UI/KG (4 ml/min) OPPURE: ICATIBANT ICATIBANT (Firazyr 30mg/3ml, SHIRE ) Antagonista del recettore della bradichinina B2 Peptide sintetico, resistente agli enzimi che degradano la bradichinina 1 fl ( ripetibile, ogni 6h) In assenza di C1 inibitore derivato plasmatico o di Icatibant infondere 2 U di plasma fresco congelato Sempre?

14 PERCHÈ TRATTARE LHAE? Malattia potenzialmente letale Inabilità durante gli attacchi Bassa qualità di vita Tutti gli attacchi, indipendentemente dalla loro localizzazione sono elegibili al trattamento, non appena siano riconosciuti dal paziente Tutti i farmaci testati negli studi, diminuiscono la durata degli attacchi e della relativa inabilità del soggetto

15 Langioedema risponde più velocemente quanto più precocemente trattato Early-treated attacks<2h Late-treated attacks>2h Durata, pain score, vomito/diarrea Dose necessaria di trattamento

16 LAngioedema da carenza di C1 Inibitore è potenzialmente letale se non adeguatamente trattato. TUTTI i pazienti, compresi i portatori asintomatici, devono avere accesso immediato alle terapie che si sono dimostrate efficaci in situazioni demergenza

17 All patients diagnosed with HAE due to C1-INH deficiency should have available at home: C1-INH (pd 3000 units, rh 4200 units) or Ecallantide (60 mg) or Icatibant (60 mg) Patients should be trained for self administration All attacks are eligible for treatment as soon as they are recognized Any of the above drug can be used for any location Any location can be treated at home Hospital recommended upon risk of laryngeal involvement TRATTAMENTO IN ACUTO GARGNANO 2010 Ricorrenza dei sintomi entro 10h nel 10% dei pazienti

18 Sicurezza di impiego di pdC1INH REAZIONI AVVERSE IN 1108 INFUSIONI DI C1-INH: 2 reazioni anafilattiche sistemiche 2 rush orticariodi 1 parestesia fugace della lingua Cicardi et al. Exp Opin Pharmacoter 2007

19 Injection site reactions after s.c. injection of icatibant 30mg (Photos courtesy of Dr. M. Bas, Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München, Munich, Germany) No drop-outs during clinical trials due to injection site reactions t=0 mint=30 mint=120 min Almost all patients treated with s.c. icatibant developed symptoms at the site of injection Symptoms consisted or erythema, swelling, burning, itching, warm sensation and pain Symptoms resolved spontaneously within a few hours

20 20 Profilassi degli attacchi acuti di HAE

21 PROFILASSI A LUNGO TERMINE PROFILASSI A BREVE TERMINE Androgeno attenuati Antifibrinoltici Androgeno attenuati C1Inibitore TRATTAMENTO PROFILATTICO DELLANGIOEDEMA EREDITARIO

22 La profilassi a breve termine è raccomandata in condizioni che possono determinare lo scatenamento di un edema laringeo quali traumatismi sul cavo oro-faringeo (interventi odontoiatrici, endoscopie, interventi chirurgici in anestesia con o senza intubazione) o anche per non incorrere in attacchi in situazioni particolari (viaggi, eventi importanti ecc.) DANATROL Adulti: 600 mg/die 5 giorni prima e 3 giorni dopo. Bambini: 10 mg/kg (senza superare i 600 mg/die) C1 INIBITORE 1000 U e.v. 1-2 ore prima di intervento In emergenza, se non disponibile il C1 inibitore, somministrare 2 unità di plasma fresco congelato PROFILASSI A BREVE TERMINE

23 PROFILASSI A LUNGO TERMINE Long term prophylaxis Should be considered when optimized on demand therapy fails for a documented reason as for example: > 24 days with angioedema per year or >12 severe attacks per year Drugs androgens >16 year no pregnancy C1-INH when androgens contraindicated/not accepted/>200 mg danazol daily. Doses should be titrated individually (usually two infusions of 1000 U. per week)

24 Fattori che possono precipitare gli attacchi: i microtraumi, interventi chirurgici (soprattutto sul cavo orale) lo stress le infezioni farmaci (ACE-inibitori; estrogeni) nelle donne, i cambiamenti ormonali (ciclo mestruale, gravidanza, parto) NOTA: Molto spesso però gli attacchi si presentano in assenza di fattori scatenanti apparenti. INTERVENTI SULLE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO GLI ATTACCHI DI ANGIOEDEMA

25 ACE inibitori

26 30% 38% 68% ACE-i may unmask C1INH deficiency C1INH dosage in ACE-i-AE ACE inibitori come causa di accesso al PS per angioedema

27 Bradykinin (pM) C1-inhibitor deficiency angioedema ACE-inhibitor treatment angioedema Histaminergic angioedema LIVELLI PLASMATICI DI BRADICHININA IN DIVERSE FORME DI ANGIOEDEMA Normal range N Engl J Med 2002; 347:

28 riserve


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