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EPIDEMIOLOGIA DELLE TIREOPATIE IN IRPINIA Saverio Genua Medico di Medicina Generale Responsabile Formazione COOP.I.MED. Saverio Genua Medico di Medicina.

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1 EPIDEMIOLOGIA DELLE TIREOPATIE IN IRPINIA Saverio Genua Medico di Medicina Generale Responsabile Formazione COOP.I.MED. Saverio Genua Medico di Medicina Generale Responsabile Formazione COOP.I.MED.

2 L'analisi dei dati di prescrizione in diverse realtà territoriali ed ospedaliere, pone le richieste di esami tiroidei ai primi posti tra le indagini diagnostiche e mostra un frequente ricorso a metodiche inappropriate. L'analisi dei dati di prescrizione in diverse realtà territoriali ed ospedaliere, pone le richieste di esami tiroidei ai primi posti tra le indagini diagnostiche e mostra un frequente ricorso a metodiche inappropriate. L'elevata frequenza delle tireopatie fa sì che anche il Medico di medicina generale affronta direttamente problemi diagnostici tiroidei ex-novo oppure ad interviene su pazienti affetti da patologie tiroidee già accertate. La consultazione dell' endocrinologo avviene solitamente dopo un primo approccio diagnostico, eseguito in ambito non specialistico. L'elevata frequenza delle tireopatie fa sì che anche il Medico di medicina generale affronta direttamente problemi diagnostici tiroidei ex-novo oppure ad interviene su pazienti affetti da patologie tiroidee già accertate. La consultazione dell' endocrinologo avviene solitamente dopo un primo approccio diagnostico, eseguito in ambito non specialistico. La l-tiroxina nel 2001 risultava all'11° posto nell'elenco dei principi attivi maggiormente prescritti in Italia, dimostra che la gestione dei pazienti tireopatici non è di esclusiva pertinenza specialistica. La l-tiroxina nel 2001 risultava all'11° posto nell'elenco dei principi attivi maggiormente prescritti in Italia, dimostra che la gestione dei pazienti tireopatici non è di esclusiva pertinenza specialistica. La scarsa sensibilità dell'esame clinico nella maggior parte delle disfunzioni tiroidee di gravità lieve-moderata e l'efficacia delle misure terapeutiche nell'impedirne sequele cliniche rilevanti, ha condotto alla formulazione di proposte di screening per le tireopatie, da applicare a sottogruppi selezionati di individui o alla popolazione generale. La scarsa sensibilità dell'esame clinico nella maggior parte delle disfunzioni tiroidee di gravità lieve-moderata e l'efficacia delle misure terapeutiche nell'impedirne sequele cliniche rilevanti, ha condotto alla formulazione di proposte di screening per le tireopatie, da applicare a sottogruppi selezionati di individui o alla popolazione generale. PREMESSA

3 Il gozzo era noto in Italia fin dallantichità e già lo storico Plinio il Vecchio aveva messo in relazione il gozzo con alcune caratteristiche dellacqua potabile. Sono del 1848, in Italia, le prime comunicazioni ufficiali sul gozzo, ma è negli anni cinquanta che si fa strada lidea che la carenza di iodio ed il gozzo non erano fenomeni circoscritti a località di montagna ma esteso in molte aree dellintero territorio nazionale, sia pur con ampia variabilità da zona a zona; La principale evoluzione del gozzo semplice, che può essere endemico, sporadico o familiare, è il gozzo nodulare. Il gozzo è endemico se occorre in oltre il 10% della popolazione generale o in oltre il 20 % della popolazione scolastica; si parla di endemia gozzigena lieve quando si ha una ioduria media giornaliera tra 50 e 100 microg/ g di creatinina, endemia media tra 25 e 50 microg / g di creatinina, grave se inferiore a 25 microg. / g di creatinina. Levoluzione del gozzo nodulare è verso lautonomia funzionale dei noduli che si manifesta con la tireotossicosi, lipotiroidismo è raro ed in genere è il risultato di autoimmunità tiroidea. La funzione tiroidea è normale nel gozzo non tossico non complicato La carenza di iodio è la causa del gozzo endemico, mentre i difetti genetici sono per lo più responsabili del gozzo sporadico e familiare.La prevalenza del gozzo nodulare è strettamente legata al grado di carenza iodica; in alcune regioni italiane il gozzo nodulare è presente in % della popolazione, aumentando di frequenza con letà. Nelle zone non iodocarenti la prevalenza del gozzo nodulare è compreso tra 0,4 e 7,2 %. La carenza di iodio,secondo alcuni autori, ha poco effetto sulla frequenza del carcinoma tiroideo, mentre da altri è stata osservata una maggiore incidenza con la predominanza delle forme più aggressive.Lassociazione del carcinoma tiroideo con lipertiroidismo ha una frequenza che secondo i vari autori va dallo 0,5 % all8,7 %. Nel gozzo multinodulare tossico il diametro tumorale riscontrato va da 1.0 +/- 0,7 cm, nel M. di Basedow è di 3.0 +/-1.7 mentre nelleutiroidismo è di 3.5 +/ I carcinomi differenziati della tiroide associati al M. di Basedow hanno unaggressività elevata, mentre quelli associati a noduli caldi autonomi raramente danno problemi clinici; in associazione con leutiroidismo hanno unaggressività intermedia.

4 Quanto alla diffusione del gozzo in Italia la leva del 1863 ne disegna le proporzioni nel modo che ben nettamente dimostra la seguente: Tabella dei riformati per gozzi per ogni 10 mila coscritti. Torino113,60Calabria citra2,75 Sondrio95.00Napoli2,25 Brescia6l,33Reggio2,00 Bergamo59,33Bologna2,00 Cuneo49,00Principato ultra1,66 Como42,66 Pavia27,75Modena1,66 Milano26,00Calabria ultra I. a 1,33 Cremona21,00Pesaro1,00 Novara17,33 Abruzzo ultra II.° 1,00 Alessandria16,60Ascoli1,00 Porto Maurizio14,50Terra di lavoro1,00 Massa e Carrara11,66Basilicata1,00 Genova10,60Palermo1,00 Parma9,03Girgenti1,00 Benevento6,33Cagliari0,75 Umbria3,00Capitanata0,66 Piacenza0,50 Abruzzo ultra I.° 0,50 Principato citeriore 0,50 Ravenna0,33 Molise0,33 Terra di Bari0,33 Messina0,33 Catania0,33 Noto0,33 Caltanissetta0,33 LEVA DEL 1863 Tabella dei riformati per gozzo per ogni 10 mila coscritti Cesare Lombroso Studi per una geografia medica d'ItaliaStudi per una geografia medica d'Italia, Milano, Tipografia e Libreria di Giuseppe Chiusi, 1865 Cesare Lombroso Studi per una geografia medica d'ItaliaStudi per una geografia medica d'Italia, Milano, Tipografia e Libreria di Giuseppe Chiusi, 1865

5 Se noi vogliamo confrontare queste cifre con quelle già sopra notate per i cretini, vediamo quanto singolare parallelismo corra fra queste due infermità. Così Torino (nel quale s'include Aosta), Sondrio, Brescia, Bergamo, Como, Pavia, Milano, Cremona, Novara, Alessandria, Genova, avrebbero offerto un numero progressivamente maggiore di cretini come di gozzuti, mentre Messina, Catania, Noto, Caltanissetta e più ancora Sassari, Firenze, avrebbero mostrato assenza completa o quasi completa degli uni e degli altri. Un fatto saliente spicca ancora appunto da queste cifre; è la quasi completa immunità delle isole, meno qualche punto situato nell'interno ed entro le gole dei monti; invece i punti più colpiti sono i paesi alpini. Tutta la zona delle Alpi e degli Apennini è segnata nettamente dall'abbondanza del gozzo. In complesso adunque si può con sicurezza concludere: 1.° Le Isole, anche considerandole per circondario offersero cifre di gozzuti al di sotto della minima, pochissimi in Sicilia, più pochi in Sardegna, nessuno all'Elba. 2.° Il massimo dei gozzuti si riscontra sempre nei circondari più montuosi dell'Italia, più di tutto in Aosta in confronto di Torino, di Ossola e Biella, in confronto di Novara, di Breno in confronto di Brescia, ecc. 3.° Spesso si osserva predominare il gozzo lungo le sponde o la linea percorsa da un dato fiume - come lungo l'Adda a Sondrio, Treviglio, Crema, ecc., o lungo il Ticino in Pavia, Lomellina. 4.° Il gozzo e il cretinesimo predomina più nei paesi nordici che nei meridionali - anche a condizioni geologiche pari. -- Nell'Italia del Sud appena S. Barlolomeo in Galdo diede una cifra forte di gozzuti e cretini 129 ogni 10,000 coscritti.

6 Distribuzione della della nutrizione e carenza di iodio nel mondo. (Fonte: ICCIDD International Council for the Control of Iodine Deficency Disorder) Distribuzione della della nutrizione e carenza di iodio nel mondo. (Fonte: ICCIDD International Council for the Control of Iodine Deficency Disorder) La carenza nutrizionale di iodio rappresenta uno dei più gravi problemi di salute pubblica in tutto il mondo

7 MALATTIE DA CARENZA DI IODIO NEL MONDO (dati in milioni)

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9 In Italia, seppure con un ampia variabilità da zona a zona, tutta la popolazione è esposta agli effetti della carenza di iodio. Si parla di endemia gozzigena quando più del 5% della popolazione scolare dellobbligo e/o più del 10% della popolazione adulta presenta un aumento volumetrico della tiroide

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11 endemia gozzigena: più del 5% della popolazione scolare dellobbligo e più del 10% della popolazione adulta presenta un aumento volumetrico della tiroide MALATTIE DA CARENZA DI IODIO IN ITALIA (dati in milioni)

12 Si parla di endemia gozzigena quando più del 5% della popolazione scolare dellobbligo e/o più del 10% della popolazione adulta presenta un aumento volumetrico della tiroide Il gozzo colpisce oggi in Italia circa sei milioni di persone, corrispondenti a più del dieci per cento della popolazione: il doppio rispetto a quel 5% sufficiente a definire la condizione endemica ENDEMIA GOZZIGENA

13 Mappa della carenza iodica e dellepidemia gozzigena in Italia ( ) Caratteristiche dello studio: bambini tra 6 e 14 anni residenti prevalentemente in zone extraurbane collinari e montane residenti in centri urbani di controllo Parametri considerati: palpazione del collo ioduria verifica ecografica RAPPORTO DEL COMITATO NAZIONALE PER LA PREVENZIONE DEL GOZZO (1994)

14 Prevalenza di gozzo nella popolazione giovanile nelle regioni italiane. (da "Carenza iodica e gozzo endemico in Italia", A. Pinchera et al., Ed. Mediserve). Prevalenza di gozzo nella popolazione giovanile nelle regioni italiane. (da "Carenza iodica e gozzo endemico in Italia", A. Pinchera et al., Ed. Mediserve).

15 Popola zione Super ficie 1.359,34 kmq Densità406 ab/kmq Montagna34.6% Collina50.8% Pianura14.6% Ipotiroidismo congenito 1/2564 nuovi nati Nuovi casi di cretinismo endemico: nessuno Prevalenza di gozzo: 14.7 – 81% Ioduria: 36,5 – 110 mcg/l Prevalenza di gozzo ioduria IODURIA MEDIA GIORNALIERA tra 50 e 100 microg/ g di creatinina: endemia gozzigena lieve tra 25 e 50 microg / g di creatinina: endemia media inferiore a 25 microg. / g di creatinina: endemia grave

16 In uno studio svolto nel è stata misurata lescrezione urinaria di iodio (EUI) su campioni raccolti da soggetti (sia adulti che bambini) di un vasto territorio della regione Campania che comprendeva aree urbane ed extraurbane. La media dellEUI è risultata significativamente più bassa nei soggetti residenti in paesi della provincia di Benevento, Avellino e Caserta rispetto a Napoli. Gli autori concludevano che in molte aree della regione è presente una deficienza di iodio lieve-moderata e che quindi un programma di iodoprofilassi non fosse più rinviabile. Nasti A, Pisano G, Mariano A, et al. Escrezione urinaria di iodio nella regione Campania. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3): Nasti A, Pisano G, Mariano A, et al. Escrezione urinaria di iodio nella regione Campania. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3):

17 Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) 2000 (circa in Campania e in altre regioni) diagnosi principale i codici della ICD9 CM relativi al Gozzo semplice o non specificato (compresi tra e 241.9). Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) 2000 (circa in Campania e in altre regioni) diagnosi principale i codici della ICD9 CM relativi al Gozzo semplice o non specificato (compresi tra e 241.9). Enrico de Campora 1, Sergio Lodato 1 e Renato Pizzuti Agenzia Regionale Sanitaria della Campania, Napoli 2 Osservatorio Epidemiologico Regionale della Campania, Napoli Enrico de Campora 1, Sergio Lodato 1 e Renato Pizzuti Agenzia Regionale Sanitaria della Campania, Napoli 2 Osservatorio Epidemiologico Regionale della Campania, Napoli

18 incidenza media nazionale di ipotiroidismo congenito negli anni =1/3.047 incidenza di ipotiroidismo congenito inferiore del 15-30% rispetto alla media nazionale (1/ /3.961) incidenza di ipotiroidismo congenito inferiore di oltre il 30% rispetto alla media nazionale(1/>3.961) incidenza di ipotiroidismo congenito superiore del 15-30% rispetto alla media nazionale (1/ /2.133)

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20 Prevalenza dei noduli tiroidei clinicamente palpabili Popolazioni in aree iodio-sufficienti: ~ 5% Popolazioni in aree iodio-sufficienti: ~ 5% Popolazioni in aree iodio-carenti: 10-15% Popolazioni in aree iodio-carenti: 10-15% Prevalenza ecografica dei noduli tiroidei non-palpabili Popolazioni in aree iodio-sufficienti: 25-40% In soggetti con nodulo palpabile si dimostrano altri noduli nel % dei casi

21 CAUSE DI PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA Gozzo semplice (deficit alimentare di iodio, ecc.) Gozzo uni- e multi-nodulare tossico M. di Basedow e tiroiditi (anche con carattere focale) Cisti tiroidee, paratiroidee e del dotto tireoglosso Neoplasie tiroidee benigne (adenomi) Neoplasie tiroidee maligne (carcinomi)

22 FATTORI DI RISCHIO La familiarità per patologia tiroidea, il sesso femminile e le gravidanze, la carenza di iodio e le radiazioni assorbite nella regione del collo possono essere considerati i principali fattori di rischio per le patologie tiroidee. La familiarità per patologia tiroidea, il sesso femminile e le gravidanze, la carenza di iodio e le radiazioni assorbite nella regione del collo possono essere considerati i principali fattori di rischio per le patologie tiroidee. La predisposizione del sesso femminile per le patologie tiroidee è talmente importante che lautorevole rivista americana JAMA consiglia che gli esami tiroidei rientrino come test periodico in alcune tipologie di pazienti, quali gli ipertesi, gli ipercolesterolemici, e le donne con età >35 anni. La predisposizione del sesso femminile per le patologie tiroidee è talmente importante che lautorevole rivista americana JAMA consiglia che gli esami tiroidei rientrino come test periodico in alcune tipologie di pazienti, quali gli ipertesi, gli ipercolesterolemici, e le donne con età >35 anni.

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24 ESPOSIZIONE A RADIAZIONI FAMILIARITAGRAVIDANZE SESSOFEMMINILE CARENZA IODICA FATTORI DI RISCHIO

25 Lo iodio assunto con gli alimenti viene assorbito nell intestino tenue, passa nel circolo sanguigno e viene captato dalle tiroide, dove la sua concentrazione risulta volte superiore a quella nel plasma. Lo iodio non utilizzato dalla tiroide viene quasi completamente eliminato dal rene. All interno della tiroide lo iodio si lega ad una proteina, detta tireoglobulina, a formare monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT). La condensazione di due molecole di DIT porterà alla formazione di tiroxina (T4), mentre l unione di una molecola di DIT e di una di MIT darà luogo alla triiodotirosina (T3). T3 e T4, i due ormoni tiroidei, vengono in seguito immessi nel sangue.

26 Contenuto di iodio negli alimenti espresso in microgrammi per 100 grammi di alimento. Fonte: FAO/WHO (2002)

27 Fabbisogno giornaliero di Iodio.

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29 In tutti i punti vendita deve essere disponibile sale iodato Il sale comune potrà essere dispensato solo su richiesta dellacquirente Nella preparazione e nella conservazione industriale nonché nella grande ristorazione si obbliga lutilizzo di sale iodato In tutti i punti vendita deve essere disponibile sale iodato Il sale comune potrà essere dispensato solo su richiesta dellacquirente Nella preparazione e nella conservazione industriale nonché nella grande ristorazione si obbliga lutilizzo di sale iodato

30 Attivazione di un programma di monitoraggio della iodoprofilassi (Camera dei Deputati, seduta n.599 del 9 marzo 2005) Attivazione di un programma di monitoraggio della iodoprofilassi (Camera dei Deputati, seduta n.599 del 9 marzo 2005) OSSERVATORIO NAZIONALE PER IL MONITORAGGIO DELLA IODOPROFILASSI IN ITALIA Istituto Superiore di Sanità OSSERVATORIO NAZIONALE PER IL MONITORAGGIO DELLA IODOPROFILASSI IN ITALIA Istituto Superiore di Sanità

31 Mimmo Paladino – La montagna di sale (Trapani, Gibellina, 1990)

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34 IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMOIPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO SESSO FEMMINILE FAMILIARITA GRAVIDANZA < 6 MESI PRECEDENTE PATOLOGIA TIROIDEA PRECEDENTE PATOLOGIA TIROIDEA ANNI > 40 ANNI

35 ESPOSIZIONE A RADIAZIONI FAMILIARITAGRAVIDANZE SESSOFEMMINILE CARENZA IODICA FATTORI DI RISCHIO

36 ASPETTI MEDICI DELLINCIDENTE DI CERNOBYL Dr. Massimo Tosti Balducci - U.O. Medicina Nucleare Az. USL 9 di Grosseto ASPETTI MEDICI DELLINCIDENTE DI CERNOBYL Dr. Massimo Tosti Balducci - U.O. Medicina Nucleare Az. USL 9 di Grosseto

37 ESPOSIZIONE A RADIAZIONI FAMILIARITAGRAVIDANZE SESSOFEMMINILE CARENZA IODICA FATTORI DI RISCHIO

38 Patologie tiroidee un problema femminile? Le donne soffrono di disturbi tiroidei da 5 a 8 volte più degli uomini. Una donna su otto sviluppa un disturbo tiroideo nel corso della vita. Dalletà di 60 anni il 17% delle donne soffre di ipotiroidismo. Dopo una gravidanza il 5 - 8% di donne sviluppa un disturbo tiroideo

39 Patologie tiroidee un problema al femminile? Le donne soffrono di disturbi tiroidei da 5 a 8 volte più degli uomini. Una donna su otto sviluppa un disturbo tiroideo nel corso della vita. Dalletà di 60 anni il 17% delle donne soffre di ipotiroidismo. Dopo una gravidanza il 5 - 8% di donne sviluppa un disturbo tiroideo I dati ISTAT 2000 sulla percezione dello stato di salute nella popolazione indicano che: gli uomini presentano disturbi della tiroide nell8,4 per mille e le donne nel 45,9 per mille; i disturbi tiroidei crescono progressivamente nelle varie fasce di età fino a raggiungere la massima diffusione nella fascia di età 55-64, specie per lipotiroidismo, per poi decrescere.

40 Bharath Srivatsa et al.: Microchimerism of presumed fetal origin in thyroid specimens from women: a case-control study", Lancet 2001; 358: più complesso equilibrio ormonale della donna rispetto all'uomo. le malattie tiroidee spesso compaiono in coincidenza con fasi ormonali particolarmente delicate, come la gravidanza o la menopausa. gli estrogeni aumentano la perdita di iodio attraverso le urine, asssociazione tra tiroidite di Hashimoto e il parto di un figlio maschio "l'autoimmunità tiroidea ha le caratteristiche simili a quelle osservate nelle reazioni di rigetto dopo i trapianti"

41 Bharath Srivatsa et al.: Microchimerism of presumed fetal origin in thyroid specimens from women: a case-control study", Lancet 2001; 358:

42 più complesso equilibrio ormonale della donna rispetto all'uomo. le malattie tiroidee spesso compaiono in coincidenza con fasi ormonali particolarmente delicate, come la gravidanza o la menopausa. gli estrogeni aumentano la perdita di iodio attraverso le urine, asssociazione tra tiroidite di Hashimoto e il parto di un figlio maschio "l'autoimmunità tiroidea ha le caratteristiche simili a quelle osservate nelle reazioni di rigetto dopo i trapianti" alcune cellule fetali possano essere sfuggite al sistema immunitario materno durante la gravidanza, si siano impiantate nella tiroide e abbiano concorso allo sviluppo di tiroiditi autoimmuni

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45 IPERTIROIDISMOIPOTIROIDISMO RECENTE PRECEDENTE PATOLOGIA TIROIDEA FAMILIARITA FATTORI DI RISCHIOfamiliarità gravidanze

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47 Analisi dati COOPIMED Campione analizzato 4140 pz Patologie tiroidee attive 481 Gozzo 174 maschi 30 femmine 144 Ipertiroidismo 161 maschi 25 femmine 136 Ipotiroidismo 36 maschi 8 femmine 28 TIROIDITE 27 maschi 0 femmine 27 Tiroidectomia 58 maschi 10 femmine 48

48 Dati su una popolazione di assistiti di MMG (2007) PZ – 49 MMG ANALISI DATI AL

49 Prevalenza problemi tiroidei attivi PZ – 49 MMG ANALISI DATI AL

50 Distribuzione patologie tiroidee per sesso Età media dei pazienti con pat. Tiroidee 57,7 anni PZ – 49 MMG ANALISI DATI AL

51 Attività diagnostica e costi Età media dei pazienti con pat. Tiroidee 57,7 anni PZ – 49 MMG 2° 5° 6° 20° ANALISI DATI AL

52 Prescrizione farmaci % su spesa totale= 18,7

53 Prescrizione esami * FT3 FT4 e TSH = 11% della spesa diagnostica totale

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55 Distribuzione patologie tiroidee per sesso

56 Tumori benigni della tiroide ADENOMI LESIONI BENIGNE CIRCOSCRITTE, SOLIDE, CAPSULATE FUNZIONALMENTE AUTONOMI ADENOMA NON FUNZIONANTE (SEMPLICE): Nodulo freddo ADENOMA FUNZIONANTE: produce Tireoglobulina ed ormoni tiroidei determina blocco del TSH depressione funzionale parenchima sano ( caldo, ipercaptante alla scintigrafia) - SINGOLO : ADENOMA DI PLUMMER - MULTINODULARE : STRUMA TOSSICO TUTTI GLI ADENOMI POSSONO CANCERIZZARE MA, + SPESSO, GLI ADENOMI PAPILLIFERI


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